第5章  DPHP的技术（1）：倾听患者

当患者把问题带进会谈时，有些问题是他自己能意识到的，有些问题则是他防御在自己的觉察之外的。

在治疗中，倾听患者不仅意味着要听到患者话语中的内容，也意味着要接收到内含在患者行为以及与治疗师关系中的信息（包括患者的语气、肢体语言和面部表情，他对治疗师和治疗的态度，以及各种交流形式之间的矛盾），还意味着要听到内含在资料中的患者的联想和阻抗。

倾听患者的言语交流

倾听患者言语交流中的关系模式

患者把某种特定客体关系带进治疗中的最常见办法是：在会谈时与治疗师开放交流的过程中，描述某种特定的人际互动。（关系模式中的反复出现的主题）

在任意特定客体关系中，患者在意识中认同的是什么角色？（以及患者尚未觉察的自身部分）。

患者在意识和无意识中把治疗师体验成了什么角色？患者此时如何体验我？患者此时努力不把我体验成什么？（持续关注移情中活现着什么）

倾听患者的联想

在单次治疗会谈的过程中，看上去彼此无关的交流会出现在患者的脑海里，我们能够在这些交流之间找到联系，“联想”指的就是这种联系，借助患者的联想，更多地了解患者内心世界中被激活的内在客体关系。治疗师会思考，在本次会谈中，患者描述的各种关系模式是什么，它们是怎样组合到一起的？

倾听患者的非言语交流信息

治疗师尽可能以开放的姿态接受患者言语或非言语交流对自己的影响，允许患者对自己的内在产生影响。治疗师把自己设置为会谈中的“参与性观察者”。治疗师会先倾听，然后反思：从自己对患者的内在反应中，他能了解到患者的什么？治疗师自己作为心理治疗中的患者的经历，能够提升治疗师利用反移情的能力，可以充分利用自己对患者的内在反应。

利用反移情

治疗师作为参与性观察者的这一立场，暗示着我们承认治疗师的反移情的重要性。术语反移情的用法是广义的，包括了治疗师对患者的所有情绪反应。由这几点共同决定：1.患者对治疗师的移情；2.患者的生活状况；3.治疗师对患者的移情；4.治疗师的生活状况。治疗师的工作便是持续觉察、监控自己的反移情。

反移情也许会反映治疗师的需求和冲突

当治疗师监控自己对患者的反应时，他也对探索自己反应的来源保持开放的态度。具体来说，治疗师会问自己：我对患者的反应在多大程度上提供了关于患者内心世界的信息，与之相比，又在多大程度上更多体现了我目前的需求和冲突。

患者当下的知觉可能既表示了治疗师当前的情绪状态，也表示了患者当前的情绪状态，而不是仅仅局限于其中一人。如果患者的观察是准确的（例如患者看到了治疗师的盲点），治疗师诚实地承认共享现实，能够帮助治疗师维持与患者之间的现实性治疗联盟（realistic treatment alliance）。然而，在承认了共享现实后，治疗师应该帮助患者探索他与治疗师互动时的体验。

在治疗中，患者保护自己的方法之一便是激起治疗师对其的各种态度和感受。患者为了减轻自己的焦虑而激发了治疗师的内在反应。

在治疗早期，患者在治疗师心中激起的感受通常是防御性客体关系的表达。治疗越往后，我们越可能看到，患者在治疗师心中激起的感受是被防御的客体关系的更直接的表达。当患者被冲突性动机控制时，要求治疗师在反移情中能够容忍对患者的认同。

治疗师会暂时认同于治疗中活现的患者的自体表征或客体表征，以此帮助自己更深入地理解患者的冲突。治疗师会允许自己在心中投身于患者内心世界中的某一方面，并与此共情协调。

反移情中的一致性和互补性认同

反移情中的一致性认同涉及治疗师对患者当前主观情绪体验的认同，如果反移情是一致的，治疗师的内在体验与患者的内在体验类似。

如果反移情中的认同是互补的，治疗师所认同的自体或客体表征与患者当前认同的表征是成对出现的——如果患者认同自体表征，治疗师认同的便是对应的客体表征；如果患者认同客体表征，治疗师认同的便是患者的自体表征。

