短程治疗、移情与投射-认同(演讲稿)
作者: 李孟潮 / 6473次阅读 时间: 2010年6月19日
标签: 认同 投射 移情 短程治疗
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短程治疗移情与投射-认同(演讲稿)


李孟潮,武汉中德心理医院

各位同道:
大家好。
当我知道我们医院安排我给大家讲一讲短程治疗的时候,实在是吓了一跳。这种感觉就像我知道我们的知识界在搞后现代和女权主义的时候一样。
时髦的西方思想和技术就像一件新衣服,在穿之前我们要考虑一下,这件衣服能不能显出我的曼妙身材。

1、短程治疗

首先,我们简单了解一下短程治疗的历史。
可以参考一些加菲(Garfield)的《短程心理治疗实践》,那是整合取向的,比较实用。
也可以看看人民卫生出版社出的一本《实用短程心理治疗》,程灶火、唐秋萍教授写的,那是一本入门的,介绍性的,了解一些基础知识。
其实对短程治疗的探索早在Ferenczi,Rank的时候就开始,到了Alexander、French的时候(上世纪40年代)也已经有些雏形。但是当时一直受到正统精神分析的批评。直到1960年代左右,耗时比较短的认知行为疗法人本主义疗法的兴起,不断蚕食精神分析的地盘。在加上社会上的很多变迁。精神分析家们才又开始研究发展短程治疗。但实际直到现在精神分析的主流还是长程的。(Garfield,2005;程灶火、唐秋萍,2003)
特别请大家注意西方短程治疗兴起的几个历史背景:(1)社区精神卫生运动的发展,心理治疗的普及化,治疗师的时间相对不足;(2)学派之间在技术上的竞争;(3)心理治疗领域本身的成熟和发展;(4)医疗保险制度的改革。
照我看来,我们国家符合上面几条的地方很少。
那么为什么还会有渴望学习、掌握短程治疗的动机呢?
大家的想法我不知道,不过我自己刚从业的时候也是宣称自己是要做短程的。其实回顾起来,当年做的治疗的确很短,主要原因是脱落,而不是我在做短程。现在自己成熟了一些,偶尔也敢尝试一些短程治疗了。
我当初标榜、追求短程的原因除了自己要遮羞外,渴望追求完美的治疗形式也是一个重要的内因。
至于外因也是很明显的:大多患者没钱、没时间做长程。
我想外因是我们个人无法改变的,只好祈祷我们国家早日国富民强。
但是内因是我们可以调整的。如果诸位是因为脱诊太多才想学短程的话,我建议还是趁早打消这个念头。长程做不下去的人,很难做短程。
因为短程对治疗师的要求更高,一个做短程的治疗师,需要具备以下几个要素:(1)灵活掌握多种治疗技术;(2)能够激发患者的治疗动机和正性移情,并及时调整自己满足患者的正性移情的要求,但是又不让这种移情发展成以移情阻抗;(3)具有强烈的人本主义的情怀和生活态度;(4) 能够及时有效的识别阻抗并很快的处理。
所以一个比较不错的短程治疗师其实是集人本主义、精神分析、认知-行为疗法三派精华于一身的治疗师。很多杰出的认知-行为治疗师都有这样的特质。
大家不要看短程治疗——特别是认知-行为疗法——其操作、技术很简单,每个人看看书自己都会,便以为他们很肤浅。其实短程治疗是易学难精,它的难点便在于建立治疗关系。其中最难的就在于治疗师要善于应用、调整自己的反移情和反阻抗。比如说认知疗法入门的时候要求治疗师成为一个“恰好的父亲”,如果治疗师没有解决和父亲的认同问题,很难学好、用好认知疗法的。可能会抱怨着这种疗法残酷、冷漠、不人道,其实这些特点是一个坏爸爸具有的,一个疗法又不是人,哪里生得出这些人所具有的特质来?
短程治疗节奏很快、移情、阻抗也会很强烈地表现出来,治疗师没有点功夫是很难处理的,而且治疗师也不能等着移情、阻抗这些东西付诸行动了才想办法解决,而是要主动地去解决问题,有点迎着困难上,没有困难也要诱发困难把它解决掉的意思。如焦虑激发治疗(anxiety-provoking psychotherapy), TLP都是主动诱发焦虑的。
而长程中治疗师有个缓冲的空间,可以慢慢来处理这些问题。所以精神分析的培训是从长程开始。
但是我们也不要被短程治疗师的要求吓倒,和大家说上面这番话的意思是叫大家谨慎,并且努力争取早日成为能够熟练掌握短程治疗的治疗师。理论上来说,做长程的应该是被做短程的看不起。现在我们有些颠倒,说明我们心有挂碍。
回到我自身的例子,要是一个刚入行的治疗师的患者只有脱落的,那这个治疗师早就被饿死了,不可能还站在这里讲课。每个刚开始的治疗师虽然不成功的可能性会大一些,但是只要注意选择,仍然可以成为一个很成功的治疗师,仍然可以做很成功的短程治疗。
这就是千万不要忘记了人本主义的原则:当事人有自我发展、自我实现的能力。只要我们选准那些自我实现动机特别强的当事人,给他们做短程治疗其实也是很轻松的。
那么,如何在来访者中选出这些自我治疗能力很强的人呢?有一个方法便是评估他们的防御机制。特别是评估移情中的防御机制。
这便是我们今天的重点内容,移情和投射-认同的关系。

