系统式家庭治疗过程中的若干观察和思考
作者: 古道西风 / 4519次阅读 时间: 2009年8月23日
来源: 中国心理治疗师论坛 标签: 家庭治疗
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  系统式家庭治疗的理论和技术是60年代从西方发展起来的(1)。近年由德国治疗师Margarete H.W,Simon F.B.和赵旭东等以连续培训班的方式“移植”到我国(2)。我们在三年的学习和实践中,尝试治疗了一些家庭。自1997-1999年,我们门诊以此法接待了约四十例家庭,记录较详细的有29例:这些家庭中的“索引病人”患有神经症的12例,学习困难7例,精神分裂症5例,婚姻问题3例,性变态2例。其中男13例,女16例,年龄在14-38岁之间;高中以下23例,大学生6例。治疗次数2-7次,每次会谈1.5-2小时。与传统个别咨询不同,系统治疗师面对的是一个拥有“病人”的整个家庭。治疗师以系统式观点为指导,通过在会谈中实施“循环提问”和布置“悖论干预处方”等家庭作业的方式,对整个家庭系统进行干预。通过改变家庭内的“人际互动模式和规则”,变化症状维持的家庭条件,达到使咨客变化的目的。由于我们完成的病例尚少,难以对疗效做出确切评价,所以下面主要探讨在治疗过程中治疗师的观察和感受。
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9L;S O.pqF0  心理治疗是一种治疗师与咨客双方相互作用的过程。这种相互作用是一种难以言传而心领神会的精神互动。虽然可能转瞬即失难以评估,却实实在在对咨客有着深远影响。因此,治疗师们展开对心理治疗过程的讨论和研究是极为重要的。
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1.关注家庭命运,善用求助动机
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  在会谈中我们经常感受到某些家庭有一股巨大的力量。如某些神经症患者的家庭。在这种家庭中往往有一个极有权威的人(多是父亲或母亲),他的价值观成了家庭的强势力量,并且往往符合社会当时的正面价值。从正面看,我们把这种力量理解为家庭对自身命运的强烈关注,从负面看,这是一种强加于家人的“超价观念”。这种家庭内部弥漫着紧迫感和压力。或如Stirlin H.指出的那样,存在着极强的派遣驱力。心理学空间x pp'B.xQ1I

e.}/ECu}0  国人传统上一向重视家庭的尊严,对家庭成员的生老病死和发展前途极为关注。事实上在这生存竞争激烈的时代,多数家庭都明白命运的严肃性。为掌握自己的命运,家庭中有权利的人(如父亲)往往把未竟的事业和光宗耀祖的使命派遣到子女身上。如果子女竞争失败,父母就认为子女智力和素质低下,从而保持自己的自尊和权利。为保证子女顺利地完成使命,解决子女因激烈竞争出现的学习成绩滞后或心身问题,父母抱着各式心态寻求心理医生的帮助。他们期望心理医生另有妙法,既能消除子女的心理问题,又能保证子女继续竞争。这堪称是中国特色的“双重束缚”现象(2)。我们的咨客中有12例是将要参加高考的高中生。他们常见的症状是“强迫、神经衰弱、厌学、精神分裂症状”。这类家庭的父亲(或母亲)和子女往往处于冲突状态。一般是权利和自尊方面出了问题。通常是强的一方(如父亲),以权利和自尊控制弱的一方(如儿子),促其完成家庭使命。如果不管儿子做的如何,只要努力了就给予肯定和赞扬,问题就较少出现。相反,在这种强— 弱冲突的互动中,弱方如果总是得不到奖励和肯定,而是受到强大压力和控制,他就会感到没出路,转而采取消极的适应性行为(厌学、钻牛角尖),这就构成了症状。一旦症状出现,冲突会因家长的刻意控制有所减弱。因此这类心理问题的本质可能是:从家庭整体的角度看,是病人对家庭命运之压力的不良反应;从冲突双方角度看,症状是对父亲(或母亲)滥用权威的抗拒或妥协。须注意,弱方以症状对抗权利,不一定是对家庭命运的不负责任或对家庭主流价值观的反对。为什么以症状解决冲突呢?我们认为国人对血缘、亲情、归属和孝道价值观的敬畏和依赖是根本原因。就是说,冲突的双方无论是热战(争吵),还是冷战(不交流),都离不开这个“家”。在个体方面,症状有减少外界压力和增加权利的效应。
