精神动力学的理解
了解偏执—分裂位态是了解偏执性病患的基础。如第二章所说的,分裂是这种组织经验模式的核心防卫机制。对同一位客体的爱与恨这两种感觉被分开来,任何朝向整合的企图都会产生难以忍受的焦虑,这种焦虑是基于害怕恨变得过度强大,而将爱摧毁。从偏执性病患的立场而言,病患需要把所有的“坏”分离出来,并将之投射到外在的世界,才得以让情感存活。这种防卫策略的表现之一,是将原本内在世界的攻击与受害转换为实际的生命经验,即偏执个案扮演受害者的角色,以对抗外在的攻击者与迫害者。偏执个案对世界的看法,让他们可以释放内射彼此间的紧张关系。如果偏执个案被迫将他们的投射再次内射的话,原本高涨的内在压力将会变得更加固执与防卫。
偏执性人格疾患的病患每次建立人际关系的同时,也深信别人终究都会“露谄”,而这再次验证了他们的多疑。病患处在偏执-分裂位态中,根深蒂固地相信这世界充满了不能信任与无法预测的陌生人,因而活在永无止境的焦虑中。即使一位稳定的、有所帮助的治疗师与一位偏执性病患进行了长时间的治疗,一个微小的不如意都可能让病患完全漠视治疗师之前的行为,并且伴随着坚定的信念,深觉此治疗师不值得信任。因此,过去跟人的良好经验可以被当下的情境完全抹煞。
病患完全以表面意义来诠释经验。偏执性人格疾患的病患无法这样想:“有人好像想要伤害我。”相反地,他们就是确知别人心怀恶念。同样地,在对治疗者的移情关系中,偏执个案无法这样说:“我觉得我对你的反应,好像把你视为和我父亲一样暴虐的人。”病患仅只是经验到治疗者是暴虐的。因此,从依附理论的观点来看,这些病患可被视为在心智化过程中发展失常。因为他们卡在将内心感觉等同于实际情形的思考模式上。
投射与投射性认同是偏执性人格疾患两个主要的防卫机制。投射将内在的威胁转换成外在的威胁;投射性认同则是更进一步,不只将威胁外化,而且更以高度病态的方式,“控制”了环境中与他们相关联的人。这种控制别人的需求,反应了偏执的核心中极度的低自尊。在内心深处,偏执性病患觉得自卑、脆弱与毫无用处。因此,常在病患身上看到的这种夸大自满或自觉“特殊、异于常人”的感觉,可以被理解成是自卑感的补偿性防卫。而那些来寻求治疗的病患,或许有些焦虑或忧郁感受,然而真正的原因往往是因为偏执或夸大等防卫机制失灵了,以及内心深处自卑的感觉爆发出来。