2、移情

首先我们需要澄清两个观念:

第一,整个精神分析治疗的核心和基石便是移情。而不是“无意识”,无意识并不是弗洛伊德发现的,早在柏拉图的时代人们就已经发现它。而移情这个现象,则的确是弗洛伊德在人类历史上第一次进行了系统的研究和论证。几乎所有的治疗流派度或多或少地承认无意识的存在,但是只有精神分析把移情分析当作治疗的重点,这才是区分精神分析和其他流派的根本。

第二,就我们临床界的实际情况来说,对移情(transference)的理解还存在很多的误会。最常见的误解就是把移情狭隘的理解成仅仅是情绪的转移,特别是理解成爱的转移。这实际上是不符合精神分析的原义的。移情的本意就是把某地的某物转向(转运到)另外一个地方。所以转向分析情境中的,既有情感(爱和攻击)、也有认知、行为、欲望、幻想等等。故对移情的分析也需要各方面都分析到。
任何一个咨询者,一开始作治疗的时候,便已经把其他地方的东西带到了治疗室里。这早在弗洛伊德写《精神分析引论》的时候就提出了。
所以治疗师对移情的理解和处理也是在初始访谈时就开始。

3、精神病性移情和神经症性移情

移情有很多的分类方法,我觉得Prado的分类方法比较实用一些。他说任何一个来分析者,都带来其精神系统的三个区域:分别是神经症区(a neurotic area),精神病区(a psychotic area),以及自由的、调整前两者的整合区(a free area that seeks to integrate the other two)。患者以神经症区和治疗师沟通,便出现神经症性的移情;患者以精神病区与治疗师沟通,便出现精神病性移情。
没有整合区的人是不适合做分析的。不过除了极少数脑器质疾病的患者,大多数人都有整合区,包括患重性精神障碍的人。(Prado,1980)
当然了,他的这种分类方法还不如沟通分析划分的儿童-成人-父母来的形象。
神经症性移情的特点我想大家应该是比较清楚的,弗洛伊德已经描述得很清楚。这里我们简单回顾一下。
这种移情的基础是自我和客体的清晰分化,这种移情模式并不是极端的、脱离现实的。情绪的产生是缓慢的、持续的。
神经症性移情的时候,患者往往是处于克莱因所说的抑郁位置(depression position)。所以在处理这一类移情的时候,我们主要进行的防御分析主要是针对压抑、理智化、反向形成、置换这一类的神经症性防御,在退行比较严重的时候也会遇到投射、付诸行动、分离(dissociation)。虽然有学者认为在神经症性移情中投射-认同是重要的成分,但是我认为这是没有分清楚投射和投射-认同的区别。(Prado ,1980)
如果大家觉得区分这些防御机制太困难,也可以直接使用认同的评估让问题变得简单,神经症性移情为主的患者主要的认同是超我认同,部分认同和以及青春期的同一性认同。
相应的此类移情伴随的焦虑自然是阉割焦虑和道德焦虑为主。
这些防御和认同一旦被分析,得到修通,哪怕只是一点点,我们都会碰到哀悼的过程。这种移情处理成功的标志便是患者能够哀悼客体的丧失。这也是为什么治疗快结束时,我们会面对大量的抑郁、哀伤的情绪的原因。
神经症性移情往往是比较隐蔽的、不强烈的,很难发现。不过他们有个特点就是说话很清楚,有逻辑,也比较能够配合治疗师的操作。往往让治疗师感觉比较轻松、有愿意和他们相处,愿意帮助他们的渴望。50分钟过去,不但不觉得累,有时候还觉得比较轻松。
如果大家发觉你的咨询者主要是神经症性移情为主,治疗动机比较强烈,要求的治疗目标有比较明确、可操作,初始访谈进行的很顺利,就可以考虑短程治疗。
治疗师容易判断失误的往往是精神病性移情。
在精神分析界曾经有一种传说,便是说精神病性移情是不存在的,即便存在也是无法进行分析的。
如今看来,这种传说的形成有以下几个原因:(1)对精神病性移情的处理经验不足;(2)不了解精神分析发展的历史;(3)治疗师自己承受不了精神病性移情带来的威胁和恐惧,从而逃避此领域的移情分析。
其实即便弗洛伊德本人也提出过对精神病性移情的可能性,在对施列伯(Schreber)的分析中,他提出,“还不能够断言,妄想症者完全撤出了对外在世界的兴趣,即便是在其压抑的顶点时。”(Freud ,1909,p. 75)
精神病性移情往往是不成熟的,单薄的、粘滞的(tenacity)。( Bion,1967, p. 37)