一致性认同的结果是，治疗师认同患者的核心主观体验，这便是共情的来源，治疗师能够把自己的脚“放进患者的鞋子里”，设身处地去感受患者意识中的体验。相反，在互补性认同的情况下，治疗师认同患者的客体。因此，互补性认同中治疗师所共情的是患者的体验中目前被解离、压抑或投射的方面。所以，共情既包括共情患者的主观体验，也包括共情患者无法容忍的体验。

涵容反移情

治疗师在反移情中的一致性认同和互补性认同都是短暂的，而且受制于治疗师一方的反思。治疗师先允许自己在内心回应患者，然后转移到观察者的位置。治疗师从第三方的有利视角观察自己心中被激活的客体关系，这些客体关系对应着他与患者之间的互动。这便是“ 三角化”过程，它使治疗师能够使用反移情，更深入地理解当前治疗中的主要客体关系，这是涵容的基石。

涵容的治疗师会转换到观察者的角色，反思在与患者的互动中，自己内心的什么被激起。治疗师会利用这自身体验，推断在患者内心被激活的在治疗中活现的内在客体关系。涵容的治疗师必须拥有情绪自由，才能从自己的内心对患者做出反应，同时，治疗师需要克制自己，推迟做出这些反应，也就是说，治疗师用自体观察和反思取代行动和反应。

未经自省的反移情，无论其是迅捷的还是慢性的，都会给治疗师制造盲点，治疗师也许会迷失在自己的情绪情感中，使其难以理解或共情在患者的意识和无意识体验中的特定方面。

观察（自己和患者）的能力需要治疗师在治疗中有抽身的能力，或者说一分为二的功能，而不是被动卷入。治疗师在工作中把自己的感受作为信息使用，需要治疗师对自己有深刻的了解，知道反移情多大程度上由自身而起，有多少来自患者。反移情让治疗师“更贴近问题的核心，而不仅停留在理性层面上”。《心理动力学心理治疗简明指南》第九章对反移情也有详述。

容忍不确定性

要想倾听、听懂患者，治疗师必须能够容忍不确定性。在某次、某几次或一系列会谈中，治疗中哪个议题是主要的，在反移情中发生着什么，这些问题都可能是不清晰的。事物的明晰化需要时间。

更好的办法是等待，观察不确定中会出现什么，同时思考会谈中体验到的不确定和混乱是否有特殊意义，治疗师可以向患者坦承自己还不清楚正在发生的事。理论总会无意识地告知我们倾听的结果，在一定程度上控制我们倾听的方向，应尽可能保持开放的头脑。

第6章  DPHP的技术（2）: 干预

在DPHP中，治疗师的言语性干预涉及分析阻抗和诠释、修通无意识冲突。

技术性中立

技术性中立的意思是，治疗师避免使用支持性技术，而采用探索性心理治疗。当治疗师克制自己，不提供患者所渴望的支持和建议时，从长远来说，治疗师中立的立场对患者最有帮助。

治疗师从技术性中立的立场构思自己的言语干预，在与患者的互动中保持克制，监控反移情，在与患者互动的微观过程中，他会或多或少地主动参与在稳定流动的活现中，同时持续对此觉察。

治疗对患者来说是一个能够探索内心世界的“安全场所”。治疗师应当是敏感的，但与此同时，他也要节制自己对待患者的态度和行为。患者能够感觉出治疗师是否真正关心自己的幸福，是否真正承诺为了患者的治疗利益，把自己的需要放到一边。治疗师要对患者保持情绪敏感，但是过度响应或热心的治疗师很可能使患者无法自由探索治疗中被激活的冲突。

偏离技术性中立

治疗师偏离中立的立场，会妨碍患者的所有冲突方面浮现到意识中，也可能导致冲突无法在移情中被激活，得以修通。

临床范例：

患者向治疗师抱怨他的妻子挑剔、疏远的性格。如果治疗师支持患者批评他的妻子，在不和谐的婚姻关系中患者所参与的角色就被遗漏了。如果治疗师是中立的，患者的内在客体关系会在和治疗师的关系中活现，探索这些问题能够揭露出，患者与妻子之间的冲突中活跃着的内在客体关系以及自体和客体表征。

