<【与主诊医生讨论】
Z医生:这个病人明显看到诊断对了,生物治疗,你要知道什么时候用抗抑郁药,为什么选米氮平?为什么选心境稳定剂选的是齐拉西酮,而不是丙戊酸钠?你要理解这个病人为什么运动对他有好处。心理咨询刚才我已经告诉他用DBT,同时我还用了动机面询,你现在可以有选择,采用免听课计划,不跟人打交道,那你谈恋爱的时候怎么能不跟人打交道呢?你怎么能够一个研究室,就你自己没有别人?你显然不能采取回避的办法走过一生了,显然你得把这问题解决了,不管是为了谈女朋友好,找工作也好,所以这是要动机面询的办法来调动他。社会资源方面,他很明显是受过教育的人,智力超常,就可以教别人怎么高考来挣钱。我认为他是轻到中度的原因,刚才我说了一个玩笑,看他能不能听懂,一般能听懂玩笑的人都不会是重度,重度的人没时间跟你烦。“我哪有时间跟你烦,我准备想死呢。你快说,说完了,我好跳楼”那他还能听懂笑话,说明他一定是重度以下。
我刚才要鉴别一下,是A类,C类,还是B类,因为他好像三类的症状都有。你这个焦虑是不是因为你想交朋友,不知道怎么去交往而焦虑?他不是,所以除外C类,他不是这种焦虑。是说我一个人实际上不想交朋友,我一个人挺好的。他不是想交朋友,但知道不想交朋友这件事会给他一生带来损害。好了,那他是不是A类呢?你又看到病人不是A类,为什么呢?他自己想把这些克服解决,他的终极目标还是想交朋友,终极目标还是想好好在社会上工作,他主要的核心症状不是快乐的孤独者,而是什么呢?他的情绪属于高高低低不稳定,低没低到重度性抑郁障碍,高没高到躁狂,然后他所谓的幻听呢,不是我们说的正儿八经的幻听,所以他不是A类。如果出现了不想跟人家交往,还有奇奇怪怪的想法,还有这种幻视、幻听,那很可能是A类。最后剩下B类是合理的解释。我们很重要的不是诊断他是人格障碍,而是搞清楚他为什么是B类,而不是A、C类,所以要做好鉴别诊断。
李志梅医生:这个案例呢,首先我感谢回医生,是回医生帮我搜集的,我昨天体验了一下,面对一个,这是属于精神医学的案例了,我刚开始就挺心慌的,在真正接触这个之前,我每次听老师说的那么轻松,行云流水的,我想那我也试试吧。但是接触到的首先是他爸爸,然后就是说的云山雾罩的,跟这个来访者本人说的完全不是一回事。所以就是我第一次也体会到老师说的不能代询,因为精神医学的案例往往很多是内心的体会,这个只有本人知道,别人只是看到一些外表,然后加上自己的一些臆测,所以不能作为真实。然后今天再就是两个一比较就感觉出来。
然后还有一个什么情况呢?就是能够感受到老师说的精神动力学,我们也体验了一下他的家族史,他的父母对他的一些态度,他的这些高高低低的一些体验。然后我跟秀清我们俩一猜测,这个可能还是个人格障碍,我们判断是边缘型的人格,我们这次也是经过了多番思考来判断的。当时我们就在讨论这跟抑郁有什么区别,抑郁不会一天之内变化这么快,再鉴别是不是有双相障碍,因为他大一的时候做了那么多的事,是不是有高能量的状态,他说也没有那么特别高能量的状态,但是如果昨天听他爸爸说的话,那简直是个双相的躁狂发作了。就像老师说的这个样子,他平时就是很有能力的,然后高的时候就是易激惹,并不是那种高能量、不需要睡,到处乱花钱的那种状态,所以我们也做了鉴别。昨天他爸爸也是说他有幻听,有幻觉,甚至有的大夫说他是精神分裂症,那我们说今天一定要跟他鉴别一下,看看这个症状到底是真正的精神分裂症还是什么?我们今天听到他说的就是一些爆破声,一些哨音,就像老师说的可能就是他的敏感度增加了,然后造成的这一系列表现。所以确实是我和回医生互相探讨的情况下,主要是以回医生为主导,我们最后诊断的边缘型人格障碍。
另外就想问老师一个问题,正好今天上午奥特曼讲的这个,就是说所有的症状也好,行为也好,心理活动也好,实际上是来源于这个来访者的自动化思维,自动化思维是基于他的核心信念和预定的一些假设。我不知道,这个用在边缘型人格障碍是不是也适合?如果适合的话,老师能不能解释一下像这样的人,从这个角度来说怎么样解释?
回秀清医生:我再补充一下,我们中午简单讨论了一下,志梅老师说,你说这个病人先有认知的问题导致他情绪波动呢,还是怎么回事?我说我认为他先是控制不了这种情绪波动,然后影响他的认知,导致他对周围环境,对周围人这种不同的态度,那么他到底是不协调的这种认知在前,还是不稳定的情绪发生在前?
Z医生:为什么我们要先诊断?我们其他的都排除了,认为他是边缘型人格障碍,一定是他这些人格障碍在前了,情绪的高高低低,使得他在跟人交往的时候特别难受,因为有个内心的恐惧,不知道你下句话自己能否应对,害怕控制不了,我不知道该怎么,一会就不高兴了,我抓紧逃掉,担心自己失控,担心处理不好。