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  治疗师无法回避这一现实。如果治疗师企图轻视和淡化家庭的“超价观念”或命运感,就会冒破坏家庭正面价值观的风险,治疗关系将处于危险中。相反在某种意义上应该珍惜和保护这种价值观,毕竟它是符合个人、家庭的发展与社会要求的。适宜的方法是,将家庭的这种力量转化为促进新变化的动力。具体做法:一是治疗师可采取“以退为进,请君入瓮”的策略,先向“权威”方请教他的历史经验,慢慢引出他的失败教训,促其反省。也可以谈论父亲或母亲在儿童少年时代,受到其父母表扬和鼓励时的情形和心情。二是引导“权威”方关注自己的身体健康,把权利交给第三方。三是布置家庭作业让家庭成员在小事、琐碎事、无关原则的事情上展开对话和交流。比如,全家每周安排一小时,选一个大家较关心的话题,每个人谈论自己的观点,不许和别人雷同等等。或者安排定期的家庭会议进行“表扬,互相表扬”,以替代“批评,相互批评”。这些做法产生了好的效果。家庭成员学会了容忍不同的价值观及尊重别人的愿望,家庭成员间的控制和对抗的冲突减弱,个体独立负责的倾向加强了。症状失去了解决冲突的功能,也随之减弱或消失。
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2.适当尊重咨客的传统就诊习惯和思维方式
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]$q4@7W;U"s0  系统式理论和方法来源于西方,其疾病观和疗病方式与国人习惯的方式存在巨大差异。在会谈中我们发现,某些文化程度较低的家庭,很难摆脱“直线性因果论”的疾病观和现行的疗病习惯。当治疗师以“建构现实”的观点,用“循环提问”和“悖论处方”这类方式实施干预时,家庭往往表现出强烈阻抗。一个患疑病症的妇女反映“你提的问题很难理解,很怪,太麻烦,不知怎么回答”,觉得医生问的问题可笑、莫名其妙。某些家庭就诊时有过于依赖医生,将问题简单化的倾向。表现为对治疗师提出的问题不求甚解,随意应付,整个会谈过程象是一出“假意合作”、接触不良的糟糕游戏。有些家庭对全家参与会谈存在很大的抵触,他们会抱怨“谁有病治谁,找那么多人干什么”。可见,家庭治疗师在展开会谈前要对治疗方式多做些说明,要注意家庭对这种治疗方式的接纳程度。适当尊重传统的就诊习惯,在家庭熟悉的、能理解的水平上进行会谈。正象G.J.L.Schmidt所指出的那样,我们不能随心所欲的建构现实。
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3.善用家庭的实际生活事件作为治疗资源心理学空间0D,hF-mL E

!uBuP-z*?5gIe[SX0  治疗师仅仅用“建构现实”的方式刺激家庭变化是不够的,同样重要的是细心地观察家庭在生活中或不远将来的可能的生活变动,并善用之。如在对一位患有强迫性清洁和洗手症状的女士的治疗中,我了解到她女儿2个月后就要结婚,并且婚后男方也将生活在这个家庭中。这位女士正忧虑自己疾病缠身,无力应付。对这一即将到来的变化我表现出了浓厚的兴趣,因该女士患病的一个重要原因,正是突然退休导致的社会交流及家庭交流中断。通过循环提问,讨论了一旦小家庭成立,各人角色会有何变化、生活内容有何增减等。中年妇女本来就对要进门的女婿有天然的兴趣,对将来做外婆充满期待。治疗师以“阳性赋义”的方式讨论这个话题,并提出与此有关的家庭作业,似乎使她找到了新的生活目标。经几次会谈,果然3个月后她女儿打来电话,称母亲完全好了,洗衣做饭忙个不停,没空看病了。另有一例34岁的女士,患有严重的恐癌疑病症。在治疗期间突然父亲发生心肌梗塞。由于她对医院非常熟悉,成了家庭中负责寻医找药的主力。结果在看护父亲的一个月中居然把症状忘了。父亲康复后,她又恢复了症状。我抓住这个事实,有效的瓦解了她的疑病倾向。
