精神病性病人的分析中,病人可能在避难所里一直呆着不出来,这就阻碍了发展和成长的出现。
精神避难所为病人提供了一块地方,当与分析师有意义的接触被他体验为威胁的时候,他可以在这里暂避压力,获得相对的平静和保护。不难理解病人有时需要此类暂时的撤退,然而,若是病人习惯性地过度滥用精神避难所,就会产生严重的技术问题。在某些分析中,尤其是在对边缘性或在我的临床实践中,这种撤退及其导致的与分析师之间的联系中断有很多形式。精神分裂患者的优越感导致的冷淡型,在一个病人身上表现为冷冰冰的降尊纡贵,在另一个人身上则表现为对我的工作冷嘲热讽(mocking dismissal of my work)。有些病人显然是对于焦虑做出了反应,他们的撤退似乎表明,分析触及了必须回避的敏感话题。也许,最难处理的撤退形式是那种提供了虚假联系的类型,分析师被邀请参与其中,然而发生联系的方式是肤浅的、不诚实的或反常的。有时候,这些反应可能是由分析师笨拙的或侵犯性的行为导致的,但常常会出现的情况是,很谨慎的分析仍会让病人中断联系。他们会撤退到一个强大的防御系统后面,这个系统就像是一副护甲,或是一个藏身之处,有时候你可能会看到他们像蜗牛那样小心翼翼地从壳里探出头,可是一旦联系带来痛苦或焦虑,他们就再一次缩回去。
我们已经开始了解,对联系的阻碍与对进步和发展的阻碍是相关的,它们都是由于使用了一种特殊的防御系统而导致的,病人希望通过这种方式避开难以忍受的焦虑。我把这种防御系统称为“人格的病理性组织(pathological organization of the personality)”,并用这个术语来指代一系列的防御系统,它们的特征是极度顽强的防御,功能是帮助病人避开与他人和现实的联系,从而避免焦虑。对这种方法的探寻让我更细致地去研究各种防御的运作方式,尤其是它们如何互相联系形成复杂的、紧密交织的防御体系。
无意识幻想中得到反映,它们为潜意识中病人是如何体验撤退的提供了生动形象的意象。比较有代表性的意象包括房屋、洞穴、堡垒、沙漠绿洲,或类似的看起来相对安全的地点。有时候,意象也可能采取人际的形式,通常是客体或部分客体的组织,能够提供安全保护,例如商业机构、寄宿学校、宗教派别、极权政府或黑社会帮派。残暴或反常的因素常常清晰地出现在描述里,不过有时候组织机构也会被理想化,被赞美。
分析师认为精神撤退是病人卡住、隔绝、失去联系的精神状态,他可能会推断这些状态源自运行了强大的防御体系。病人对撤退的看法可以从他的描述中得到反映,也可以从梦、回忆和日常生活报告所揭示的客体关系、防御和幻想的组合很有用,它们构成了边缘位相,这与梅莱妮•克莱因(1952)所说的偏执-分裂和抑郁位相类似却又不同,稍后我会加以讲解。
通常,经过一段时间,(分析师)会观察到不同的代表物,从而能够在此基础上建立起对病人防御组织的总体印象。有时候,把这种组织看作是撤退提供的慰藉是以隔离、停滞和后退为代价的,一些病人觉得这样的状态令人沮丧,会加以抱怨。然而,另一些病人则颇为顺从地接受这样的状态,感到安慰,有时甚至视为反抗成功,引以为傲,这样一来分析师就不得不去承担由于联系失败而产生的绝望。有时候,避难所被体验为一个残酷无情的地方,病人能够认识到陷入了死胡同,但是更常见的是,避难所被理想化了,呈现为一个令人愉快的地方,甚至是理想的天堂。无论是理想化的还是迫害性的,病人都会紧抓不放,认为要好过其它甚至更恶劣的状态,此时的病人确信自己别无选择。对大多数病人来说,他们还是会有所行动的,会谨慎小心地从避难所里探出身来,不过看情形不对的时候就会再退回去。在一些个案中,在病人现身的这段时间,真正的发展是可能发生的,而且病人能够逐渐弱化撤退的倾向。
对另一些人来说,撤退更旷日持久,即便病人确实现身了,取得的进展也是暂时的,病人会出现消极的(负性的)治疗反应,退回到先前的状态中。典型的状况是达到一个平衡,病人使用撤退来避免焦虑,代价是发展几乎完全停滞。如果分析师被作为防御组织的一部分来使用,那么情况就更复杂了,有时候他会毫无觉察地被邀请加入其中,使得分析本身变成了一个避难所。分析师通常会面临很大压力,挫败感可能让他非常绝望,或让他加倍努力想要克服病人顽固的防御,而通常都会无功而返。