中立的治疗师会倾听患者的描述和抱怨并思考以下问题：

我想了解患者的内心体验和治疗中活跃着的内在客体关系。此刻，患者的话告诉了我什么？

患者及其妻子在演绎着什么客体关系？

当患者抱怨他的妻子时，他和我在演绎着什么客体关系？

在患者与其妻子之间，患者与我之间的互动中，患者防御的客体关系是什么？

不管是治疗师给出支持性的建议，还是为患者做决定，都没有支持患者的自体观察能力，偏离了中立性立场。患者的冲突没有得到修通，患者就无法对自己的深层心理动机了解，就无法拥有选择的自由和灵活。

诠释

诠释把对冲突性客体关系的觉察带进患者的意识中，这种冲突性客体关系是处于激活状态的，要么被患者无意识地体验着（在觉察之外活现），要么表达在症状中。

诠释的过程始于观察患者言行中的疏漏、分歧和矛盾，随后是明确说出对于这些观察的假设，使观察产生意义。当患者的防御活现在治疗中时，分析阻抗及探索、诠释这些防御操作。修通则涉及一系列的诠释。

诠释过程（早期过程包括澄清和面质）

澄清意味着治疗师试图弄清楚患者的主观体验。治疗师和患者会一直关注模糊不清的地方，直到他们都对所说的话有了清晰的理解，或者直到患者因为自己思维中被探明的底层矛盾而感到困惑为止。澄清的另一个功能是，让患者注意到自己的主观体验中被解离、否定或否认的成分。

澄清的过程会自然地通向面质。面质时，治疗师会把已经被澄清的、相互矛盾的、冲突性的、彼此不符的信息聚拢起来，与患者一起探索需要进一步理解的材料。也许会涉及会谈中患者的言语交流与非言语交流之间的矛盾。

诠释意味着，在以下内容之间建立联系：1.患者意识层面的、被观察到的行为；2.患者的思维和感受；3.可能隐藏在它们背后的无意识因素。当治疗师诠释时，他向患者展示的是无意识的或被解离的心理冲突的相关假设。诠释的目的在于，为患者的体验和行为的某些方面赋予意义，在此过程中使患者更深刻地认识自己的内心生活。

为了让患者把冲突性客体关系整合进意识层面的自体感中，患者需要开始容忍自己对该客体关系两端的认同，帮助患者容忍自己觉察到对原先被归于客体表征的内容的认同。（不再解离、投射、否认）

诠释的方法

构建诠释的方法是，先处理用于防御功能的部分，再继续处理被防御的内容。因为用于防御功能的客体关系离意识最近，被防御的客体关系离表面意识更远。

在临床案例中，治疗师诠释移情，患者对治疗师的行为和态度也活现了他的内在客体关系，与他在其他人际关系里的担忧是一样的。对有些患者而言，与治疗师的关系是患者表达内心世界的主要媒介，对于更多患者来说，与治疗师的关系是相对被保护的，冲突性客体关系会更明显的活现在与他人的关系中。

通常，同一冲突会在移情之外以各种方式被反复激活，也会在治疗中被反复诠释。当冲突活现在移情之外时，详细分析该冲突能为在移情中分析同一冲突打下基础。该冲突有时也会活现在移情中，当治疗师把注意点转向移情时，他就可以回顾该熟悉的模式，探讨这种模式也发生在此时此地（治疗室和治疗关系中）。

在当前的冲突性客体关系与患者发展史中的重要关系及事件之间建立联系，这种与过去建立联系的诠释，有时被称为起源学诠释。过度或过早使用起源学诠释，会忽视患者当下情绪体验的即时性，会干扰被压抑得更深的内在客体关系的浮现。

临床范例：患者童年时期的幻想（他的愤怒和苛责赶跑了父亲），防御着一种更加痛苦的体验（被父亲的愤怒推开，感到无助）。现在的人际情况（包括与治疗师的关系），都激起了患者的愤怒，这种愤怒感指向患者依赖的人，使他害怕自己的苛责感会导致孤独的结局。另一种担忧是，即担心自己依赖着一个愤怒的、苛刻的人。这个潜意识幻想是治疗师提出的假设，从而为整个复杂图景中的一部分赋予意义。

