关于“移情焦点治疗”的概述和进展——弗兰克·约曼斯访谈
翻译：张蓓兰
审稿：张海音
导读：
Frank Yeomans阐述了移情焦点治疗（TFP）的起源和核心治疗原则，并将它分别与克莱因学派以及经典的自我心理学派的精神分析理论进行比较，分析他们之间的异同。他谈到了在把精神分析性心理治疗手册化的过程中遇到阻碍的一些原因，并提出了操作手册的优势所在。
移情焦点治疗（以下简称TFP）源自梅宁格一项很棒的心理治疗研究项目。研究人员对偏表达性分析性治疗和偏支持性治疗之间到底有何区别表现出极大兴趣。那时奥托·肯伯格任康纳尔大学精神科主任，他把这个意向告诉怀特·普莱恩斯（White Plains）。项目的另一目的是把分析工作拓展到患有严重人格障碍的整个群体中，把他们归纳总结为边缘人格组织。于是我们就在这些人当中开始系统地应用他的分析工作模式。
与此同时正值心理治疗的循证研究凸显重要性的时候。来自西雅图的玛莎·林内涵发布了一项彻底颠覆认知的研究，开创出一种不断增加的需求，自那以后许多学术机构教授的治疗模型都需要有循证的数据基础。同时在人们的晋升、教育培训和临床工作中都成为重要的考量因素。
在此机缘下，我们的团队开始规划一项研究项目。显然我们需要比之前的设想更加明晰对模型的定义。因为研究的先决条件之一必须要指出你的模型是否具有可复制性，每一位想要评估研究的人将会知道你的模型是否能在不同的临床机构中具有可操作性。
当肯伯格拓展心理分析性模型的时候，看上去是要独创一派的感觉，然而它绝非孤立的。它肯定会加深和增进精神分析技术的应用。从那以后，我们就开始把它进行手册化，首先需要把我们的方法写出来编成成体系的教科书，并一直要精练这些内容。
TFP对边缘型人格如何进行概念化？
在TFP中，我们把患者的核心心智组织看做是类似于克莱因提出的偏执分裂位。理解边缘型人格的核心是同一性扩散，缺乏稳定的自体感，也缺乏对他人理解的连贯性。
患者内在世界是碎片化的，治疗师需要与他们的原始防御进行工作并帮助其进行整合。碎片化的内在总有其来源。尽管治疗师遇到原始的防御总会很头疼，然而还是可以去理解这种分裂和碎片化的由来，我个人的工作方式不太主张对这部分过多工作，而把它作为一种治疗的目标。因此当一位患者使用分裂和投射性认同的防御机制时，让他们继续用这种方式维持着，因为对他们而言，首要任务是把自己的情感经历和外部世界中的混乱变得规整起来。
因此治疗是试图帮助患者整合碎片化的心智，然而因为他们使用的原始防御机制会使这个过程让人非常气馁。我们除了关注同一性碎片的问题，还要看到患者的情绪调节障碍，同时关注脑科学研究显示杏仁核的过度活跃等等。不过依据我们的经验，帮助患者整合同一性也就是在帮助他们调整情绪。
你特别强调TFP与克莱因学派对心智的思考方式之间的联系。能说说他们的区别是什么？
嗯，他们之间有很大不同。一方面，我们在“此时此地”进行工作，另一方面，我们要对患者的外部生活正在上演的事情保持觉察。患者基于解离机制而形成的初级心理结构会被带入分析中，造成很大的影响，在他们的生活中往往通过见诸行动的方式表现出来。下面的案例也许能帮助我们更好地理解。错误总能让人成长。
我有一位年轻的患者，他聪慧过人，却罹患严重的人格障碍，同时伴有物质滥用的问题。他在一家高端公司工作，位居要职，这份工作对他意义非凡。在短暂的住院之后，他重新回到工作中。
如果考虑到外部现实因素，我认为我应该指出他不合时宜的艳丽打扮，并且在这个点上进行更深入地探讨，然而(⊙o⊙)…他恢复工作后，我们又进行了几次治疗，那时他换了一副灰土色的眼镜框，看上去有点像埃尔顿·约翰在舞台上演出。我把这点拿出来和他讨论，问他这是怎么回事。他回答说，哦，不是的，你懂的，同事们都认为我打扮太妖。当公司发现可以解雇他，且不会被起诉，于是他就真的被炒了。
