（中德班资料）
病理性自恋
自恋问题存在于很多精神疾病中：心身疾病，癔症，强迫性神经症，焦虑性神经症——事实上没有什么精神疾病是不带有自恋问题的。今天我要讲的是自恋性问题在疾病中起了主要作用的自恋性人格障碍。
症状
自恋的病人有些什么痛苦呢？首先，他抑郁。但这并不是真正的抑郁反应。它更像是一种失调的抑郁状态。病人感到空虚，没有真正的生活乐趣——他觉得自己像是不真实的。白日梦起了重要作用。他梦想着无限的成功、能力、美貌、和完美的爱。病人很容易受到伤害，有一种被扭曲的自尊，经常感到羞愧。
在社交关系中，我们看到他是不能理解别人的需要和情感的。他不知道什么是适切的。他需要无限的赞美，并会去利用别人。他的自我中心和自大的幻想使得他在人际关系中存在问题。他人可能会被理想化，但只是当他们可以提供自恋性满足的时候，一旦他们让病人失望了，他们马上就会被贬低。这种失望引起失控的暴怒发作。在他们迷人的外表下，我们感觉到某种冷漠和生硬。
病人维持关系的能力在一个关键点上有障碍：不能够真正地依赖他人，对他人没有信赖或信任。自恋性人格充满了不信任和贬低。同时他们受到对他人的强烈的妒忌的折磨。他们可能会是好笑的，但不是真正的幽默。
在性方面，被扭曲的关系表现在反常的幻想或缺乏性趣。自恋性人格受各种心身症状的折磨或者是担心生病，有时候病人以一种疑病的方式关注躯体或心理健康。
当我们要这些病人讲讲他们的问题时，他们常常是很模糊的。病人可能会说，“我不知道自己出了什么问题，但是我的生活在根本上出了问题。”
从症状本身我们是无法断定潜在的障碍的。更加重要的是自发的移情/反移情。比如说，治疗师可能或感到自己的价值得到提升或者说相反地，感到被贬低和羞怯。两种反应可以被理解为抱怨背后的自恋扭曲。治疗师如果注意到他在特别小心选择干预方式的话，这也会是个线索。这可能是对病人容易受伤害倾向的一种反移情反应。
我将给大家概要地讲述一下关于自恋的最重要的几个模式。我将从弗洛伊德的概念开始，然后讲科胡特和康伯格的贡献。接下来我会向大家介绍一下温尼科特的真实自体这一概念。然后我会谈谈鉴别诊断的问题，特别是自恋和边缘障碍的区别。最后要讲的是治疗。
当考虑对自恋这一概念的贡献时，我们看到这一概念是精神分析最重要的贡献之一，同时也是最让人迷惑的。原因在于很多精神分析师发展他们的理论时，没有与已经存在的概念联系起来，最后我们就有了一些相互矛盾的概念。我将试着在丛林中找到一条路。
在开始之前，我们看到在弗洛伊德之前，自恋被理解为是一种性倒错，把自己的身体视为性对象的身体。弗洛伊德接受了这种临床观点，但对它做了进一步的发展。他增加了如下几点：
——发生学角度：自恋是发展的正常时期，被称为自体恋阶段。
——客体关系角度：自恋表明了一种客体选择的类型：我们爱一个如我们所愿的人或者是爱一个已经成为我们自己的一部分的人。自恋还意味着没有和外部世界发生联系，缺乏连结。
——自恋和自尊感有关。
所有的这些角度是分散的，没有被整合为一个理论。所以从弗洛伊德开始就产生了困惑。困惑还在持续，因为今天我们并不同意弗洛伊德的一些基本假设。
首先是作为发展的一个阶段的原始自恋这一概念。弗洛伊德说对自体的投注先于对客体的投注。现代对婴儿进行观察的研究结果显示，开始与客体联系的时间要远远早于精神分析理论所设想的。
巴林特（1937）强调了用他的概念“原始的爱”来取代“原始的自恋”。他说，从生命伊始，与他人的令人满意的关系就是至关重要的。当然婴儿是无法区别出自己和外部世界的。但是，巴林特说，这并不是自恋，更准确地说，它是与世界的一种不真实的联系。这种原始的爱自然是完全被动的，而且旨在于与客体融合。这是在孕期和出生后不久母亲与孩子的浑然一体的状态。人类渴望着重获这种“一体”的状态，与周围环境相协调。重新回到这种理想状态的希望是生活中最强的渴望之一。