分析阻抗

分析阻抗指的是，当患者的防御操作在治疗中被激活、活现时，治疗师识别、探索、诠释这些防御操作。这些防御操作的共性是一种“不想看见”的感觉。

阻抗，是自动的，而且大多是无意识的。尽管它们对治疗师而言十分明显，却常常不为患者所见。分析阻抗的要求是：探索、修通内含在患者的防御操作中的冲突性客体关系的同时，共情患者的焦虑。

如果治疗师想识别是否存在阻抗，他可以问自己，是不是有什么东西干扰患者在会谈中自由、开放地与自己交流？去探索患者是如何有意识或无意识地体验自己与治疗师之间的交流的。

与诠释的一般原则相同，对阻抗的分析也始于表层，首先澄清患者的体验。指出患者的言语交流中，存在困难或带有明显回避的区域。在识别、面质了阻抗区域后，治疗师会与患者共同探索隐藏在患者交流困难背后的焦虑。

阻抗的存在意味着患者正在抵抗焦虑，这些焦虑与治疗中正在激活的冲突有关。随着阻抗得到探索，患者正在自动避免体验到的焦虑，通常会活现在移情中。

有时候，患者会有目的地压制或隐藏其想法和感受的某些方面。另一些时候，阻抗是无意识的，它只有通过治疗师的干预才能进入患者的意识中。从本质上说，阻抗就是客体关系。

分析性格与分析防御

在DPHP中，患者的防御性人格特质或特征型防御，会迅速活现在治疗中。当患者的性格特质作为一种特定的防御性客体关系活现在移情中时，它们便会具有一定的意义。因此，特征型阻抗不是遗漏某些心理内容来避免焦虑，而是活现某个防御性客体关系，来遏制焦虑浮现的可能。（性格防御）

在心理治疗中，性格特质或特征型防御会表现为患者的某种特征型态度或某组特征型行为。在治疗中，这些态度或行为会在面向治疗师时活现，以此来抵挡焦虑。因为特征型防御是自我协调的，在治疗中所做的一切也都是他在日常生活中的习惯做法，所以患者通常不会觉察到它们作为阻抗活现在了治疗中。治疗师需要让患者注意到其行为或态度，是有意义的，而不仅仅是习惯。

患者的觉察使治疗师需要向患者提供一种初步假设，来解释患者用行为所抵挡的焦虑。

只有当特征型阻抗的活现在某种程度上变得自我不协调后，患者才有空间思考是什么推动着自己的行为。也只有在这时，我们才有可能识别出推动患者行为背后的东西（我们开始关注什么样的焦虑在推动患者的防御性行为，治疗师可以对此做出假设）。

诠释与涵容：

治疗师能够涵容患者的言语和非言语交流在他的内部激起的情绪和客体关系。涵容反移情为治疗师提供了关于治疗中活现的客体关系的信息，同时防止把反移情见诸行动。涵容是治疗师内心的进程，会为接下来的诠释做准备。另一个视角，涵容被看作是发生在患者与治疗师之间的人际互动，它本身就带有疗愈的潜力。

治疗师一方面认同于患者的自体或客体表征，另一方面运用自己内在的自体观察能力反思自己的体验。治疗师同理、共情患者，同时与患者保持一种分化感——无形中被传递给患者。治疗师标记患者的情绪状态，传达出他能领会患者的情绪状况，受它影响却不完全共享患者的体验，也不被它淹没。这个治疗过程能联系到情绪体验反思能力的发展上。（心智化的能力—这种能力在年幼的孩童中是发展性的，在成年患者中则是临床性的）

涵容型的治疗师能够涵容、转化患者的情绪体验，当治疗师发挥涵容功能时，他会在自己的内心创造患者体验的一个更加整合的版本，帮助患者更好的容忍、调节可能会出现的强烈情绪状态。威胁性的情绪体验转变成更加温和的情绪体验，给自体反思留下空间。

当高度情绪负荷的客体关系面向治疗师活现时，通过准确识别患者的感受，把感受转换成语言，发挥着涵容的功能，能帮助患者容忍痛苦的情绪体验。高度情绪负荷的、相对缺少整合的内在体验是患者不能容忍的，治疗师的诠释暗含着一种确证，即治疗师能够容忍那些患者不能容忍的、体验到的东西。治疗师没有被淹没在移情-反移情中，而是能够反思他们之间发生了什么，治疗师的话向患者展示了这些内在体验的更加整合的版本。

