先生女士们,亲爱的同行们:
感谢我能有这个机会在今晚为大家做这个演讲。子曰:“吾未见能见其过而内自讼者也。”现在让我们一起来思考这个问题。我会讨论以下三个议题:
二,弗洛伊德对于成功治疗的建议
三,我会给你们一个心理治疗临床中实际发生的失误分类,以及如何预防失误和失误管理文化
首先谈第一点:
1. 失误,病人安全性,以及失误管理文化
什么是失误?我们说,失误就是无意中偏离了目标、规则和标准的行为。
根据德国法律,医疗失误的定义如下:
· 医疗程序由于不够精确,达不到医学科学和经验的标准
· 不必要的医疗手段
· 遗漏了必要的干预措施
由于在医疗照料中的重大失误会造成许多不必要的死亡和不利事件,在过去的20年进行了一场世界性的预防运动,开发协助医疗专业人士的工具,提高躯体化治疗和心理治疗。
2009年世界健康组织在其病人安全国际分类(International Classification for Patient Safety (ICPS))中,对失误定义如下:
失误,就是执行计划的行动失败,或实施了错误的计划。错误的表现可能是在计划阶段或执行阶段中做错事情(行为)或者没有做正确的事情(疏漏)。
自杀倾向的病人送回家。
在我们的行业里,错误的行为可能就是把一个有违规是故意地偏离执行程序、标准、或规则。失误与违规都会提高风险,即使事故没有发生。风险就是事故发生的可能性。
病人的安全就是降低不必要伤害风险至可接受的最小值。可接受的最小值是指当下或在附近可获得的照料,相对于无治疗或其他治疗的风险而言。
此外,世界卫生组织WHO制定了改进病人安全的指南,例如在手术、卫生、献血和环境卫生的方面,还包括了物质使用障碍和与压力相关的情况。
记忆问题造成的过失,以及有意的违反规则。
英国心理学家James REASON (2000)分析了一些灾难报告,比如1986年在乌克兰发生的切尔诺贝利核电站事故, 或1984年在印度发生的波帕尔毒气泄露事故,鉴定出不正确的计划是造成错误的成因之一。除此之外他还发现由于关注不当导致的疏漏,他说重要的是不仅要看到个人的失误,还要注意到个人所在的机构所犯的错误。他由此提出了瑞士奶酪模型 (Swiss Cheese Model)。
事故成因的瑞士奶酪模型表明,虽然多层的防御措施会将危险和事故错开,但是每一层总有一些裂缝假如对齐了,就有可能让事故发生。
当我们评估一个治疗时,我们看的不仅是结果,还有过程,Horst KÄCHELE (2011)着重提到一个概念:心理治疗中的不良进展(undesirable development)。他将关注聚焦到过程上,并提出有可能尽早地辨识和矫正这种错误趋势,而不是在发现错误的时候已经太迟了。
要定义何谓不良进展(undesirable development),需要专业人士的一致认同。但是这不容易,因为在我们的领域中,对心理治疗的目标和方式有许多不同的意见。
KÄCHELE强调说有时甚至最好的治疗师也无法判断不良进展或失败是否可以被预防。
创造“失误管理文化”这个术语是为了克服那种想要完全避免失误的完美主义,提倡一种共情地对待失误现象的态度。
这样,我们可以把一个失误不是只看作治疗师专业度的不足或污点,而是一个学习的机会。
我想要将这种共情的态度主要地指向日常工作的失误。重大的伦理违规待稍后讨论。
在商业产品中没有失误是质量的标志,犯错经常被看作为缺陷。在新科技的威胁下,工业化使错误文化成为必要:
在十九世纪,蒸汽机常常爆炸,造成许多工人的伤亡。因此150年前德国出现了技术检验协会。在工业生产中,避免失误是品质的保证,任何错误都会造成损失。
这同样也发生在铁路和飞机制造业。在这些领域,要达到零误差,是计划、飞机的服务,以及人和机器最好的配合的结果。
当然在过去人们仍然注重手工质量。正如你们都知道的,秦始皇嬴政的士兵雕塑(兵马俑)就是成批生产的产品。工头在黏土里盖上印章,就可以辨识它们:这是早期质量控制的一种方式。
所以,在经济领域中,失误管理文化与零错误理想相挂钩。但是,经济生产和健康卫生是一样的,我们可以将错误视作为人类行为的无法避免的一部分,将关注放在如何应对错误上面。
处罚每一个所发现的错误,会导致掩饰行为,那样我们就无法从中学习了。这一点很重要,假如我们想要落实企业管理的理念和计划的话:我们需要考虑到人的主体性。
在技术领域我们可以描述确切的功能和步骤,以及定义偏差和错误。而在复杂的社会体系中很难做到这些。
当我们还是小孩探索这个世界时,我们有权力犯错和失败。没有人会嘲笑一个小孩子摔倒。因为人总是要摔跤才能学会走路。
在教育设施中错误常常被看作是没有学好的指征。不过犯错是学习过程中不可避免的一步,若对学生要求太多,不允许他们犯错,则会危及到学习动力。
根据我的理解,学习是主动解决问题的过程。也就是说,尝试和犯错之后会有新的尝试。这就是我们如何学会一门外语或打球得分的。
在教育科学中,我们区分由于缺少包容而犯的错误,和缺少精确性、不够专注、紧张或感到有压力等情况下犯的错误。为了可以从错误中学习,重要的是去寻找它们、进行辨识和纠正。
好的错误管理文化在治疗师培训以及其后的日常工作中都是必要的。
无意识想法。
为了检测评估我们的治疗,我们需要另外有一个内部的督导师做干预和督导。这可以帮助我们反思治疗小节,为不同方式的诠释创造空间。并且,还可以让病人保有更多的内在空间去发现他自己的我们如何寻找心理治疗中的错误?
在德国,许多心理治疗师在同辈督导小组聚会,称为“质量小组(Quality Circles)”,一起谈论他们的治疗评估诊断、治疗过程或结果。这有助于保持和提高我们工作的质量。此外这样做对治疗师的心理健康也很重要。
这些小组是内部质量管理系统的一部分,用来调查门诊或个人执业治疗工作的方方面面。
在德国,法律要求使用这样的系统。医院必须公布其结果。
以下是我对有关方面的一个小结,没有涉及到太多细节,或许我们稍后可以来讨论这个话题: