关系学派-客体关系心理治疗
林玉华 2009-10-10
关系学派-客体关系心理治疗一个令人诟病的精神分析如何在中国人心中立足？如果你晚上忘了关门，分析师会诠释说你的潜意识中有了巴不得盗贼进来强暴你的渴望；但是如果你总不忘记锁门，分析师仍会将其诠释为你渴望被强暴的反向作用，无论怎么说，都注定要输。看精神分析的书需要很大的勇气、耐心、爱心与包容心。精神分析对于人的行为之解释有太多令人争议的地方，很难说服科学挂帅的读者与学者们，要读精神分析的书，真的需要拥有幻想的空间、具备容忍模糊及不确定感的定力、兼具被说服的意愿与执着，及享受幻灭的真实（林玉华,1997）。
一. 基本概念：
1. 客体（object）：
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弗罗伊德（Freud）：客体乃是欲望的对象，可以是物体、可以是人、也可以是人的一部份。
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菲尔本（Fairbairn）：客体是使一个人快乐或不快乐的主体，而不是享乐的发泄对象。
＊ 通常在客体关系中的客体（object），指的就是人际关系中的他人。
2. 客体关系：
以客体的定义观之，客体关系简单的说就是人际关系，但是客体关系讨论的主题比人际关系广泛许多，“客体关系是指存在于一个人内在精神中的人际关系型态之模式”，其主要的核心概念是相信人最初的动机在于寻求客体或与他人的关系，而非寻求满足，人最终的目的是为了和另一个人保持关系。
3.“冲突模式”与“缺陷模式”：
＊ 冲突模式：强调病态是由于内在的冲突所引起。
＊ 缺陷模式：强调病态是由于环境的缺陷所导致。
二. 源起与发展：
1. 1885--1897
精神分析前期：Freud三十岁，为著名的神经学家与神经解剖学家，时常接触歇斯底里病患，他在巴黎亲眼目睹Charcot示范催眠疗法，深受吸引，之后在Breuer的协助下，催生了精神分析理论。
2. 1897--1908
精神分析发展期（Freud最光辉的年代）：发展自由联想技巧，发表著名的“性学三论”，开始重视移情现象，梦的解析为主要的治疗法。在这个时期，Freud建立了精神分析理论与实务基础。
3. 1907--1920
分析式心理治疗的开始：此阶段吸引了荣格（Jung）、阿德勒（Adler）等著名的学者加入精神分析的行列，不过这些著名的学者也在几年后因理念不同而分别与Freud分道扬镳。在这个时期，Freud虽已经将近六十岁，但仍陆续有许多心理学方面的着作发表。而第一次世界大战则让Freud提出thanatos（撒那塔斯）的概念，也就是死之本能。
4. 1920--1939 Freud去世：
英国的精神分析：Klein（克莱恩）在这个时期的英国精神医学界发迹，她由梦的解析发展出一套游戏治疗法，他将重点放在母亲与婴儿的关系上，强调婴儿的攻击与妒羡，并进一步提出婴儿发展的两个心理状态：“妄想-分裂心理状态”、“忧郁心理状态”。Freud派的学者无法苟同Klein的想法，一直到1939年Freud去世，各派系间的争议愈演愈烈，后来Klein与AnnaFreud（安那.弗罗伊德）签署“绅士合约”，精神分析才免于走上分裂之途。此后，英国的精神分析形成三个学派：一为克莱因学派（Kleinian），一为安那.弗罗伊德学派（Anna Freudian），最后一个形成的是“独立学派”，或称为“中间学派”（以Winnicott为主）。