有时治疗师也许会选择不提供诠释，治疗师的涵容功能会通过他的语调和面部表情，以非言语的形式传递给患者。

诠释和非言语形式的涵容都暗含着治疗师能够容忍患者正在体验、投射的东西，同时不被过度威胁，或者淹没、迷失在体验中。这样的态度与治疗师希望帮助患者达成的目标是相同的，患者也会内化对冲突性客体关系的觉察和反思能力。同时，没有必要自动按它们行事或努力使它们消失，把对自己和他人的冲突性体验整合到主要的自体体验中。

每当治疗师向被情绪困扰的患者做出有意义的诠释时，治疗师就在充当容器的作用，他也是患者心理体验的诠释者。诠释既是解释又是涵容，解释是涵容的一种形式。

诠释的解释性方面，被包含在治疗师的话语中，通过把感受转化为语言，提供对患者心理体验的另一种视角，来涵容过度的情绪状态和威胁性的客体关系。最终，患者自己也能行使原本由“涵容的治疗师”执行的功能，来涵容自己的冲突性客体关系。

第7章  DPHP的技巧

技巧1：在何处干预—识别首要主题

DPHP的治疗师的第一个技术是为会谈选择首要主题，识别内含在该主题中的主要客体关系。首要主题与目前会谈中活现着或防御的主要冲突和冲突性客体关系一致。治疗师可以问自己，移情中正在活现的主要客体关系是什么，自己在反移情中被激起的是什么。寻找无意识冲突激活的迹象。

核心议题或首要主题类似于比昂的既选事实（selected fact）这个概念。

“一次精神分析所得到的材料包括患者的描述、分析师对于患者的感觉以及分析师自己在过去和现在的体验。分析师形成一个关于模式的观点是从那些体验为重要的元素中提炼出来的，而体验来自分析师与患者之间此时此刻的那些互动材料。这种关于模式的观点形成于对比昂称之为“挑选出来的事实”的认识。这是一个特别的事实，突然出现在分析师的头脑中，它使先前注意到的没有联系的元素的意义显得清晰。以前，它可能只是一些混合在一起的破碎的材料，现在，出人意料地成了连贯一致、可以理解的了。”

“那是莎士比亚曾经拥有的东西，我的意思是说负能力，那是一个人能够处于不确定中，处于神秘的谜团中，处于怀疑中，而没有一定竭力要找到事实和理由的急躁时刻。”

对自由、开放交流的阻抗

治疗师首先问自己，是不是有什么东西看起来正在干扰患者与治疗师进行开放、自由的交流。也就是说，当患者没有开放地交流时，他的行为通常被一些担忧推动，这些担忧反映了冲突性客体关系的激活。在此背景下，探索患者对治疗师开放交流时遇到的困难便会成为会谈的首要主题，识别这些困难背后的冲突和情绪。

诠释的经济性原则——情绪显著原则引导治疗师针对患者投入情绪最多的内容进行诠释。这一方法的原理是：冲突性心理内容的激活会激发情绪，同时也会激发对这些情绪的防御。我们会寻找情绪投入的点，以此标明冲突性客体关系的激活。

如果患者在思考谈论的某个特定议题，同时表现出明显的情绪，那么，这意味着会谈正在考虑的内容是情绪显著的。

有些时候，情绪显著会反映为患者无法表达预料之中的情绪。这意味着冲突性客体关系的激活正在激发防御操作，情绪被压制、压抑或解离。例如，患者会用冷静、淡然的方式描述客观上令人害怕的经历。另一些时候，情绪显著会反映在患者会反复描述特定的客体关系，或者用非言语交流来反映。

无意识冲突的激活不仅主要通过言语交流表现出来，它们也常常被防御性激活的客体关系通过微妙的行为举止传递出来，或者被表达、活现在患者与治疗师的互动中。当患者的行为与言语不一致且情绪显著点也不清晰时，行为或许比内容更重要，故应该优先探索行为。

