姓名:＿＿＿＿＿＿＿＿

(?:ex XTw E|;n0本问卷用于评估你对于外表的担心，请仔细阅读每一个问题，圈出最能描述你感受的答案，并在相应的横线上做出回答。

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z1?T J;f A01、你是否非常担心外表的某个（些）部位，因为你认为这个（些）部位特别丑陋？ 心理学空间o[-?;q6boTp[g

是　否

/uR^Ek0如果你的回答是“是＂：这种担心是否一直困扰着你？你是否会经常想到它（们），同时又希望自已少想一点？ 

是　否

%H(LGT.DA"cU X0如果你的回答是“是” :心理学空间u9d$MPIH%B+n

'N,H*_&J)V$f
Y?"~0(1)它（们）是哪个（些）部位？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿心理学空间L l6_ F E [

!plS"NKF0［如皮肤（痤疮、疤痕、雀斑、皱纹、苍白、发红），头发（脱发、变少），鼻子的形状或大小，嘴，下巴，嘴唇，腹部，臀部，手，生殖器，乳房或其他任何身体部位］心理学空间'IT9bD%kS\

(2) 外表的这个（些）部位对你造成的具体困扰是什么？心理学空间!h]\;_ys!Mj/Px y.s

（详述）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿心理学空间P\i[U|o

:R4ly4~}0（注意：如果你对上面任何一个问题的回答是＂否＂，就结束这个调查。否则请继续。）

bg(]'zT-C0V-G0心理学空间K.] Q@l eKB

2、你主要担心的是不够苗条或者变得太胖了吗？

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U;XpK ^.X A)`N3P03、对外表的担心对你的生活产生了什么影响？

(1) 这个（些）缺陷让你很苦恼、很痛苦，感觉备受折磨吗？心理学空间!}t7Qi1V3c
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是　否

(2) 这个（些）缺陷明显地干扰了你的社交生活吗？　心理学空间z|F/WY~!b"I

是　否

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eL0如果你的回答是“是”：它（们）是如何干扰你的？心理学空间 z1O!? T}
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＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(3) 这个（些）缺陷明显地干扰了你的学习、工作或者干扰了你的角色能力（如作为主妇的角色）吗？

是　否心理学空间!oT[2o pl.a(`O3|j

如果你的回答是“是”：它（们）是如何干扰你的？

Hc4S.u8S5f0＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

(4) 因为这个（些）缺陷，你有要回避的事情吗？

是　否心理学空间3];K;[*`r BR

FuOG)R8KvY]i~s0如果你的回答是“是”：那是一些什么事情？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

0J2D O1\M3]#AZ0(5) 你的生活、家庭的日常事务或者你的朋友有受到这个（些）缺陷的影响吗？心理学空间)n;rFVG3o2AN&?`

是　否心理学空间k6q5B{Cg

i7? n%B%f:G'J*U9D0如果你的回答是“是”：它（们）是如何影响你的？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿心理学空间-D+G_:[R"z

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d*L1M04、你每天平均要花多长和司思考你的缺陷？ （在下列选项中选择）心理学空间&ApD0_3q6Au1u

A. 少于1 小时　B. 1—3小时　C. 超过3小时心理学空间!M?W'r$n(hU!]Q

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心理学空间.bY)z(^(DL:RU

-P5l7JkrgA7G0如果你对躯体变形障碍问卷中的问题做出了如下回答，那么你可能患有BDD:心理学空间5sL.v#b&Y%@ F

0@h4Q5SA;wx0· 问题１: 对两个问题的回答都是“是” 。

;_)Y"w3}M'E0· 问题３: 对任一个问题的回答是“是”。心理学空间E6uU5\Y3F;QD3x F

SesF2@/e;[5|0· 问题４：选择“B” 或“C”。