一般来说精神病性移情起源于持续的投射性认同。过多的投射认同形成刻板的认知图式,形成恶性循环,投射者的自我总是处于单薄、破碎的状态,很难建立全面、恒定的客体关系。他只能见其所见,听其所听,成为初级思维和快感原则的囚徒。他把攻击性投射到外界,这个世界就成了为一个迫害者。
有时候投射者仅仅是把攻击性投射到外界,留在精神系统中的主要是利比多,所以投射者就会有自恋的特质。
但是在创伤后人格改变的患者中,我们不难发现他们有个极为自卑的自体表象,那么他们的自恋利比多跑到什么地方了?如果我们仔细考察这些人的心理动就不难发现原来他们同时也会把利比多投射到某个客体,并把此客体理想化。这样他们的心理表象就变成“我生活在一个充满惩罚、压迫的世界,每个人都要侵犯我,不怀好意,除了一个人以外。”
伟大而执着的爱情的基础便是这种建立在分裂基础上的投射-认同。在金庸小说中的杨过便是这样的一个人物,在他青年时期的客体世界中,只有小龙女一个人是个好客体,其他所有人通通是坏客体的象征。
在这种困境中,他需要紧紧抓住这个好客体,不断强化投射-认同的过程。但是这个过程让他的自我更加分崩离析,更加与世隔绝,陷入了一种孤独的混乱中。直到重大的分离再次出现——小龙女跳下绝情谷——他才能逐渐地从分裂-偏执状态中抽身而出,开始能进入抑郁状态。“黯然销魂掌”的发明便是其代谢忧郁的一种升华形式。
Prado认为精神病性移情的时候,患者处于一种自体-客体纠缠的状态(a state of self-object entanglement),其本质是防御机制的混乱。这也是精神病性移情的基础心理状态。(Prado,1980)
在移情情境中,治疗师所有提示的自体-客体分化的表现都会受到攻击,治疗师会感觉到极大的压力。这种压力往往在初始访谈的时候就出现。如有些患者一开始就会提出要治疗师直接给自己出主意,应该怎么处理平息自己的焦虑,或者应该如何自己生活中某个重大事件,如搬家、离婚、择业等等,如果治疗师不出主意,他会认为,“他不告诉我应该怎么办?他是不是想拖时间骗钱,他是不是个坏蛋?天啦,我该怎么办?”
如果治疗师给他出主意——这个主意往往是其他人已经告诉过他的,或者他自己早就想到的——他同样会认为,“这个家伙实在太差,这种主意谁不知道啊,他是不是个挂羊头卖狗肉,骗钱的混蛋?可是他是心理治疗师啊!我的问题连他没办法解决了吗?”
无论治疗师如何反应,他总是能够把治疗师变成一个坏客体,而同时又怀着对好客体理想化的幻想。这时候大部分传统的谈话疗法的技术往往是没有用的,因为患者其实处于前语言的时期,经常会有付诸行动(acting out)的表现。
其言词在很多方面有一些类似语言功能受损的特点,如思维粘滞,逻辑错乱、词不达意等等,治疗师往往会感觉治疗沉闷、昏昏欲睡。如果治疗师的投射性反认同被激发,甚至会发觉自己思维迟缓,无法形成治疗假设,更不用说解释了。
有些敏锐的治疗师有时候接受到了投射认同传递过来的很多的焦虑,内心会出现对患者的恨或焦虑。为了克服这些情感,治疗师自身的那个“精神病区”会被激活,自己出现很多原始的防御。
有时候治疗师会使用职业化的防御,如做出过多的解释,而没有考虑到这些解释其实是对牛弹琴。患者的困难不在于他需要一些解释,而在于在他的精神病区有一个固定的、僵化的客体表象。他自己也不知道、不理解这些客体的存在形式,只有强化、激发患者自由区的功能,这些僵化客体表象才可能隐退,在这方面辨证行为治疗(DBT)里面有很多行之有效的技术。
伴随此类移情的防御机制都是和投射-认同同时出现的一些原始的、不成熟的防御,而焦虑是强烈的分离焦虑、存在焦虑等。
除了投射认同外,自恋认同、粘附认同也是常见的认同模式。
自然精神病性移情为主的人不太适合做短程治疗。不过粘附认同为主的人是个例外,这种认同模式在我们中国文化中可以得到很好的缓冲。
但是我要提醒大家的是,这一类移情恰恰需要一个具备优秀短程治疗师素养的人来做治疗。大家看看DBT里面那些五花八门的治疗技术就知道了。
听起来我在这里陷入了一个悖论:神经症性移情者适合做短程治疗,可是短程治疗要求很高,所以我们初学者不能给他们做治疗;精神病性移情者适合做长程治疗,可是对此类患者同样需要的一个很不错的会做短程治疗的治疗师,我们初学者还是不能给他们做治疗。
所以结论是:初学者最好不要给任何人做任何形式的心理治疗,无论是长程还是短程。

