潜意识幻想与移情诠释——精神分析导向心理治疗评估
作者: 林玉华 / 761次阅读 时间: 2018年3月03日
来源: 中华心理卫生学刊第十七卷(2004)第三期 标签: 潜意识 诠释
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潜意识幻想与移情诠释——精神分析导向心理治疗评估
林玉华
《中华心理卫生学刊》第十七卷(2004)第三期
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本文描绘一位被医院诊断为发展迟缓与饮食问题的四岁小男孩,其精神分析治疗评估历程,以及笔者如何由治疗评估了解男孩的内在冲突并订定治疗计划。笔者藉由分析游戏和治疗情境中的移情与反移情,了解小男孩如何被他内在的摧毁力所惊吓与困惑。这现象与他个人的幻想和早期不稳定的居住环境息息相关。男孩在游戏中显示在他的心智中,缺乏一位有效能的成人帮助他处理内在难以面对的摧毁冲动,以致他害怕自身的攻击欲力会摧毁一切,因而采用了较无帮助的防卫机制。笔者藉由精神分析治疗评估推测小男孩内在过多而未被处理的焦虑,与他的饮食问题有关,此外,也因过度焦虑,而影响他的象征能力,进而导致发展上的迟缓。

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一、前言

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笔者过去七年来在英国接受精神分析导向儿童心理治疗训练,发现心理治疗师可藉由四到六次的精神分析导向心理治疗评估(psychotherapy assessment),了解儿童的主要问题,并订定治疗计划,例如一周接受几次治疗对于儿童最具效益,或者如何安排家庭成员接受咨询或治疗等。笔者回国后也很好奇生长在台湾的小孩在诊疗室中的样子,特别想了解诊疗室中的移情现象,以及是否可由精神分析治疗评估中的移情现象了解儿童的心智世界。

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c5j,l;\{ }Aa0根据精神分析导向心理治疗,治疗师在治疗评估过程中,以婴儿观察法(Miller,1986;Lin,1997)观察小孩利用游戏空间的方式,例如,小孩在游戏室中如何安置自己?他的目光停在哪里?什么东西或设备吸引了他?他选择坐在哪里?他如何接触玩具箱或玩具等,藉此了解小孩与游戏室、玩具的关系,以及这关系所呈现出来的内在世界。治疗师也藉由观察小孩如何安置自己的身体,及其游戏所呈现出来的情绪状态,观察小孩的主要焦虑及其处理焦虑的方式。心理学空间J!W4n&S6vA,`OR/K[cr

6pXlm u{_B5g0在Lanyado与Horne(Lanyado&Horne,1999)所编辑的论文中,作者们由不同角度证实心理治疗评估可帮助治疗师了解儿童的心理健康状况、其内在资源与外在资源,及其所使用的防卫机制之种类与弹性度,藉此评估儿童接受治疗的能力。其他精神分析导向的作者们也由其临床经验证实,藉由儿童在心理治疗评估过程中所呈现出来的心智世界,可判断精神分析导向心理治疗对该儿童而言,是否是最好的治疗法,并且判断何种治疗介入方式最适合,例如长期或短期个别心理治疗、一周接受几次治疗、家族治疗、周遭环境处置、父母咨询、教育咨询、危机处理或延长心理治疗评估等。本文尝识描述笔者如何由精神分析导向心理治疗评估了解小孩的基本焦虑、其潜意识幻想,以及它们与目前适应困难之关系,最后描述笔者如何由观察到的评估数据,决定小孩是否适合接受精神分析导向心理治疗。心理学空间a#UeDn/~9@'q

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冬冬转介史心理学空间!z*^i/d)@.I:m

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冬冬被转介给笔者时年约四岁,有一妹妹小他十一个月。冬冬六个月大时偕同母亲到国外与父亲同住。十一个月大时,妹妹出生,由于父亲精神状态不稳定,母亲怕冬冬受到不良影响,也害怕无法同时照顾两个孩子,因此冬冬在一岁一个月时冬冬被亲戚带回台湾,与亲戚同住。冬冬回国后,开始拒绝吃东西(在这之前冬冬的喂食情况良好)。母亲在三个多月之后带妹妹回台湾时,对于冬冬的无理取闹感到很讶异,也对于冬冬的拒食感到万分无奈。

