概念：精神动力取向精神医学:一般而言，是指深受精神分析理论与知识所影响的一种取向，现代的精神动力学理论，通常被视为一种内在冲突之结果来解释心理现象的理论模型，而内在冲突则来自两股力量，一是寻求突围的强大的无意识力量，另一则是持续进行监督、以扼止无意识力量浮现台面的对抗力量。

      相互作用的力量：1、欲望，以及阻止欲望浮现出来的防御机制；2、不同的心灵动源或是“零件”，各自有着不同的目标和有限重点；3、对外在现实之要求的内在觉知，以及与其相抗衡的冲动。

      疾病的模式：

      1、冲突模式：

      2、缺陷模式：

      3、无意识的内在关系模式：

      今天，精神动力精神医学必须被放在生物心理社会精神医学的大架构底下来看待，遗传学和神经科学的蓬勃发展，反而强化了动力取向精神科医师的地位。

      精神动力取向精神医学是一种思考的方式---不只是思考我们的病人，也涉及到身处在医病人际互动情境下的我们自身。

      精神动力取向精神医学是一种用于诊断与治疗的切入途径，其特色为一种关乎病人与临床工作者双方的思考方式，包括无意识的冲突、心灵内在结构的缺陷与扭曲，与内在的客体关系等，以及思考如何应用当代神经科学的发现，来整合上述这些要素。

      心智与大脑：心智是大脑活动的展现，两者紧密地相互纠结在一起。心智不能拿出来感知，只能从内在去体会，心智世界是私密的。

      这里主要着重于心理层面的解释，但也会提及神经生物学的基础，同时强调心理层面与生物学层面两方面的整合。

      心智和大脑这两个领域，说的是两种不同的语言，现代的动力取向精神科医师要让自己同时通晓双语---即精通大脑和心智两者的语言，以提供病人最佳的照顾。

      动力取向的心理治疗并不等同于动力精神病学。

      动力取向的心理治疗和药物治疗，其实都是富含动力学思考的。

      在何时应该避免诠释性的心理治疗，而采用不伤及病人心灵衡定的治疗方动力取向的精神科医师了解病人的方式：是试图找出每一位病人的独特之处---这位患者是如何有别于其他病人，因为他有着独一无二的生命故事。

      动力取向的精神科医师认为：症状和行为都是殊途同归的最终表现，是生物与环境致病因素高度个人化的主观经验筛选过后的结果。对病人的内在世界赋予至高无上的重要性---包括幻想、梦、恐惧、冲突、欲望、自我形象、对他人的觉知，以及对症状的心理反应等。（山洞理论）

      两种无意识：1、前意识，只要稍加转移我们的注意力，就可以轻易地在意识中被觉知的心理内涵；2、无意识本体，也就是无法被审查的心理内涵，因为无法接受，所以被潜抑而不容易在意识中被察觉。

      无意识、前意识与意识这三者组成了佛洛依德所说的地志学模型。梦和语误现象是无意识存在的重要证据。

      从梦的解析可以发现，孩童时期的无意识欲望，通常是推动梦的力量，然而，梦的创作欲却会将欲望给伪装起来，所以要透过梦的解析才能分辩出这个欲望的本质；

      语误现象指的是不小心在无意识间泄漏出某人的无意识欲望和感觉。佛洛依德利用这个困窘的意外，来说明潜抑的欲望浮现了出来，并且以此阐述出日常生活的心理历程，其实与精神官能症症状形成的历程，有其相似之处。

      症状与行为是用来反映出那些防卫着被潜抑的欲望与感受的无意识历程。

      另一个无意识在临床情境下展现出来的主要方式，是病人在临床工作者面前所呈现的非语言行为。某些与他人连接的模式、在孩童时期就已经形成于被内化，而自动自发地、无意识地表现出来，变成病人性格的一部分。

      某些病人很谦卑，有的病人很冲动。这些与人连接的形式，与史奎所说的程序性记忆密切相关，他们存在于意识、语言和叙事性记忆的范畴之外。

      一个经常被提到与精神动力之思维有关的区分方式，是把记忆区分为（在意识中的）外显性记忆与（在无意识中的）内隐性记忆。

      外显性记忆可以是概念式的，与我们要去了解具体事实及观念有关，或是情境式的，与特定的自传性事件之记忆有关；

      内隐性记忆则与个体意识中不自觉的外显行为有关其中一种内隐性记忆被称为程序性记忆，涉及操作技术的知识，另一种内隐性记忆在本质上则是属于关联性的，是指在词语、感受、观念、人物、事件与事实之间的连接。