这个矛盾的解决就在于大家首先要了解我是一个在心理治疗上追求完美的人。完美是一个我们不断要到达的目标,但是目标不等于现实,我们不是要达到了完美之后才开始前进,而是在前进的路途中追求尽善尽美。
我投射给大家头脑中的那个完美的短程治疗师其实是不存在的,只是一个幻象。不过我认为我们一个长程治疗中尽量多考虑如何尽早达到治疗目标,在做短程治疗中尽可能照顾、尊重患者的防御可能是有好处的。
其次,别忘了我们上述的描述统统是建立在治疗师的角度上的,其实长程还是短程,往往是咨询者他自己的无意识决定的,我们治疗师在这方面的其实没有什么发言权。其实有很多的神经症性移情为主的患者他们的无意识会选择作长程治疗,虽然其实一个短程治疗完全可以解决他的问题,可是他的阻抗会把这个短程治疗拖得很长。大家千万别忘了,时间是治愈一切疾病的良药。对很多咨询者来说,他们需要的只是一些时间。
第三,从最现实的角度来说,上面所描述的两种移情模式往往是同时存在于一个人身上的。长程治疗和短程治疗在根本上其实也是一体的,不是截然分开。我们不难发现,一个短程治疗结束了的患者,往往过几年,碰到一些应激,又会回来再做一个疗程的治疗,其实很多短程治疗便是在患者出现移情好转,但是还没有发展到移情神经症的时候及时停止;而一个长程治疗其实往往是有几个焦点不同的短程治疗连在一起的。