我认为自己很粗心，竟没有发现他通过见诸行动起破坏作用的那部分。他通过与周遭世界的互动方式对我来说应该是一种警示，然而我愣是忽略了。
像解释、移情分析、保持中立等经典分析技术如何被修订进TFP中？
首先，解释的过程还是聚焦在移情上，别无其他。如果发现患者的情感与另一个事件相关，我们的宗旨是跟随TA的情绪。通常最佳的理解方式是观察患者与我们共处咨询室内时发生的一切，我们的解释来自对移情的早期关注，移情发生的比我们想得早许多。
第二个区别是，只有到了治疗的中后期，我们才会把重点放在对患者早期生活的解释上。经验告诉我们，那些解释很准确，但太过理智化。治疗中的核心点是处理伴随产生的情感。
如果一位患者内化了粗糙严厉的父亲意象，那么当TA在谈论自己父亲时，会因为治疗师瞥了一眼钟而体验到被拒绝和批评，从而疏离就产生了。患者会不假思索地认为治疗师只是想摆脱自己，而不会觉得说：哦，我的治疗师只是需要知道一下当时的时间。TA会继续想，我是让人厌烦和无用的人。只要你乐意，其实我们有能力对此进行正确的认知。
我很欣赏中立的治疗态度，虽然过去我常认为它总有些许副作用。但对于我们的工作来说保持中立非常重要，因为我们的治疗模式不同于纯分析模式，也不会假装自己在做纯粹的分析。这是一种对于特定病患人群的精神分析性心理治疗。有很多因素都相当重要。
比方对诊断的重视——诊断给予我们对心智运作的初步理解，得出一个诊断结果，继而讨论并最终设定具体的治疗目标，这看上去肯定不是纯正的分析性治疗了，然而患者们会喜欢看到自己的生活发生变化。
如果患者不同意设定具体的治疗目标，而是说，看，我想要更好地理解我自己。我喜欢在自己的公寓里静静待着，读读书，看看电视，全部咨询费由我的父亲来支付。我们会回复TA：很抱歉，听起来这不是一种通过你我努力可以达到的目标，这不是中立。对于进入治疗但不想朝着重要变化努力的患者，我们不会接待TA的。这不是有效利用资源的方式。治疗框架一旦设定，我们就要维持中立。
我们为案例督导小组拍摄了一些治疗的录像。录像提供了相当丰富的素材。举个例子，有位治疗师呈报了自己治疗了很多年的一个案例，是偏向于支持性的动力治疗。治疗师描述她的受挫感来自患者没有在自己的生活中继续努力。她在工作中表现出色，而在她的性生活和亲密关系上却始终很糟糕。
我们一起观看这节治疗，录像机开始运作，治疗师与患者入座。此时我们注意到了一个细节，治疗师朝着患者挤出一个非常温暖的微笑，用友善地目光注视着患者。我当时问自己，要继续这样录下去吗？现在就停会不会显得我不太近人情了？（原文是：am I going to be a son of a bitch？）后来我说，就让我来做恶人吧。暂停录像。问治疗师，你觉察到自己的脸部表情了吗？治疗师矢口否认。我说，好吧，你的表情非常吸引人。似乎你在创建某种关系，能给患者提供一些正能量的关系。这不是真正的中立。
即便一言不发，还是可以看到治疗师已经偏离中立。接着治疗师听取了建议，用一个相对中立的表情来开始治疗。那些被分裂的，远离移情的情形开始发生。偏执位的移情，负性移情就会浮现，我们的工作就开始了。
我们已经说过，有时候总要与患者偏离一点。我的意思是，根据患者的安全感水平以及他们的生活来看，这些患者容易存在高度危险。所以当我们看到一些很危险的情况，不用介入，就与糟糕的那部分保持互动。我们可以这样说，嘿，看吧，似乎此刻应该发生些什么。只要警报一解除，那么我们可以探索移情，包括我们曾经忽略（偏离）的那部分以及患者的行为激发起来的部分。