弗洛伊德和巴林特的区别是很重要的：我们是相信一个人天生与他人连结在一起，还是相信他主要是对自己感兴趣，他去寻求与他人的联系仅仅是因为他为了生存做出的选择？你能想像得到这也会给治疗带来很大的区别。
所以对弗洛伊德的观点的第一个批判点是原始自恋这一概念。
第二个批评是对他理论中暗含的经济原则：每个人所具有的力比多的量都是有限的，要么朝向自体，要么朝向客体。如果自体已被投注太多，就没有精神能量－没有力比多－留给客体了。
如几个作者所指出的，这种假设再也得不到支持了。经验告诉我们，与低自尊的人相比，高自尊的人可以更深地投入到与他人的关系中。显然自恋性的投注和客体投注并没有结合在一起。除此之外，如果一个人和其他人没有或很少有显而易见的关系的话，这并不代表其他人在他的幻想中没有起作用。临床经验告诉我们，事实正好相反，自恋性障碍的患者似乎更加依赖于他人。
我们正在谈论的自体究竟是什么呢？它是在超我和本我之间的某种东西，但并不是自我。它遍布所有的场合。它是个人与客体相对的整体。这是主体把自己当作客体的这样一个心理瞬间。所以当某人说，我是一个年轻人，我想要出去跳舞，但有时候我害怕年轻的女子－这是关于自体的一个陈述。
我想要你们注意的第三点是，对弗洛伊德而言，对自体的力比多投注是一种病理现象，他称之为自恋。其他人看它则是相反。他们谈到“自尊感”并认为我们应该把它理解为一种积极现象。今天对精神分析理论家而言，对自体投注这一概念已经不再引人入胜。今天的问题已经不是量的角度，而更是一个质的角度，不是力比多能量的量，而是在“自尊感是好还是坏”这个意义上的情感状态。这究竟是好还是坏取决于真实自体和理想自体－被称为自我理想－之间究竟是相协或是矛盾。这意味着，在我是谁和我想成为什么样的人之间，我是否能够处理这之间的差距，以及调节自尊感的机制究竟是什么呢？当我感到悲哀和渺小时我能做什么呢？我可以试图去贬低别人，试图强迫别人来赞美我，或者逃进白日梦等。这是自恋障碍者常用的机制。
在对自恋进行阐述的人中，还有两个非常著名的人物，那就是科胡特和康伯格。他们都来自于讲德语的国家，在欧洲被纳粹占领之后，他们不得不逃亡到美国。
阅读科胡特的理论，我们发现自恋是力比多对自体的投注是他对自恋性人格的定义的核心，他说（1971）：
“痛苦主要源于没有能力在心理上调节自尊并把它维持在一个正常的水平。”
他采用弗洛伊德备受批评的原始自恋这一概念，并假设了自恋的发展，而这种发展是与驱力并行的。当孩子非常小的时候，它处在原始自恋的平衡期。但是这种理想状态受到母亲的照料的自然限制的破坏，于是孩子不得不通过发展出夸大和表演性自体的意象来补偿那失去了的完美状态。
但这是不够的。孩子还把丧失了的母亲客体的完美性投射到被尊崇的无所不能的自体客体上：理想化的父母意象。
这两种机制在一开始就是并存的。但我们看它们的时候可能会认为它们几乎是彼此独立的。在适宜的发展条件下，原始和夸大自体的夸大会逐渐地被驯服，这意味着适应了现实。这个结构被整合到成人的人格中，并为我们的自我适应的行动和我们的自尊提供驱力能量。
与此同时，理想化的父母意象被整合进成人人格中，也变成了它的一部分。而它是这样工作的：当孩子被照顾的时候，会感到挫折－这是非常自然的，因为没有一个母亲是完美的。如果这些挫折不是太让人受挫的话，仅仅是小小的挫败，孩子会逐步地撤回对它的投注。很重要的是，挫折不是太大。否则孩子会被迫把所有的投注从令人失望的父母那里撤回。如果挫折仅仅是一部分的话，孩子可以内化母亲的功能－首先是她减轻孩子生理或心理紧张的能力－从客体到自体。科胡特把这个运作过程称为转换性内化－这是正常的发展。（过渡客体）。