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冬冬两岁时,母亲发现他在许多方面不及一般小孩。三岁两个月时,母亲觉得冬冬在各方面发展过于缓迟而带冬冬到医院接受神经心理评估。当时冬冬被诊断为,非典型自闭症、发展迟缓、情绪不稳和社交退缩,但认知能力正常。冬冬开始接受许多专业人员的协助,包括心理师、复健师、语言治疗师、物理治疗师与职能治疗师。心理学空间/\T0tRD b_

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冬冬四岁时因喂食困难未获改善,而被转介给笔者。笔者和一位临床心理师一起作三次家庭咨询,以了解家庭状况以及冬冬的成长史。家庭咨询的主要对象为母亲(父亲不在台湾),而冬冬与他妹妹则轮流或一起出席,我们藉此观察不同家人之间的互动状况。家庭咨询之后,笔者认为冬冬确实有许多情绪问题,因此认为冬冬可进一步接受心理治疗评估,以了解冬冬是否适合接受精神分析导向心理治疗。由于精神分析治疗重点在于观察移情与作移情诠释,因此笔者希望可以在4~6次的评估过程中,观察冬冬藉由游戏所呈现出来的移情内容,以及看他如何体验笔者的移情诠释(冬冬对于移情诠释的反应),藉此判断精神分析导向心理治疗对他是否有助益。心理学空间 }NX&WD

@&R@d9DG(tq0笔者一共做了四次心理治疗评估,由于篇幅有限,本文仅针对其中两次分析治疗评估,描绘笔者如何藉由了解游戏室中移情与反移情,学习了解冬冬的内在世界,并判断冬冬是否适合接受精神分析导向心理治疗。由于笔者的治疗理论基础源自精神分析理论中的克莱恩学派,因此在呈现临床素材之前,将简介克莱恩对于婴儿心智世界的理解,例如“求知本能(epistemophilic instinct)”与性好奇、潜意识幻想(unconsciousphantasy)、两个发展心理位置(positions),以及投射-认同(projective identification)等概念。

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h"A9A ^RtRgg0二、文献回顾

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弗洛伊德在“小汉斯”的案例之后,更肯定了小孩的性好奇(Freud,1905b,1909),克莱恩依循弗洛伊德之观点,除了谈到小孩对于自己身体的性,父母性交,以及对“婴儿是怎么来的”感到好奇之外,也谈到这些好奇心的“攻击面向”和“侵犯面向(intrusiveness)”。克莱恩统称此为“求知本能”,亦即小孩对于知识的好奇,特别是对于“母亲内在”的好奇。小孩在幻想中认为,在性交过程中母亲将父亲的阴茎或他的整个身体呑并到她自己身体里面,因此小孩认为在母亲的身体内可以找到父亲的阴茎、粪便和小孩(Klein,1930,1932)。心理学空间E,x;STl H,[)F

,A1J\%jr"]0克莱恩(1920)经由分析儿童的经验发现,很小的孩童看起来似乎不知道婴儿是如何制造及诞生的,但是却很清楚“知道”婴儿在妈妈肚子里长大。Issac(1943)也在《幻想的性质与作用》一文中,解释婴儿藉由“身体经验body experience”形成婴儿早期幻想的特质。婴儿的本能冲动与其身体经验联结而产生的先天知识,使婴儿将“身体经验”与客体的情感联结,进而产生了对客体的幻想。心理学空间*I/pmBL,n7a3w AAY

u8}I8YL EN1`0克莱恩认为求知欲望的挫折会与小孩的“施虐本能(sadistic instinct)”挂勾。当小孩觉得自己对于知识获得的权利被剥削时,内在的攻击冲动因受刺激而蓄势待发,小孩会想攻击对方,通常是自己的母亲或她的“内在(inside)”。这种攻击幻想使小孩充满焦虑,小孩害怕幻想中的父母会联合起来攻击他。因此小小婴儿一方面由于自己的“食人冲动幻想(cannibalism phantasy)”而感到焦虑,另一方面藉由使用“投射-认同”机制,而觉得他的幼小生命岌岌可危,在他的幻想中,外在世界像饥饿的野狼,守株待兔,等着将自己呑食掉(Klein,1927)。

