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| 第一部分：下列描述是人们在经历亲朋好友离世后可能出现的反应。回答没有好坏之分，请您根据自己的实际情况，选择在过去一个月里，与您最相符的描述，请在每一描述后圈出相应的数值。他指“你丧失的那位重要亲友” | |||||
| 从未 如此 | 至少 一次 | 至少每 周一次 | 至少每 天一次 | 每天 几次 | |
| 1. 我经常怀念并渴望见到他。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. 我经常出现与失去他有关的 强烈情感痛苦、悲痛及剧烈的哀伤。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. 我经常试图回避提醒他离世的线索。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. 我经常对这件事感到惊讶、震惊或难以相信。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 第二部分：下列描述是您目前可能的感受，请回答这些描述在多大程度上符合您的实际情况。 | |||||
| 不 符合 | 有点 符合 | 比较 符合 | 非常 符合 | 完全 符合 | |
| 5. 我对自己在生活中的角色感到困惑，或不知道自己是谁。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. 我难以接受这件事。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. 这件事发生后，我难以信任他人了。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8. 我对这件事感到怨恨。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 9. 对我来说，现在让生活继续前进 （如结交新朋友、培养新兴趣）有些困难。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 10. 这件事发生后，我觉得自己情感麻木了。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 11. 这件事发生后，我觉得生活是不美满、空虚或毫无意义的。 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 第三部分： | |||||
| 12. 距他离世6个月后，我仍然每天都出现问题1或2中的情况。 | 是 | 不是 | |||
| 13. 我在社交、职业及其他重要方面（如履行家庭责任）的能力明显下降了。 | 是 | 不是 | |||
诊断标准：
①分离痛苦（条目1和2得分≥4分）；
②认知、情绪和行为症状（条目3～11项中必须有至少5项得分≥4分）；
③功能受损标准（条目13必须回答“是”）。
④丧亲时间超过6个月，仍有以上症状（12选是）。
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