但是如果孩子在与母亲的自恋性和谐上严重受伤的话，夸大自体就不能在面对现实中被驯服。它以原始的形式保存，并要求夸大需求得到满足。如果孩子体验到来自被尊崇的父母的创伤性的失望的话，理想化的父母意象也会以未加修饰的形式保存下来。然后它就不能被转化成为减轻紧张的结构。它可能会继续作为原始的过渡性客体存在下去，以维持自恋性的平衡。
这些障碍还会发生在移情情境中。无论是夸大自体被重新激活，我们观察到被称为镜映移情的情境，即“我是完美的，而你意识到我有多完美”，还是自我理想客体的重新激活导致一种理想化的移情：“你是完美的，但我是你的一部分。”
所以我们看到科胡特认为病理性自恋是一种被中断的成熟过程。
康伯格对病理性自恋的理解是不一样的，他视其为一种防御结构：
——在生命的最初几年巨大的挫折
——或者素质上巨大的攻击驱力
——或者也是素质上的－对焦虑的承受力太差以致无法处理攻击冲动
所有这些会导致巨大的口欲期攻击的形成，而这是必须被防御的。这种挫折通常是孩子的需要被父母的需要滥用了。结果孩子害怕涉入到更深的关系中。换言之，对变得依赖的恐惧出现了。
对两种危险的防御结构——攻击和依赖——是各种各样的自体和客体表象的融合：自我理想，理想客体和真实自体。让我们通过如下的阐述来记住我们想要表达的。
真实自体是我所感受到的自己——我究竟是怎么样的（我们的例子：“我担心被年轻的女子拒绝，因此我不出去跳舞”）。自我理想是我所想要成为的样子（“我想要有自我意识，强大，并能够让别人来爱我。”）理想客体是我所尊崇的另一个人。
这三个意象或表象融合在一起了。新的结构被称为夸大性自体。与此同时自体不被接受的侧面被投射到外部的客体上，并被加以贬低。这是摆脱内疚感和偏执性恐惧的方式。
现在我们来简洁地陈述一下，在康伯格的眼中，自恋的病人描述自己的方式：
“我是伟大的。我不需要因为没有满足其他人的期望而担心被他们抛弃。我很伟大，而且能够满足所有的期待。其他人永远也达不到我所拥有的完美程度。这就是我对他们完全不感兴趣的原因。唯一的事情是我必需防御他们对我的妒忌。”
通过这样的防御过程，对依赖的害怕就能得到控制。在真实自体和自我理想之间的差异－这意味着在我是什么样的和我想要是什么样的之间的距离－没有被感觉到。哀悼和内疚感没有上升到意识。结果是内在世界的贫乏。有自恋性人格的人常常不能说“对不起“或者”谢谢“，因为这意味着他们是不完美的。因为这些人无法生活在比较深的关系中，他们感觉他人是苍白而且缺乏生机的。结果是内在的空虚感。
在治疗自恋性障碍的病人时，康伯格注意到在自恋性的夸大和难以接近与偏执性焦虑之间的交替。病人并不把治疗师感受为一个独立的人。自恋的病人无法接受从治疗师那里来的好东西。源于破坏性的攻击的深刻的妒忌和内疚感会变得难以忍受。病人退缩到一个“辉煌的隔离”世界中，这样他就不必意识到有人会激起他内心的某种东西。这就是为什么治疗和所有可能的改善都得被贬低。
这种阻抗在治疗的很长时间都会是很显著的。病人会告诉治疗师，他是多么的无能，治疗毫无意义。但奇怪的是，病人会规律、准时地前来治疗。
现在我试着简短地总结一下科胡特和康伯格的概念的主要区别。
在科胡特看来——如我所说的——自恋是儿童发展阶段的一种固着，发展在某种程度上被冻结了。
对康伯格而言，自恋是完全由自我重新创造的防御过程。
