精神动力学的理解
了解偏执—分裂位态是了解偏执性病患的基础。如第二章所说的，分裂是这种组织经验模式的核心防卫机制。对同一位客体的爱与恨这两种感觉被分开来，任何朝向整合的企图都会产生难以忍受的焦虑，这种焦虑是基于害怕恨变得过度强大，而将爱摧毁。从偏执性病患的立场而言，病患需要把所有的“坏”分离出来，并将之投射到外在的世界，才得以让情感存活。这种防卫策略的表现之一，是将原本内在世界的攻击与受害转换为实际的生命经验，即偏执个案扮演受害者的角色，以对抗外在的攻击者与迫害者。偏执个案对世界的看法，让他们可以释放内射彼此间的紧张关系。如果偏执个案被迫将他们的投射再次内射的话，原本高涨的内在压力将会变得更加固执与防卫。
偏执性人格疾患的病患每次建立人际关系的同时，也深信别人终究都会“露谄”，而这再次验证了他们的多疑。病患处在偏执－分裂位态中，根深蒂固地相信这世界充满了不能信任与无法预测的陌生人，因而活在永无止境的焦虑中。即使一位稳定的、有所帮助的治疗师与一位偏执性病患进行了长时间的治疗，一个微小的不如意都可能让病患完全漠视治疗师之前的行为，并且伴随着坚定的信念，深觉此治疗师不值得信任。因此，过去跟人的良好经验可以被当下的情境完全抹煞。
病患完全以表面意义来诠释经验。偏执性人格疾患的病患无法这样想：“有人好像想要伤害我。”相反地，他们就是确知别人心怀恶念。同样地，在对治疗者的移情关系中，偏执个案无法这样说:“我觉得我对你的反应，好像把你视为和我父亲一样暴虐的人。”病患仅只是经验到治疗者是暴虐的。因此，从依附理论的观点来看，这些病患可被视为在心智化过程中发展失常。因为他们卡在将内心感觉等同于实际情形的思考模式上。
投射与投射性认同是偏执性人格疾患两个主要的防卫机制。投射将内在的威胁转换成外在的威胁；投射性认同则是更进一步，不只将威胁外化，而且更以高度病态的方式，“控制”了环境中与他们相关联的人。这种控制别人的需求，反应了偏执的核心中极度的低自尊。在内心深处，偏执性病患觉得自卑、脆弱与毫无用处。因此，常在病患身上看到的这种夸大自满或自觉“特殊、异于常人”的感觉，可以被理解成是自卑感的补偿性防卫。而那些来寻求治疗的病患，或许有些焦虑或忧郁感受，然而真正的原因往往是因为偏执或夸大等防卫机制失灵了，以及内心深处自卑的感觉爆发出来。
偏执性人格疾患内心的低自尊，导致这些人对阶级与权力有着特别敏锐的感受。他们强烈地担心当权者是否会羞辱他们或是要求他们服从。他们随时随地都感觉自主性受到威胁。在人际关系中，他们不断恐惧着自己会被外力控制而成为俘虏；他们害怕别人意图先亲近他们，然后再偷偷地掌控他们。根据佛洛伊德对史瑞伯法官这位精神病错乱个案的描述，这些忧虑可能是源自于对被动性同性恋冲动的恐惧。然而并不是每一位偏执个案都跟被动性同性恋冲动有关，虽然一个人的的确确可以同时兼有偏执性人格与明显的同性恋倾向，但是，重点反而是在于偏执性病患担心被迫完全臣服于任何冲动与任何人，而非仅限于或单搞同性恋冲动而已。
成功的治疗能够提供一个机会，一窥投射系统下所蕴藏的诸多阴郁哀伤的思考内容，以及彼此相互冲突对立的各种自我表征。与这特殊的、有权势的、夸大的自我所共存的，是一个脆弱、无价值、自卑的另一端。阿卡塔条理分明地检查这些彼此共存的自我表征，并指出他们的特点:
外观上，偏执个案是苛求的、傲慢的、多疑的、紧绷的、平淡不浪漫的、讲求道德的，以及对外在环境保持警戒的。然而在内在，他们是害怕的、胆怯的、自我怀疑的、易受骗的、不细心思索的、易于产生色情妄想的，以及在认知上，无法体会真实事件的全貌。
能够了解偏执性人格疾患以上这些其他面向的治疗师，将更能够同理这些不易治疗的个案。偏执性病患无法发展出客体恒定性，而这样的特色，影响到他们种种的行为与想法。因为他们无法与内在的客体表征产生爱的连系，因而相信爱的关系是危险而不稳定的。为了处理这种客体不恒定性相关的恐惧，偏执性病患建构了既具体又魔幻的幻想来与客体连结。偏执个案对建立人际关系的需要，常处在一种非此即彼的两极态度。他们会以为自己所关注的客体，要不是持续地关心他们，就是在情感上完全忽视他们——这种想法让偏执性病患觉得难以忍受。而这种担心遭受忽视的焦虑，正是这些偏执性病态之所以愿意限制自己自由的原因，以藉此维持一种与客体既僵化又魔幻的连结。www.psychspace.com心理学空间网