美国的精神分析：由于当时美国是一块欢迎新主张的肥沃土地，精神分析很快的成为精神医学界的主流，但由于精神分析团体不断增加，也出现许多不同的派系，如Erickson的八阶段发展论；Mahler以直接观察婴儿所提出的心理发展阶段；Horney由女性角度回应精神分析的论点；Sullivan的人际关系学派等等。而其中挑战美国古典精神分析最具代表性的就是Kohut的Self Psychology（自体心理学），他认为环境的不足才是主要的病因，而非冲突，健康的自恋是良好客体关系的基础。过去十年来，由于神经化学、遗传学等等的发展，精神分析也逐渐失去在美国精神医学界的地位。
欧洲的精神分析：由于当时欧洲有许多极权主义的国家，所以精神分析难以发展，包括在德国、苏联等等国家，而法国的存在主义、马克思主义及晚期的结构主义都影响了精神分析的形成，法国的精神分析最主要的人物是Lacan（拉冈），提出了三个发展阶段：1.潜意识中最原始的婴儿渴望2.镜映时期3.象征次序阶段。
三. 原始性防卫机转：
自我运用各种方法来执行其任务，而所谓的任务，用一般的话来说，就是避开危险、焦虑和不愉快。我们称这些方法为“防卫机转”。（Freud 1937）
1.分裂：
一种未成熟的心理防卫机转，简而言之就是将客体分为“全好”与“全坏”两种，以Klein的看法，幼儿会将母亲分裂为两个不同的人---坏的、令人挫折的妈妈，以及所爱的、理想的妈妈，以这种区分法，幼儿可免去经验到坏母亲与好母亲是同一个人的冲突感觉。
2.投射性认同：
A. 投射：把自己难以接受的情感归到他人身上。
B.
认同：发展过程中，自我表征建立与修正的历程，不同于有意识的模仿。
C. 投射性认同：
· Ogden：个案投射；治疗师认同；治疗师修饰后，个案再内射。
· Kernberg：认同也是发生在投射者身上，而非被投射者。
· Grostein：所有的投射都是投射性认同。
·Klein：投射性认同以非常具体的方式结合了“同化”与“调适”的概念，就如同幻想一般，在此幻想中，婴儿的自我分裂为好的部分与坏的部分，然后将坏的部分投射到母亲的乳房上（为了保护自己好的部分），结果婴儿觉得母亲就成了那个坏的部分，会伤害到他，此时就是“妄想--分裂心理状态”，如果这些坏的东西又被母亲认同（内射性认同），那么母亲就真的有了一个“坏的自我”，终致影响到母子关系。另一方面，好的部分也会有投射性认同现象，不断的投射、内射结果，婴儿终将发现好母亲与坏母亲实际上是同一个人，于是对自己以前认为母亲有虐待性、破坏性的幻想感到罪恶，便出现“忧郁心理状态”。
※注：Klein认为投射是一种进入（into），而非只是附上（onto）某一客体，而且同常被投射的不只是情感或态度，而是自我（self），或部分的自我，其目的是为了‘控制’客体。
※Fairbairn的理论：
基本前提：人天生就有与他人接触的本能，自我（ego）也是生下来即有的。而Freud则是认为人天生有趋力，而在对客体寻求趋力满足的过程中受挫时，才将客体内化形成自我，所以Freud定义自我为“扬弃了对客体情感投注后的沉积”（precipitate of abandoned object cathexis）。
＊ 精神结构模式：
幼儿与母亲间不满意的关系才会内化到幼儿的自我之中，内化的客体被分为三部分，其中“兴奋客体”与“拒绝客体”被压抑在潜意识中，另一个“理想客体”则是在意识中。Fairbairn所提出的自我是天生下来即有的，会对内化的客体产生情感投注，而产生自我本身的分裂，因此：
相对于兴奋客体的自我部分---称为性欲自我（潜抑在潜意识中）
相对于拒绝客体的自我部分---称为反性欲自我（潜抑在潜意识中）
相对于理想客体的自我部分---称为中心自我（留在意识中）
Fairbairn指出，并没有本我（id）这回事，在潜意识中那两组客体关系就是影响实际生活中的人际关系的主要因素，所以人与人之间的互动常有精神内在现实与社会现实不符的情形，容易造成莫名的爱恨情仇。
五. 真我与假我：
1.Winnicott：