对他的观点的证据是，我们观察到小孩子的自恋是完全不同于成年病人的自恋的。他提了以下几点：
1．正常婴儿的夸大幻想是更加现实的。
2．孩子并不只是对批评、失败或内疚有严重反应。他们也能够表达深刻的爱，感激和对别人感兴趣。但首先，他们能够发展出对相关客体的依赖。
3．孩子的要求指向真实的需要。婴儿需要食物，爱，安慰和舒适。病理性自恋以难以企及的期待来表达自己。
4．通常孩子不会贬低他人，而是以温暖和愉悦的方式与别人建立联系。
5．婴儿对占有和能力的需求不是排他的，而是要变得可爱，能够被他爱的人和他希望爱他的人所接受。
所以我们看到，病理性的自恋不可能与童年期自恋一样。
尽管对科胡特的概念有这么大的批评，我想他很大地增加了我们对自恋性人格障碍的理解。从另一方面讲，康伯格的概念不足以解释病理性自恋的所有方面。他的表述指的是夸大自体起了重要作用的病理性自恋形式。其他的一些情况，如强烈的自卑感很突出时，就需要不同的解释模式。
温尼科特是以孩子为工作对象的英国精神分析师，他提出的真实和假自体的概念把这两个概念给连结了起来。他把这个过程描述为：
“真实自体”的发展需要母亲的存在，而母亲是要能够理解婴儿的需要的。她接收到孩子的自发的姿势、动作，并通过自己的反应赋予它们意义。如果她不能适应孩子，他就被迫地去适应母亲发出的信息并试图去满足母亲的需要。这是假自体的起源。有这样一种发展的人在试图调节他的自尊感的时候，会持续地依赖他人，他是特别脆弱的因为他没有其他的肯定来源。作为对产生问题的对话的反应，婴儿建立起夸大自体，结果也会是非常的脆弱。他知道自己的盔甲是不堪一击的，因此需要永恒的稳定。无能、不安全感和反应性的愤怒威胁着自体，结果是一种根本性的痛苦，这是自恋障碍的最重要的特点。有些病人试图通过寻求自恋性的给养、在幻想中过度补偿、与理想化的人认同、强迫性的虚假的性如色情狂来重建安全感。而这些——如我们所知——是夸大自体结构。
你们听了很多关于病理性自恋的内容，但是否存在正常的自恋呢？
回答是肯定的。那么它是什么样的呢？
首先一些外部特点可以帮助避免病理性自恋：获得力比多满足的可能性，如性和身体健康；社会成功和智力及文化上的兴趣的实现等。
接下来我们可以说，当真实自体和自我理想之间的差距不是太大的话，良好的自尊感就能发展出来。自我理想必需是现实的，而且这个人要能够承认这样一个事实，即有些梦想永远不能实现。正常自恋者能够从内在充实自己的自尊（记得上次你是怎么成功的，你试着去邀请一个女子共舞并被接受了）。这意味着在一定程度上独立于他人。
获得安全感的基础前提之一是母亲和婴儿间的和谐相处。这意味着，在童年早期，没有巨大的挫折，没有素质性的巨大的口欲期攻击性或对攻击冲动的恐惧的承受力不足。那么口欲期的攻击性冲突就不会太大，以致要通过融合自体和客体表象来应对，或者用科胡特的话说，这个人就不需要夸大自体和理想化的父母意象。当自我理想不必与其他的自体－客体表象融合的时候，它就可以以正常的方式朝向现实的理想发展。那么现实和理想间的差距就会变小。带着很多美好体验的与母亲的和谐关系被内化了。这些美好的客体表象形成了一种内在的佑护，伴随着这个人前行。
鉴别诊断
我们如何来鉴别病理性自恋和其他的心理疾病呢？这必须从两个方向加以考虑：在上面的是神经症（最成熟的心理疾病），其下则是边缘障碍（一种严重的扭曲状态，但没有精神病那样严重）。让我们从核心问题，防御机制及达到的自体整合水平来展开讨论。
１、核心问题
神经症病人要应对的是俄狄浦斯冲突、阉割焦虑和内疚感。
自恋性人格的主要问题在于自尊的调节。
边缘性人格要防止心理的瓦解。
你们会注意到从边缘障碍到神经症，疾病的严重程度在上升，