      外显性记忆：1、概念式记忆（事实、观念）；2、情境式记忆（自传性事件）。

      内隐性记忆：1、程序性记忆（技术、如何建立关系）；2、关联性记忆（在感受、观念、人物、事件、事实与词语之间的连接）。

      把记忆分成陈述性或程序性，主要是着重于各自所牵涉到的知识内涵：陈述性记忆与事实有关；而程序性记忆则与技术有关；把记忆分成内隐或外显，则涉及在陈述与/或提取知识内涵时，是否在意识中被觉知。

      将大部分的心理状态归诸于无意识的说法，已经被实验心理学之研究文献所确认。

      人们会主动忘掉不想要的过往经验，这一点已被最近的功能性核磁共振成像研究所证实。

      当我们声称症状和行为只不过是无意识历程的外在表现时，则触及了动力精神医学的第三项原则：精神决定论。这种精神动力式的取向是主张在意识中，我们其实是迷茫困惑的，同时是被无意识所主宰掌控。

      我们只不过是按照无意识的剧本来演出的角色吧了。

      症状代表一种病人对无意识脚本的适应反应，而这脚本的编写是透过一下混合物：生物本能、早期依附困难、防御机制、客体关系与自体困扰。简而言之，症状行为代表着某些意涵。

      从精神动力的观点来看，人类行为可以定义为诸多彼此冲突矛盾之力量的最后产物，这些力量发挥出各式各样的功能，同时可以满足现实以及无意识里需求。

      精神决定论的原则，有两件事必须特别留意：1、并非所有的症状和行为都是无意识因素所决定的。动力取向的精神科医师所担负的职责，是去厘清哪些行为或症状可以或不可以用精神动力因素来解释。2、曾有病人声称他们是无意识力量的受害者，所以他们不想努力改变他们的行为。在精神决定论的概念架构下，人是有选择权的，即使意识的力量可能比我们所期待的要小，但在症状恢复的历程中，他却可能是关键性的要素。必须要小心的是那些诉诸精神决定论而一直处于生病状态的病人。

      动力精神医学的第四项原则：婴儿与孩童时期的经验，是造就成年后性格关键性的决定因素。

      病因与致病机转往往与孩童时期的时间有关。长期且反复出现在家庭当中的互动模式反而是更重要的致病因素。

      婴儿与孩童是透过高度主观的筛选方式来感知周遭环境，有可能因此而扭曲了周围人物的真实面貌。同时，有些孩子天生在体质上就很难带，不管他的父母多么有能力。

      孩童时期的发展理论永远是最重要的。

      在人的一生当中，基因不断地受到环境讯息的高度控制。个体的遗传体质不只会影响到他所得到的养育方式，来自于成长环境中父母和其他角色对个体发展历程的影响，也会倒过来左右基因所转录出来的讯息。

      父母对待孩子的方式会使原本已有遗传易感性的个体表现出反社会的表现型行为。同样，害羞胆怯的特质，也需要环境刺激作用在遗传的易感性之上时，才会表现出来。

      孩童体验到的周遭环境刺激，在从基因型到表现型的过程中，扮演者犹如过滤器的角色。

      孩童理解社交环境的方式，是基于与照顾者之间依附关系的特性，然后再形成自己与他人的内在表征，之后再对基因最终如何表现产生极大的影响。换句话说，消化与理解在社交环境中发生了什么事情，可以有助于判定某个特定的环境事件是否会造成创伤、以及是否会导致长期的致病效应。

      孩童时期的心理组成模式会一直持续到成人生活中，这就是暗示说，往昔会在当下不断重演。

      在移情作用下，病人会把医师视为自身过往经验中的某个重要人物。这个昔日角色的特质被放到医师身上，而病人对医师的感觉也会如同他对这个角色的感觉一样。病人无意识地重演了过往的人际关系，却记不得曾经有过这样的关系，当他在治疗中如此表现的同时，也为过往的人际关系提供了丰富的资讯。

      每一个客体关系，都是最初决定性的孩童期依附关系的再一次重新扮演。。。移情是无所不在的，在每一个精神分析情境里都会发生，因为，每当遇上某个对我们而言具有分量的人物时，他都会发生。

      临床工作者真实的个人特质也会影响移情的特性，如果周老师是沉默、与病人疏离的，则病人就会产生视治疗师为冷漠疏远与只会袖手旁观的移情感受。

      纵使移情的一部分可能是源自于童年早期的缘分关系，但他也会受到治疗师实际行为变现的影响。

      临床情境下的每一段关系，都是真实关系与移情现象这两者的混合体。

      移情的两个向度：一、重复的向度：病人既害怕、又期待分析师会如同父母那样地对待他；二、自体客体向度：病人渴望得到疗愈性或矫正性体验，那是他在孩童期缺乏的。这些移情的向度，会在病人的经验世界里前前后后地来回出现。