对撤退所有程度的依赖在临床上都会出现,一端是完全陷入其中的病人,另一端是暂时性地谨慎使用撤退的病人。撤退的范围和广泛性也会各不相同,有些病人在某些领域可以发展并维持足够好的关系,但在生活的其它方面则停滞不前。我在本书中从始至终要强调的观点之一是,即使在卡得最厉害的病人的分析中,变化也有可能发生。如果分析师能够坚持不懈,承受住施加在他身上的压力,那么他和病人就能够逐渐地对这个组织的运作取得一些领悟,逐渐地降低其运作的强度和广度。
撤退的一个特征是,避免与分析师发生联系,同时又是避免与现实发生联系,这在倒错(perverse)的、精神病性和边缘性的病人身上更加清晰可见。避难所于是成为头脑中的某个区域,在这里不必面对现实,在这里幻想和全能感可以不受审查地存在,在这里做任何事情都是可以的。这个特征常常让病人觉得避难所非常诱人,通常会涉及反常的或精神病性机制的使用。
在这些卡住的分析中所观察到的防御体系之强大给我留下了深刻的印象。有时候,它们非常有效地保护了病人免受焦虑的困扰,只要这个体系没有受到挑战,就不会造成任何困难。其他人则卡在避难所里,明显很痛苦却又不出来,这种痛苦可能是旷日持久的,或带有受虐和成瘾的性质。然而,在所有这些情况下,病人都因可能发生变化而感觉受到威胁,一旦受到刺激,就会回应以更彻底的撤退。
移情的活现。在发展关于病理性组织的观点时,我注意到病人会使用分析师来帮助他建立一个他可以撤退的避难所。我最关心的一直是,循着治疗时段里细微的变化来描述病人如何从避难所里启动现身,却又在遇到无法忍受或不愿忍受的焦虑时再次撤退。
这些情况引发了极大的理论研究兴趣,但是我主要关心的是临床方面,这意味着我首要关注的是组织在个体病人的单个分析时段中怎么运作。在这里,很重要的一点是,要知道分析师从来都不可能做个置身事外的旁观者,因为他总是或多或少地会被拉着去参与自恋阻抗的研究以及瑞克(Reich,1933)关于“性格魅力”的作品是早期的例子。Riviere(1936)提到过高度组织的防御体系,Rosenfeld(1964,1971a)描述了破坏性自恋的运作。西格尔(1972)、O’Shaughnessy(1981)、Riesenberg-Malcolm(1981)和Joseph(1982,1983)也都描写过陷入强大的防御系统的病人。本书以及类似的作品关心的是那些陷入极端情况的病人,这些情况被认为与弗洛伊德在《有止尽的分析和无止尽的分析》(1937)中提到的对于改变的终极阻碍有关。弗洛伊德将这些对于改变的最深层阻碍与死本能的运作联系起来,而在我看来,病理性组织在处理原始破坏性这一普遍性问题上起着特殊的作用。这一问题对个体有着深远的影响,无论它来自外部还是内部。环境中存在着暴力或忽视的创伤性经历导致了暴力、干扰性客体的内化,同时他们又充当了投射个体自身破坏性的合适容器。
是这个过程那种高度的组织性令我惊奇,让我用“病理性组织”这个术语来描述防御的内部构造。临床图景本身已经逐渐为大多数正在工作的分析师所熟悉,而且已经被很多作者以不同的术语加以描述,稍后我将在本书中回顾他们的作品。亚伯拉罕(1919,1924)对无需去解决关于死本能的争议,我们也可以认识到在个体的性格中具有某种致命的自我破坏性,如果不能得到足够的涵容,就会威胁到他的完整性。在我看来,防御组织对所有来源的原始破坏性都起到了约束、中和以及控制的作用,是所有个体防御构造的一个普遍性特征。此外,在有些病人身上,与破坏性有关的问题格外突出,这种组织就会控制整个心灵,而且正是这些个案总是很愿意这种组织开启运作模式。一旦对此有了了解,那么神经症性和正常个体身上类似的、可能不那么令人困扰的版本就很容易辨认了。
这些应对破坏性的方法是否真的成功过还不清楚。可以肯定的是,我们通常观察到的组织倾向于起到某种妥协的作用,既是对破坏性的防御,同时也是破坏性的表达。由于这种妥协性,它们总是病理性的,尽管它们可能是为了适应性的目的,能够提供一块可供喘息和获得暂时性保护的地方。病理性组织使个性失色,妨碍与现实的联系,必定会干扰成长和发展。在正常个体身上,当焦虑超过了可以忍受的限度,这种组织就会上阵;当危机过去,它们就会撤回。不过,它们仍旧潜存在那里,如果分析工作触及到可能难以忍受的议题,它们随时可以让病人脱离联系,让分析出现停滞。对那些更受困扰的病人来说,它们会掌控整个人格,病人会在不同程度上受其左右。