从瓦解（边缘障碍）经过平衡的调节（自恋障碍）到冲突（神经症）。
2、防御机制
另一个重要的标准是自我的功能水平和防御机制，也是从边缘障碍上升到神经症。自恋和边缘障碍的病人使用原始的防御机制：理想化，投射性认同，投射和分裂；神经症病人使用潜抑、回避、否认和升华的防御机制。
3、达到的自体整合水平
自恋性人格和神经症病人有整合的自体，即便自恋者的自体是高度病理性的。边缘性人格的病人的自体和客体表象都是破碎的，通过分裂的机制这些被分开了。
4、自恋和神经症病人的主要区别在于自我理想的结构和功能不同。
自我理想是从理想化的父母意象和理想化的自体意象不断调整而来。在个体与它相协的情况下，它是自恋满足的来源。自然个体并不是总是与它相协的。自恋的病人试图通过创造统一体（自我理想，真实自体和理想客体）来避免不相协的体验。这样的话就不会产生什么不一致了。
对神经症病人而言，自我理想的功能是完全不一样的，它并没有与真实自体融合。有时候它是幼稚的，因为这样可以防御源于冲突的恐惧和内疚感。清洁和完美的理想保护强迫性神经症者免于施虐冲突，或者美貌和很有能力的理想帮助癔症病人应对俄狄浦斯冲突下的自卑感。
治疗
我将以治疗结束本次的讲座。这个问题是最重要和复杂的，所以我只是给你们讲一些关键点。学习治疗的过程必须在督导下进行。
从我们今晚所听到的，很明显的是对这些病人的治疗会促进真实自体的成熟。在此，科胡特的技术是有帮助的。治疗师必须接受病人的所有的移情，无论是理想化移情还是镜映移情。当治疗师就像一个很能理解的母亲，能够看到——镜映孩子——病人所呈现的一切，自然治疗师就很好地意识到这种移情会是一种防御结构。这里我们又接近康伯格了。他的防御源于假自体的存在，而假自体的形成是为了抵御无能、不被爱、不安全和反应性愤怒的感觉。要让病人看到这种防御的功能。通过这种方式，他可以接近他的真实自体。
如果通过共情来镜映病人的感情的话，共情总是有限的，结果是病人受到了挫折。这些挫折不能大到引起新的创伤。所以通过转化性内化，就有可能让病人获得一个更加成熟的结构。
对于康伯格而言，病理性自恋是一种防御结构，他的治疗是不同的。他强调了关注攻击性冲突的必要性。治疗师必须系统地阐释理想化和攻击，两者都存在于移情中。攻击的表达方式可以是沉默、迟到、不接受治疗师的任何解释等。通过反移情你可以发现这些行为是否有攻击性。
我们的目标是让病人意识到，他有理想化和贬低治疗师的冲动。这种贬低可以使病人回避那被防御了的情感：暴怒和妒忌，治疗师对这种情感的反应可能是报复。这是病人所害怕的：报复和内疚感。而这必须让他意识到。同时他还害怕变得依赖，这表现在他试图完全控制治疗师，通过这，他的攻击似乎也被控制住了。这就好像病人要说，“要么你是我所需要的样子，要么你就别再存在下去。”
对治疗师的不真实的理想化、失望、自恋性退缩的种种的动机和贬低，所有的这些必须被谨慎、仔细地分析。
但是－当然－并不是只存在负移情。病人还有认同治疗师、倾听他、与他共同去探索自己的冲动。但是这些功能常常是被分裂的，因为它们不是什么夸大、了不起的东西。
通过意识到自体的这些侧面并接纳和拓展它们，病人可以改变他的负性的自体意象。
如果攻击性冲动没有被修通的话会发生什么呢？在这种情况下，病人在社会功能上会有所改进，他的人际关系会比以前深刻，因为他能更好地理解其他人。他的野心会下降，不安和厌倦感也会减少。然而，病人还是缺乏深刻的共情性理解他人的能力，无法和别人建立起成熟的爱的关系。
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