他是奠基英国客体关系理论的第三号人物，受到Klein理论的影响很大，但他自称并非是Klein学派的人，他认为自己是传统Freud精神分析的门徒，但由他的理论来看，却又显得矛盾。由于他原本就是著名的小儿科医师，所以对于母子关系观察详细，其学理的影响也相当深远，包括Kohut的自体心理学，也都可找到Winnicott的影子。
2.理论概说：
Winnicott的理论建构在幼儿与环境的互动关系上，他指出母亲的存在是幼儿成长过程中最早的有利环境，母亲不是“客体母亲”（满足婴儿需求的工具），而是“环境母亲”（具有支持功能）。幼儿会以一种“全能感”来面对所遭遇的种种环境困境，也就是以幻觉来代替现实的环境，所以如果此时有一位“足够好的母亲（good enough mother）”真能提供幼儿满足，幼儿便会肯定自己全能的感觉，以为外在现实在自己的控制之中，这是幼儿成长开始时的特点。Winnicott另一个著名的名词是“转换性客体”（transitional object），也就是一种满足幼儿操控、克服分离焦虑的象征物，例如小孩睡觉须抱着小熊、玩具等才睡得着。
3.真我与假我：
Winnicott于1960年提出真我与假我的概念，这两者都是从幼儿与环境互动所得的不同结果而来。
假我：有时母亲无法随时满足幼儿的需求，也就是没有满足幼儿的全能幻想，亦即此时的母亲“不够好”，幼儿为了生存，于是就出现“屈服顺从”的反应，这种反应会促使幼儿人格中的一部份从原本自主性的生命核心中孤立出来，而形成“假我”。
真我：幼儿由于本能性的冲动与母亲的照顾相碰撞，发现环境中有“非我”的存在，于是才产生“我”的概念，如果“环境母亲”能支持、接纳婴儿的自发性动作，并赋予意义，此种同理将协助婴儿发展“真我”，使成为一个完整的个体。
真我与假我的平衡：在现实环境中是不能没有假我存在的，因为人必须适应制度、法规、人际礼仪、禁忌等，但是如果过度在意，又会完全失去真我，人格扭曲、焦虑不安、失真感，所以真我与假我的互换是要巧妙且调适得当的。
4.母子互动过程：
Winnicott指出母子的互动过程是：
绝对依赖关系→相对依赖关系→趋向独立状态
而在相对依赖关系阶段，需经过转换现象（transitionalphenomena）才得以成长，Winnicott提出婴儿与母亲间存在着一个转换的空间（transitionalspace），在此空间里，母亲敏锐的反应婴儿的渴望，因此，婴儿在幻想中觉得自己“创造”了这个客体，根基这样的感觉，婴儿日后才能感到自己是个有效能、有创造力的人。
当代客体关系理论：回顾与省思
客体关系理论由于能对颇为棘手的边缘性及自恋性人格违常做不错的处理，而在精神分析发展史上展露头角，但由于诸位学者理念不一，也产生了许多学派，必须做一比较说明。
※ 前言：
Freud经由不断的对病人观察及治疗经验中，提出了他的精神分析理论，亦不断的修正，从“创伤模式”到“图谱模式”到“结构模式”：
创伤模式：由于Freud早期的观念受到法俄战争的影响，当时的歇斯底里病人好像跟创伤经验有很大的关系，于是他认为，压抑的情感或早年的创伤经验会威胁心理的平衡或形成一些心理症状，这就是情绪创伤论。
图谱模式：隐含空间概念，亦即不同的心理功能位于不同的心智空间，Freud提出本能理论及“意识、前意识、潜意识”的概念。此时期Freud提出两个心智功能的原则，初级思考原则代表梦、幻想及婴儿期的生活模式，次级思考原则是理性的，遵守逻辑原则。
结构模式：不完全是指Freud所提出的“本我、自我、超我”的概念，更适当的说，是三种心理状态、功能的隐喻，而非结构实体，此模式也强调外在世界的影响力。
※ 与当代其它精神分析学派的之相关点：
＊自我心理学（Ego Psychology）：Heinz