      动力精神医学中医病关系的独到之处，并非是移情关系的存在，而是体认到移情代表一种需要被进一步了解的治疗题材。当动力取向的治疗师被病人谩骂不休的时候，他不会气急败坏地排斥病人，而是试着去弄清楚病人当下是在重复哪一段昔日的关系，并且反思自己的何种特质亦是促成此一境况重现的原因。从这个角度看，动力取向的治疗师之所以为动力取向并非取决于他做了什么，而是他有所不为。

      从神经科学的角度看，移情是关乎于内在的客体表征，且被治疗师的真实特质所引发。

      基本上，我们和病人的相似之处远比相异之处要来得多；病态的心理机制，其实不过是正常发展功能所援引的相同原则再加延伸罢了。

      如同移情一样，治疗师也有反移情。因为每一个眼下的关系，都是过往关系的新进增添物，所以说，治疗师的的反移情和病人的移情基本上是完全相同的历程（两者都是无意识地将他人视为昔日的某人），也合乎逻辑。

      佛洛依德的狭义看法认为反移情是治疗师对病人的移情，或是治疗师对病人移情作用的反应。这概念所隐含的想法，是指源自于治疗师无意识中尚未消解的内在冲突浮现出来了。

      温尼科特在治疗精神病人和严重人格疾患的时候，注意到另一种不同形式的反移情，他称之为客观的恨，因为他不是来自于治疗师尚未消解的无意识冲突，反而是治疗师在病人无法无天的时候一种自然反应，基本上是客观的、几乎每个人都会有相似的反应，是被病人找碴一般的行为所挑起。

      后者这种广义的反移情，是指治疗师面对病人时，有自觉且适切的所有情绪反应，正如克恩伯格所预料的，这种定义愈来愈被广发地接受，尤其因为他正好描绘出严重人格疾患之治疗的独特之处，而治疗这类病人也愈来愈成为动力取向治疗师主要的工作之一。

      视反移情为一种重要的诊断治疗工具，可以把许许多多有关病人的内在世界的事情透露给治疗师。

      大多数的理论观点都视反移情为一种发生在治疗师身上，医病双方共同创造出来的反应，一部分是来自治疗师过往经验的作用，另外一方面则是一部分被病人行为诱发的感受。在某些情况下治疗师本身的因素占绝大部分，而非病人；但在另一些情况下则刚好相反。反移情可以提供宝贵的资料，让我们了解病人的内在世界，但同时也是治疗的一项阻碍。

      动力精神病学的最后一项原则是病人期望保持现状，并会和治疗师努力给予病人的洞见与促使其改变的意图相抗。

      佛洛依德：治疗当中，阻抗亦步亦趋、如影随形。病人的每一个自由联想、每一个在治疗当中的举动，都必定会受到阻抗的影响，并且代表了两股力量折冲之后的妥协结果，即努力要康复的力量，以及与其对抗的力量。

      阻抗可以是有意识的，前意识的或无意识的，所有阻抗的共同之处，是试图避开不愉快的感受，不论这个感受是愤怒、罪咎、痛恨、爱（如果是应该不能去爱的对象，如治疗师）、妒忌、羞愧、哀痛、或者糅合了以上某些情绪。

      阻抗定义：在精神动力治疗中，病人所展现出来的防御机制。阻抗和防御机制的差异，仅仅是在于前者可以被观察到，而后者则是推敲出来的。防御与阻抗的强度理所当然地与潜藏冲动的强度成正比。

      了解阻抗的本事就是一种治疗。

      佛洛依德倾向用阻抗来指涉两种现象：1、阻碍病人自由联想的绊脚石，2、来自病人往昔的重要内在客体关系，借着阻抗。而转移病显现在当下与治疗师之间的关系里。

      病人阻抗的方式，也可能是透过重新制造出如同过去一样的关系，而影响到诸多现今的关系。

      肯德尔推论：心理治疗也可能造成脑中的突触有类似的变化。心理治疗师的看法认为，心理治疗的介入可以重塑自体与客体表征，同样的道理，肯德尔认为大脑本身也是个具有可塑性、能灵活变化的构造。

      心理治疗似乎是以“从上而下”的方式产生作用的，而药物则是“由下而上”。

      取向之痛苦和感觉器官的疼痛也可能完全是两码子事。

      道理取向的一个实质好处，就是注意到人格因素在疾病中所扮演的角色。事实上，人格及其对病人所造成的影响是动力取向治疗师所专长的一个主要领域。

      若不先处理性格解构，是不可能治疗到症状的。

      药物的精神动力意涵可能会对药物处方之遵从度造成严重的阻碍。