如果患者对开放地交流没有明显的阻抗，我们建议治疗师接着思考移情和反移情中可能发生着什么，因为反移情也许能导向防御、焦虑和隐藏的情绪。治疗师应该继续倾听，等待某个情绪显著的主题自发显现。只要治疗师有耐心，不侵扰或引导会谈，只把干预局限在分析阻抗上，首要的主题最终会成为关注的焦点。

技巧2：确定冲突

我们需要识别表现出首要主题的客体关系，然后思考它们的防御性功能和表达性功能。

服务于防御性目标的关系模式是有意识的，接近患者心理体验的表层，比较容易被患者接受。借此识别出会谈中被防御性激活的关系模式，思考患者正在描述的自体和他人主要表征是什么，患者是如何体验自己的。（防御性关系模式是患者用来回避心理冲突的习惯模式）

找出防御性客体关系后，治疗师会接着构思对被防御的冲突的假设。为了确定冲突，我们需要识别防御、推动着防御的焦虑（与冲突性动机的表达或与它们浮现进意识有关的心理危险）以及底层的冲突性动机（它们表现为被高度激活的、期望的、恐惧的或需要的关系）。

推动着防御的焦虑，指的是患者希望活现防御性关系模式而回避的情绪和担忧。这种焦虑是无意识的，但是，当被识别出来时，患者会对它们感到熟悉。

生活事件会激活将要在治疗中活现的冲突和防御。同时，治疗中激活的冲突和防御也会促发患者日常生活中的事件。因此，治疗师应该把患者生活中的和治疗中的近期事件记在心中，这能够为治疗师提供一种背景，便于其对从情绪性、动力性和结构性考察中收集到的数据进行综合分析。

随着治疗的进展，在一次次会谈中会呈现一种自发性越来越强的、受日常事件驱动越来越少的进程。在此进程中，治疗会呈现出某种自身的生命力。治疗框架中的改变（例如，假期造成的中断，错失一次会面，或者更改见面的时间）有时会激起患者强烈的反应。

当患者在防御性客体关系中构建自体和某个客体时，他通过这样体验自己或客体而回避了怎样的感受和担忧？如果角色逆转，他的感受会是什么？患者使用防御操作试图隐藏的是什么？在确定某个冲突时，治疗师问自己的每个问题，都可以通过描述某一客体关系来寻找答案。

临床范例说明了，在患者和治疗师的治疗关系中，所活现的患者的防御性客体关系和较难触及的冲突性客体关系。

技巧3：系统分析主要冲突，从防御到冲突性动机

在DPHP的心理模型中，某些客体关系会被激活、活现以满足患者的防御性需要。防御性客体关系的活现帮助压抑着底层客体关系。防御性客体关系一般比较现实、不具有威胁性，而且是自我协调的。相反，与深层愿望、需要和恐惧更直接关联的客体关系，通常更不现实、更具威胁性，而且情绪负荷度更高。

我们的干预总是始于最接近意识的材料，然后转向较难触及的材料，这一原则被称为诠释的动力学原则。在分析冲突时，应该考虑哪些元素是防御性的，哪些是被防御的。在干预时，我们从表层开始，探索活现的、比较容易接受的表征。随着治疗的进展，我们会转而探索心理体验中被压抑的更深、更难接受的方面。

分析冲突的指导原则——解离先于压抑

许多高水平人格病症患者表现出的防御性关系模式，能清楚地反映出他们运用了基于分裂的防御。在这种情况下，分析压抑的防御操作前，最好先面质、探索解离和否认。患者是通过解离来避免冲突和有关的焦虑。

在分析解离型防御时，我们寻找的是存在于冲突客体关系之间的冲突性动机的两极分化，以及对意识层面的冲突性客体关系重要性的否认。治疗师会关注表征的两极性和动机的彼此分离。当患者能够理解他正在主动以某种特定的、令自己痛苦的或适应不良的方式组织自己的体验时，我们便可以继续探索反复活现这些客体关系所起到的防御功能。最后一步是确定底层的冲突，把冲突和识别的防御操作联系在一起。