拜昂(1957)对精神病性和非精神病性人格所做的区分有助于将严重受困的病人身上表现出的组织类型与神经症性和正常病人身上存在的组织类型区别开来,这将在第六章里进行讨论,并对精神病性组织进行描述。对于精神病性和边缘性病人来说,这个组织掌控了整个人格,被用来缝补自我受损的部分,结果成为人格的精神病性部分无法或缺的东西。非精神病性人格不太可能对自己的心灵实施破坏性攻击,由于情况不那么绝望,因此投射或内摄的选择就更具流动性。尽管有这些不同,但是不同类型的病人人格的病理性组织仍有很多共同点,当病人有压力的时候就会跳出来。如果分析工作试图帮助病人处理超出他能力限度的问题,那么即便是那些通常功能良好的病人也会陷入困难境地,在这些情况下,病人很可能会使用在正常情况下他很少使用的避难所。
防御机制的运作情况,特别是投射性认同,这是现代克莱因精神分析的核心概念。这些稍后将在本书中进行讨论,此时只要知道投射性认同会导致一种自恋型的客体关系就足矣,这种客体关系类似于弗洛伊德在关于莱奥纳多(1910)的论文中所做的描述。投射性认同最直接的类型就是,自体的一部分被分割出来,投射进客体中,被认作是客体的一部分,它属于自体这个事实则被否认。由此导致的客体关系就不是与一个独立的人之间的关系,而是与投射进另一个人中的自体(就好像它是另一个人)之间的关系。这就是神话人物那耳喀索斯所处的位置,他爱上了一个陌生的年轻人,却没想到那就是他自己。对莱奥纳多来说也是这样,他把婴儿期的自体投射在他的学徒身上,用他希望妈妈照顾他的方式来照顾他们。
即使在神经症性和正常病人身上,避难所通常以自然而然出现的、或由环境提供的场所来呈现,我们仍旧可以看到这是强大的防御体系运作的结果。偶尔,病人自己会认识到他们是如何创建了避难所,甚至可以看清它是如何被作为防御来使用的。然而,在大多数情况下,用防御进行的描述都代表了分析师的观点,是分析师理论方法的组成部分。我发现,对移情中出现的客体关系进行仔细审查特别有助于揭示病理性组织运作的基本原理。要理解它们的构造细节,就有必要知道一些原始共情性交流的基础。我们投射进他人中,设身处地去理解他们的感受,不能这么做或不愿这么做都会深切地影响客体关系。然而,对于正常的心理功能来说,能够灵活地、可逆转地使用投射性认同非常重要,由此才能够收回投射,坚定地站在我们的自我认同基础上去观察他人,与他人互动。
建立在投射性认同基础上的自恋型客体关系肯定是病理性组织的重要方面,但是还不足以解释这些组织展现出来的强大力量和对变化的阻抗。而且,投射性认同本身并不是一种病理性组织,实际上,它是所有在很多病理性状态中,可逆性受到阻碍,病人无法收回通过投射性认同失去的部分自体,从而与自身的某些人格层面失去联系,这些层面就永久性地留存在客体身上,并与客体认同。所有特质,例如智力、温暖、阳刚、侵略等等,都可以以这种方式被投射出去,与自身脱离关系,当可逆性被阻断时,自我就会发生损耗,不再能够进入自体失落的部分。与此同时,由于被赋予了自体分离和否认的部分,客体就被扭曲了。
本书报告的对病理性组织的研究引导我假定存在更复杂的结构。刚刚描画出来的那种防御状况可能是正常分裂的结果,客体或被看作好的,或被看作坏的,而个体努力要从好客体那里得到保护,从而不受坏客体的迫害。正像克莱因(1952)自己所强调的那样,这种客体的分裂总是伴随着自我的分裂,这一点是很清楚的;自体好的部分与好客体有关系,而坏的部分与坏客体有关,二者互相独立。如果分裂得以成功维持,好的和坏的之间就彻底独立,彼此之间没有任何互动;但是,如果它威胁要瓦解,个体可能会试图通过寻求好客体和自体好的部分的保护来对抗坏客体和自体坏的部分,从而维持一种平衡。如果这种维持平衡的方法不奏效,那么(个体)可能就会采取更激烈的方法。
例如,可能发生病理性分裂,自体的碎片和客体的碎片以一种更暴力更原始的投射性认同形式被驱逐出去(Bion,1957)。病理性组织由此形成来收集碎片,结果可能再次给人以保护性好客体与坏客体相分离的印象。然而,现在貌似是好和坏直接的分裂,实际上却是人格被分裂成几个元素后每个都投射进客体,然后以客体涵容功能的模拟方式重组的结果。病理性组织可能会以好客体的形式呈现,保护个体不受破坏性攻击的侵害,但事实上它的结构是由从自体和被投射的客体中产生的好元素和坏元素共同组成的,这些元素被当作砖瓦用来建造由此产生的极度复杂的组织。在我看来,被组织主宰的依赖性自体可能也很复杂,并不像起初看起来那么无辜。需要被理解的不仅是建造组织的砖瓦,还有它们的组合方式,因为自体的依赖部分以及分析师都有可能被抓住,陷入维持系统完整的残酷专制的客体关系中。