4移情和投射-认同

接下来和大家讨论一个和临床相关的理论问题。有时候我们有些同道会为某个现象是移情还是投射-认同争论,其实这就像玻璃窗和玻璃杯争论究竟谁才是正宗的玻璃一样。
我们前面说过移情的本意就是把某地的某物转向(转运到)另外一个地方。
这基本上是古典的含义。还有一个很好的、出自客体关系学派的移情的定义是Issacharoff &Hunt 提出的,他们认为移情是用他人来置换起源于过去的客体表象。他人有时候会感到有压力,受到了操纵,不得不像那个原来的客体一样的感觉、思考和行动,这便是投射-认同了。但是如果是使用他人来置换自体表象,这便是投射(Issacharoff &Hunt ,1994)
但实际上,他们的移情的定义是狭义的,我们一般使用的移情的,广义的移情的定义应该是——用他人来置换起源于过去的客体表象和/或自体表象。
也就是说,投射认同的外延在移情的外延中。比较投射认同和移情的概念,我们不难发现,其实投射-认同的功能就在于在两人关系中再现了婴儿在前俄狄浦斯期对客体的幻想,通过投射-认同的过程,过去对客体的认知图式和情绪被转向此时此地的情境中。所以我们可以肯定地说,投射-认同便是移情。移情是一个现象学的术语,而投射-认同则是用来解释这个现象发生机制的动力学术语。
至于投射,正如Goldstein所言,移情就是投射,所谓在现在的关系中重复过去的模式,便等于说,移情者把(过去经历形成的)客体表象投射到了现在生活中的现实客体身上。故Meissner提出,应该根据这个机制把移情划分为投射移情( projection transferences)和置换移情(displacement transferences)。投射移情指移情者投射的是自体表象(self representations),置换移情投射出去的是客体表象(object representations)。(Goldstein,1991)。
不过我觉得还是把直接说投射和投射-认同简洁些,加个移情做后缀毫不必要。
移情包括了两大形式——投射和投射认同。

决定移情出现的机制便是置换(displacement),我想这是常识,大家都知道。置换是梦的主要工作形式,所以我们的日常生活就是建立在梦幻的基础上的。
其实置换包括了投射认同的内涵,通过投射认同,那里进入了这里,过去进入了现在,这不就是置换移情。
所以此时此地的原则其实是告诉我们处理现在的东西便是在处理过去的东西,自然,分析咨询者在治疗室的情结便是释梦。所以释梦没有必要作为单独的技术操作提出来,分析患者的任何材料都和分析梦境是一样的。
在投射中,自体和客体的分界是清楚的,比如说在敌我关系中,我们经常会把所有残忍、血腥、贪婪的人类本质投射到敌人那里,从而就不会对敌人有怜悯之心。离开敌人的时候也不会有什么舍不得的情绪。
但是在投射认同中,投射者和接受者之间存在微妙的猩猩相惜之心。
虽然投射者痛恨对方,但是又离不开对方。所以要纠缠在一起,所以我们经常看到,有些咨询者拼命的贬低父母,但是他们又不离开自己的父母去独立生活。所有“埋怨”便是这种情况。投射-认同是怨妇产生的原因。
除了夫妻关系外,在管理领域中也经常可以发现投射-认同,很多人拼命地指责、自己所在的单位,但是却不恨心离开这个一无是处的单位,那是因为其实他心中的单位便是坏母亲的象征,坏妈妈再坏,仍然是我们的妈妈,无法离开。
在投射-认同的关系中存在一种默契,一种合作。那就是“我们必须在一起,因为我们是一体。”
在投射认同中,患者内心的话语是:“这里肯定有人在焦虑,是你,是我?还是我们都感觉到了焦虑?我不知道。”
而在投射中,患者内心的话语是,“是你在焦虑,我不焦虑。就此为止,不用讨论了。”
但是我们要注意妄想性投射、投射、投射-认同区别开。
妄想性投射比投射认同还要原始,它的基础是主-客体分化的缺乏,他们往往让人感觉他们没有“灵魂”。
而投射认同的前提是主-客体分化的不清,投射的主客体分化是很清楚。
自然我们明白,投射的患者是比较适合短程治疗的,至于投射认同的患者,还需要具体的分析一下。
Rosenfeld提出,要注意到投射-认同不仅仅是一个单一的过程,单一的防御,有很多种类型的投射-认同,至少有:(1)用于日常沟通的投射认同;(2)用于防御的投射-认同,这种投射认同中要把自己不想要的东西排除出去;(3)和精神病人治疗时的投射认同,基础是儿童的客体关系,这种投射认同中患者相信他能够随心所欲地进入治疗师的内心,逼压治疗师,结果是分析师感到焦虑困惑害怕失去自己的自我。(Rosenfeld,1983)
我认为对第一种投射认同来说肯定是适合短程治疗的,对第二种投射认同来说,治疗师可以看看自己“容量”,再决定做不做短程,第三种投射-认同当然是不适合做短程的。