Hartmann为自我心理学的创立者，他认为自我并不是本我与外在现实的中介者，而是位于冲突区之外，自由的与外在世界接触而不受内在世界影响，若环境足够好，自我便能自由的发展。而AnnaFreud主张自我是由于自恋期的挫败而来，虽仍强调自我与外在世界的关系，但因太强调图谱模式，而被排除在典型的自我心理学之外。
＊自体心理学（Self Psychology）：
Kohut认为自体（self）是自我（ego）内的心智表征所引发出来的，有自己的发展路径，而且本身已经包括了本能愿望与防卫机制。自体心理学的主梁是‘自体客体（selfobject）’，它用来描述他人在自体形成中所扮演的角色，是对于稳定亲密关系的主观感受，亦即他人提供安全感以及对主体的兴趣，而使得自体有了完整的感觉。若幼儿时期的自体客体不能满足，长大后便会导致“自体疾患（self disorder）”。另外“自体客体需求”被认为是一种普遍而持久的现象，是正常心理功能的必要条件。包括“镜映作用”、“理想化”以及“孪生作用”。
◎ 镜映作用：母亲对婴儿的表现能给予关爱的眼神，使其内在的自尊得到肯定而滋润，就好像镜子一般，确切反映出婴儿的需求。
◎ 理想化作用：母亲在婴儿心中会产生理想形象，若母亲因情绪问题而无法提供此形象，会影响婴儿的理想化需求，无法发展健康的人格。
◎ 孪生作用：一种要自己与别人相同的需求，也是婴儿学习父母的需求。
＊依附理论（attachment theory）：
Bowlby：指出动物母子的亲密行为是天生的本能，物种的演化会保留下较有利于繁衍的母子互动型态，亦即依附关系就是生命延续的方式，他将此观察应用在人类母子关系上而发展出此理论。他提出“分离焦虑”的概念，这是一种儿童对失落的恐惧与害怕。他提出三种型态的依附关系，“安全依附”、“焦虑抗拒依附”、“焦虑逃避依附”，不同型态的依附关系会发展出不同的人格。
◎ Mahler：提出自我发展的四个阶段：
1.正常性婴儿自闭：出生后三、四个星期内，婴儿只知觉到脸、手、嘴，没有完整的自我，也没有完整的客体，生理紧张多过于心理历程。
2.共生：出生后第三至八个月，非常依赖母亲，婴儿似乎期望在 情绪上与母亲维持高度同步的状态。
3.分离个体化：出生第四或第五个月，脱离共生期，体验到要与 亲人的分离，但仍会投向亲人以确定安全舒适的感觉。
4.整合：满三岁开始，能完全了解自己与他人是分开的，也逐渐与外界建立关系。
＊治疗上的革新：
1.不必太局限于某一理论，视病人本身的变化予以弹性运用。
2.中立态度与对反移情的忌讳均已修正。
3.适度的同理心与包容态度。
4.不再过度强调伊底帕斯情节，而转而重视母子关系。
5.治疗上更活泼及人性化，支持性、表达性、同理心均加以重视。
＊省思：
我国社会目前处于工业社会转型期，现代化、都市化的结果，价值系统易生混淆，功利主义抬头，人际关系疏离，社会支持系统薄弱，导致许多个体的适应障碍与衍生出许多社会问题，传统社会中的稳固亲子关系也面临严重的考验，当前不良的亲子沟通互动型态，易导致病态人格与不良人际关系，在临床工作上，比以往面临更多此类个案，以预防性的心理卫生观点言之，根本之道是重视亲子教育与心理卫生观念的推广，以养成健康成熟的人格发展。
＊结论：
客体关系理论的观点使我们对当前我国社会中易形成的人格特质、家庭危机、人际疏离、冲突抗争等情况发出省思，我国学界应累积更多的个案，以修正西方的理论与治疗方法，进而发展出更符合我国社会文化的及风俗民情的精神分析理论。（李文瑄,1999）
Freud将“自我”定义为“扬弃了对客体情感投注后的沉积”，如果我们暂时将“客体”换为“欧美的精神分析”，而“自我”以中国的精神分析取代的话，那就可以说，“在扬弃了对欧美精神分析的深情贯注后，留下了什么样怀有中国情的精神分析呢”？留待有心人一起来解答。（,1997）