分析压抑时，患者正在活现的防御性关系模式帮助压抑其他更具冲突性的客体关系。

诠释能带来的不过是理智上的领悟。只有当某个冲突在当下被激活、被活现在患者的生活中和治疗中时，对该冲突的诠释才是有意义的，才会让患者走向领悟。

技巧4：分析主要冲突与治疗目标之间的关系

DPHP是一种焦点治疗，侧重整合冲突性客体关系，目标在于减少局部功能运作区中的人格刻板，局部功能运作区是由患者的主诉和治疗目标确定的。

在联系治疗目标前，把核心冲突带入焦点

1.当患者的内在客体关系和防御操作活现在治疗中时，要集中探索它们；2.在DPHP中，首先会在此时此地彻底探索某个特定冲突，而不试图将其联系到治疗目标或者主诉上；然而，一旦某个特定冲突成为焦点，治疗目标便成为治疗师要思考的重要部分；3.每个患者都有核心的或主要的冲突，这些冲突会在很多功能运作区中影响着他。有些功能运作区会受到某个特定冲突的强烈、明显的影响，而其他区域受到的影响则会比较轻微。在DPHP中，我们会聚焦于患者的核心冲突方面，因为它们造成了某些区域的缺损，患者对这些区域怀有担忧。当患者的主要冲突在治疗中成为焦点时，我们会把患者的主要冲突与其主诉或治疗目标联系在一起，以此作为诠释和修通过程的一部分。

关注治疗目标，以此作为修通过程的一部分

在修通的过程中，某个冲突会在不同的背景下，从不同的角度被活现、分析，这会使我们逐渐深入、复杂地理解该特定冲突，以及它与其他冲突之间的关系。在DPHP中，治疗师优先强调患者的主诉和治疗目标，把它们作为修通的背景。只有当已经清楚地描述、探索了某个冲突及相关的客体关系后，治疗师才会思考如何生成假设，即假设该冲突与患者的主诉可能有什么联系。随着治疗过程中某个冲突被反复活现，治疗师会有很多机会探索、诠释该冲突与治疗目标之间的关系。

在两个临床范例中，治疗师首先把患者的核心冲突带入焦点。

第一个患者的核心冲突主要在于依赖和亲密关系，治疗师首先指出，患者对依赖型关系中必然存在危险的幻想已经在她与男友的关系中成为现实。对自身中剥削性、施虐性的部分负责，意味着她不再被那些能够让她外化自身这些部分的伴侣吸引，她不再需要通过选择一个不合适、不值得信任的恋爱对象来保护自己，从而选择建立真实、互惠（成熟）型依赖的恋爱关系。治疗师的诠释：与类似前男友一样的男性维持关系的根本作用是，保护她远离痛苦—对她所爱的、值得爱的人进行施虐的痛苦。

第二个患者的冲突则主要集中于权力和施虐。治疗师指出，患者害怕处在强大的位置上，因为他害怕失去控制，从而攻击那些不如他强大或比他脆弱的人。同样，当患者用焦虑和内疚感回应其个人和职业上的成功时，治疗师再次强调了这与患者在金钱和事业成功上的抑制之间的联系。

当患者的核心冲突进入焦点时，治疗师便开始密切关注时机，把正在活现的冲突与治疗目标和主诉相关联。

有些患者会在很长的时间内主动、持续地阻抗对治疗目标的处理。我们认为，某种形式的焦虑推动着这类行为，我们可以依据患者的冲突探索这些焦虑，并最终理解它们。我们的探索总会直接关系到位于患者主诉和治疗目标背后的动力状态和冲突性客体关系。治疗师可以在保持中立立场的同时，帮助患者探索他对治疗的反应，在此过程中，我们会发现，患者冲突的某些方面已经活现在移情中了。

临床范例：一名25岁的应届毕业生前来治疗，抱怨自己难以完成博士论文。虽然他们在治疗中谈及了很多重要问题，患者也明显取得了进步，但是学位论文这一主题在很大程度上被忽略了，治疗师决定与患者分享这个观察结果。患者对治疗师的评论持十分负面的反应，认为治疗师的做法和他的父亲一样，只关心他的学业，却忽略了他的快乐。治疗师识别出，活现在移情中的客体关系就像一个命令、苛责、逼迫儿子成功的父亲与一个想要避免冲突的儿子之间的关系。当治疗师面质患者对处理治疗目标的阻抗时，某个潜伏着的移情浮现了。

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