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UR KH K0W'`$Rt t04.注重积极变化,淡化未解决的问题心理学空间8r.b3OB ]5ql

sp6u,L9fo0  传统疗病方式,总是揪住症状不放。但系统式治疗,提供了多角度、全方位讨论家庭系统各种变化的可能性。每次会谈开始时,要先讨论各人作业的完成情况,以循环提问的方式讨论新的感受和发生的变化,总结良性的结果,使大家自然的产生参与意识。让家庭的每个成员都“悄悄”地感受到在这种治疗中“自己受益”,每个人都有参与的必要,不是来陪绑,他们可能说“治病的方式虽然怪,但新鲜有趣,也有效,对各人都有些帮助”。这样的好处是,很容易消除大家的负性情绪,减少对症状的过度关注。每个人都谈论他所看到的积极变化,加起来的效应就是总体大于部分之和,使人感到已经有了这样多的好变化。于是本来一家人准备诉苦,结果却建构出来一个没意识到的乐观现实。我们看到这种努力有时会很自然的迁移到咨客的日常生活中,有效的减轻了家庭消极情绪,强化了对积极变化的关注。心理学空间1JA,zl!W7Q#Z2u/I5G
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5.掌握好会谈的节奏和时间
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+ri(N$N w0  一般家庭的就诊习惯向来是急功近利、心急火燎。治疗师受其影响有时也会不自觉的急起来。我们体会与家庭会谈时要控制好节奏。每次都谈点症状方面的事情 (以化解家人的焦虑),同时又谈非症状方面的事情(扩展咨客系统的思路)。要引导他们广泛谈、深入谈的兴趣;次次有深入、有重点、又和疗病密切相关;有时又使他们感到和治病无关,但治疗师语言的新鲜、刺激,迅速摆脱沉闷气氛的大胆尝试,却能起到活跃气氛,改变会谈方向的作用。要注意时间,每次会谈不宜太长。不幻想经一次长时会谈就大功告成。即使求助动机很强的家庭,如果会谈超过2小时也会产生厌倦。会谈时要及时改变方向,不宜在某个问题沉溺时间太久,留到下次再谈或许更有好处。特别是对症状和病史的探讨,似乎不宜一两次谈完,分几次谈有利于保持治疗动机。有一强迫症患者,对我们这种做法着急,他说“我都来两次了,老是不谈症状,你让我把病彻底说明白吧”。不细心掌握节奏和时间,可能对下次会谈造成人为的阻抗。
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  总之,要使家庭真正体会到,家庭是一个自我组织着的生态系统。患病是每个人必然经历的事情,是家庭必须应付的事情,也是每个人的能力和潜力再发现的过程,是无意识的使权利再分配的过程,是家人亲和的好机会,是达到良性循环的又一次调试,是促进家庭成长的一次磨练。个人既是家庭的一部分,也是家族的一个历史环节;无论是在正常生活中,还是在疗病过程中,家庭都在创造着家族的历史,并产生深远的影响。一次次谈下去,家庭也许就会产生深刻而久远的变化。
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Xj!jUfK0]01 循环提问:对家庭某一成员身上存在的问题或是现象去询问其他成员对此的看法或感受。如本案中对该女士强迫性洗手的问题,当着该女士的面,问她的女儿,她的丈夫对这个问题怎么看。
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2 阳性赋义:对可能给当事人带来不利后果或局面的通常认为是负性事件的,赋给积极或建设性意义的解释。比如本文中提及的该女士的突然退休对她来说可能是个负性事件,她将面临孤独和疏离。但是治疗师则从另外一个积极的一面看这个问题:退休会有充裕的时间为女儿将要建立的新家贡献自己,使自己的生活又充满了活力和意义。这样就把在当事人看来是一个负性事件的变成了一个充满积极意义的阳性事件。

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