5小问题

有个小问题,我发觉是很多从业者包括某些学了些精神分析的咨询者产生的困惑。
那便是经常会问,移情和爱情有什么区别?在爱情关系中如何尽量避免移情?
其实移情无所不在,爱情便是一种移情。
所谓相爱容易相处难,便是移情容易克制难。
如果是爱情是个游戏,这个游戏的规则便是投射和投射-认同。
希望没有投射和投射认同的爱情,就像一只大猩猩想找一只不长毛的大猩猩谈恋爱一样,是不切实际的。
小说《围城》便是描述了一种投射-认同的爱情,在城外的时候男人分裂,把好客体投射到婚姻,到了婚姻中,又把好客体投射到婚外,凡是和自己沾边的,凡是盖上自己的印章的,统统都是坏的不好的需要不断排斥的,凡是遥远的,统统都是好的。
所以我们在治疗中遇到正性移情,不要高兴得太早,那说明我们和咨询者的心灵的距离很遥远。我认识一位治疗师,他的咨询者经常在各种场所挖苦、讽刺他,但是奇怪的是这些咨询者一边在抱怨,一边一个不漏地着魔一般回到他那里。
凡是投射-认同中的接受者总是想要逃出“围城”,而投射者总是要把他抓回来。所以投射-认同式的移情很难具有稳定的结构。
而投射式的移情是我们生活的基础,我们的人际关系便是建立在此之上。一个修通的人不是摆脱了移情的人,而是一个能够接受移情的人。
换句话说,他能够接受自己和别人的投射,并且能够意识到这个投射的过程。形象地说,这是一个半梦半醒的人。
如果你想要完全醒过来,最好去过一个宗教徒的生活。不要在人间害人害己,否则被抓了关起来一点也不好玩。
我们知道,贾宝玉完全醒过来的时候就是他离开世俗生活的时候。
今天演讲就到此为止。



参考文献

PRADO, M. P., 1980,Neurotic and Psychotic Transference and Projective Identification. Int. R. Psycho-Anal., 7:157-164 (IRP)
FREUD, S. 1909 Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia S.E. 12
BION, W. R. 1967 Second Thoughts London: Heinemann.
Issacharoff, A. ,Hunt,W., 1994, Transference and Projective Identification. Contemp. Psychoanal., 30:593-603 (CPS)
Goldstein, W. 1991 Clarification of projective identification American Journal of Psychiatry 148 153-161
Rosenfeld H.,1983, Primitive object relations and mechanisms. Int J Psychoanal 64:261–267
Garfield , S.L., 章晓云译,2005,《短程心理治疗实践》,北京:中国轻工业出版社
程灶火、唐秋萍,2003,《实用短程心理治疗》,北京:人民卫生出版社

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