精神分析工作坊」隨想
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊於< 台灣精神醫學會通訊>2009.04月號
臺灣精神分析學會從去年開始舉辦一年三場的「精神分析工作坊」,旨在結合學會最初三年的「精神分析的臨床與個案討論會」和「閱讀佛洛伊德」兩項學術活動,而形成一種常態性的國內精神分析研討活動。活動分為上半場的精神分析取向治療臨床個案討論,及下半場的兩場理論演講和綜合討論。去年的工作坊反應都頗熱烈,可惜討論時間仍嫌不足,總覺意猶未盡,因此今年的我們再次調整為全天的活動,除了讓個案和理論的討論時間都更充分外,也希望讓與會者有更大空間,更從容的心情去消化聽到的內容,畢竟,精神分析的東西是很需要時間消化的。今年的第一場,「2009春季精神分析工作坊」,活動標題是「此恨綿綿:邊緣型個案的錐心之痛」,於三月二十八日星期六在台大醫學院104講堂舉行,由臺灣精神分析學會與台大醫院精神部合辦。今年計畫的另外兩場精神分析工作坊,一場是六月二十七日星期六,與台北馬偕醫院精神科合辦,地點在台北馬偕醫院新大樓15樓階梯講堂,主題是兒童精神分析;另一場是九月十二日星期六,與台中靜和醫院合辦,地點就在靜和醫院。
個案的行動化
這次工作坊的主題是圍繞著邊緣型人格的個案。個案討論中報告的個案是一名邊緣型人格的女性,她在為期數年的心理治療中,呈現出不少邊緣型個案的特質,例如全好全壞的客體關係、極端尖銳的攻擊性言詞、言詞中流露出的強烈恨意、言詞反覆矛盾自己卻不以為意、索求無度地依賴著重要客體、人我界限模糊不清,在在顯示出個案性格中慣用分裂(splitting)和投射性認同(projective identification)等原始防衛機轉。從一開始,個案就極度貶抑心理治療,一直抱怨治療根本沒效,她只是被親人叫來做治療的。但是個案卻並未離開,她一直抱怨没效,卻又一直來。只是,彷彿標記她的出席是被人逼著來的,個案每次總是遲到。另外,個案總會在每次治療時間將近結束時,拋出一些新的話題,那些事往往聽來是很重要的。治療師於是被放在一個兩難的處境:因個案遲到,談話時間已經減少了,倘若治療師尚未回應個案拋出來的新話題就準時結束,彷彿再次印證個案堅稱的治療無效的說法;但若延後治療結束時間,雖然可以對新話題稍做處理而讓結束不致顯得那麼突兀,但卻有與個案共謀而破壞治療結構之嫌。當治療師覺得不得不多給一些時間時,那種不得不的被迫心情正好透露出個案潛意識投射性認同的線索。
說話做為一種行動化
精神分析被稱為一種談話治療(talking cure),一般而言,我們也比較鼓勵個案口語化(verbalize),而個案的行動化,常被視為當內在衝動或幻想無法口語化時,一個較不成熟的出口。個案的遲到顯然是一種行動化(acting out),然而臨床上有某些個案,就像這個個案,其獨特的說話方式,有時不禁令人懷疑是在用說話遂行某些行動化的目的。例如個案在治療初期,一來總是以尖銳的言語不斷地抱怨,而且好像倒垃圾一般,倒完就走,似乎完全不在乎治療師的反應。個案說話的方式傾向於斬釘截鐡,不留餘地,令人覺得她彷彿是以說話當做武器在發動攻擊,如發洩情緒、貶抑治療;有時也像是拿說話當作盾牌在做防衛,為了不讓治療師的話影響自己。她只是不停地說,而拒絕真正去聽。另外有些個案,滔滔不絕的說話方式讓人強烈覺得是在用話語和聲音填滿治療時間,似乎極力在避免安靜和空白。言語在這種情形下,似乎更像是釋放驅力能量的一種行動,而比較不像是承載意念內容的溝通工具。當然,嚴格說來,任何人在說話時都同時包括許多不同的向度,例如說話做為一種行為,以及說話所傳遞的意義本身。只是在極端的例子裡,有時會見到前述情形,話語的意義向度被強大的行為向度蓋過,彷彿淹没在強大的軀力能量洪流中。
「中立」和「此時此地」