如果要达到你期望的结构性改变，那么你觉得最为合适的治疗长度是多少呢？
这个蛮难讲的，不过总体上还是要适应我们生存的大环境。因此我们没有坚持那种一周两次的纯分析模式，而是修改TFP让它更加符合目前的生存环境。我的经验是，以前一次完整的治疗周期至少持续三年以上，有些甚至远远超过三年。我认为治疗的长度某些程度上取决于一种较量，在越来越合法、越本质的精神病理学与越来越发展的、环境的病因学之间的较量。我们都相信存在一些互补的病因学因素。
随着我们对方法进行不断探究，我发现一些我接诊的患者在两年半的时间里已经发生了结构性的变化，这着实让我感到惊讶。于是我坚信研究在某些目标上的确取得了成功，其中包括对技术的精练，更好地应用技术，更了解后续的工作开展方向，无需为作出某种干预而耗时去等待。通过我们持续优化治疗模式，也许可以越来越有疗效。
为何你认为制定操作手册会在某些地方带来不安的感觉？
我已经进行了相当时间的自我分析，对此我很有发言权。的确，在进行分析的过程中有一些非常奇妙的时刻出现。然而还要是针对不同的患者群体制定合适的治疗方案。制定操作手册无疑会打断处于精神分析核心部分的自由联想技术，这是最主要的阻碍，我认为。
我个人的感觉是，如果你接待的患者的心理结构主要是解离水平而不是压抑水平的防御，那么进行自由联想的过程本身就会成为一种阻抗，自由联想中的内容可能与患者心智和体验中的某些部分大相径庭，本质上这些内容无法很好地在联想中呈现，这也就是为什么我们会在治疗中那么关注非言语信息，包括治疗中激发的感受、反移情，以及患者生活中发生的事情等。
你认为制定操作化手册是否加强了TFP的实践？
我很确信这点。不过我还是要说，我们正处于有点尴尬的中间立场。因为我们搞CBT的同事们看到了我们做的，然后说：这不是操作手册，它没有明确指导治疗师在每一节咨询中应该做些什么。而我们那些偏向纯分析的同道看了之后说：竟然可以制定手册，太吓人了。你们太控制了，没有允许治疗过程的自由进展。好吧，接着我来说说为何我确定它是有效的。
我们的一些研究中治疗师以患者的身份参与作为被试人员，他们描述说，我们把所有的工作过程录制下来，越来越相信治疗模型的有效性。当拍摄结束时，关闭摄像机，每个人反馈说，有一种没被察觉的，慢慢划向更具支持性的工作模式，为什么会这样呢？
当你做一个偏向表达性的治疗，比如就像之前咨询开始时候发生的，你告诉治疗师不应该这样笑，这会蛮挑战防御系统的。这将会加大工作难度，会让人工作起来不舒服。人们总是喜欢带着一点防御，哪怕一点点也好，让工作开展得更容易和顺畅些。假如坚持维护治疗的必要结构，也就是偏表达性而不是支持性的话，那将会很挑战。所以我认为这提醒人们要把思维方式从我们坚持的所谓真正深度的分析工作中抽离出来， 转变为一种更具支持性和相对表面的工作方式。
参考文献
Kernberg, O.F., Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., Levy, K.N. (2008). Transference Focused Psychotherapy: Overview and Update. Int. J. Psycho-Anal., 89:601. [→]
文章引用
Yeomans, F.E. (2016). Frank Yeomans on 'Transference Focused Psychotherapy: Overview and Update'. PEP/UCL Top Authors Project, 1(1):3
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