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克莱恩认为在儿童的成长过程中,焦虑是无法避免的,但是过度的焦虑会诱发“攻击冲动(aggressiveimpulse)”和“被害焦虑(persecutory anxiety)”。小孩由于无法包容自己的攻击冲动或过度被害焦虑,而切断与外在世界的关系,或因此导致发展障碍。克莱恩藉由“迪克(Dick)”之案例,描绘小孩对于内在“施虐冲动(sadistic impulse)”的惧怕,如何导致小孩求知欲之退缩,甚或阻断对于一般事务的好奇心,这现象常会反过来影响小孩的象征能力及其认知发展(Klein,1930)。心理学空间7smUs]5P ?/g;V

8@:W4E%gmM0克莱恩于1930年的文章中对于小孩内在世界的描述相当负面,晚期克莱恩又修饰了她的观点,认为婴儿从出生开始,即被爱与恨的冲动所牵制(Klein,1932,1935,1937,1940,1952)。1935年她提出了“忧郁心理位置(depressive position)”,认为婴儿于四到六个月时,在生理以及情绪上已经足够成熟,因此对于母亲的知觉不再零碎片段,他们可以将过去对于母亲的不同感觉,不管是好是坏,整合起来,若小孩的被害感不致太强烈,而且可以接受父母为配偶关系,则其“被害焦虑”自然降低,也比较能跨越伊底帕斯情结,而发展至“忧郁心理位置”。

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克莱恩也在小孩身上看到企图调解好与坏的需求,处在“忧郁心理位置”的小孩,努力强化客体的爱之面向,“修复(repair)”的欲望也跟着被强化,因此当嫉羡(envy)与妒忌(jealousy)诱发出攻击冲动时,爱的感觉也随之浮现,小孩会渴望修复之前被伤害的关系,也为之前的破坏企图感到罪疚。一般而言,当小孩被剥削的感觉减弱时,其攻击焦虑也会跟着降低,小孩因此有机会得以整合好与坏的经验,并理解他所爱的客体也是所恨的客体。这种对客体的爱恨交织之理会,造成早期的罪疚感。心理学空间s6gZ(uA6Z

i5?-Qt\p+X0晚期克莱恩提出“偏执-分裂心理位置(paranoid-schizoidposition)”(Klein,1946)。她认为在此状态中婴儿的幻想被源自死之本能的“摧毁冲动(destructive impulse)”所主导。婴儿的感官经验,例如不舒服感或挫折,被感知为外来攻击,当无法适应这些感官经验时,则会产生“原始焦虑(primitive anxieties)”。克莱恩认为最原始的焦虑是“被害焦虑”,它与由“死之本能”而引发的“阉割焦虑”有关。对于客体的摧毁冲动所引燃的“施虐焦虑(sadistic anxiety)”,激起被报复的焦虑,这种内在被害感,被不理想的外在环境所强化(本能为第一因,环境为第二因)。焦虑的品质决定了内在世界的发展,也威胁着尙未成熟的自我(ego),因此婴儿只能藉由较不成熟的自我防卫机制,例如分裂、否认、全能自大、理想化、投射-认同来面对这些无法被安置的焦虑。例如“阉割幻想”使小孩感到生命被威胁,而将好与坏分裂,因此在幻想中充满爱的、抚育的、有创生力的好乳房,必须与咬殂、伤害、以及惊吓的坏乳房分裂(偏执-分裂心理位置)。克莱恩认为只有经由分裂,婴儿才能识辨爱与残酷,晚期才有整合的可能(Klein,1946)。心理学空间uRh4Ql

%Ag$]|4b.H1r0克莱恩于1946年提出“投射一认同(Projective-Identification)”概念,以此了解小孩使用“分裂(splitting)”机制的需要。她认为小小孩必须将自己无法容忍的“部分自我(partself)”驱逐到外面。这些“部分”在小孩的幻想中,会联合起来并且彼此感染,因而形成具有伤害性的客体(像黑手党的老大),它是“攻击式客体关系(attacking object relations)”的原型,是一种对于客体的“肛门攻击(anal attack)”,小孩藉由“肛门式的攻击”将被自己排除的“部分自我”植入客体内,因此在小孩心智幻想中,客体成了具有破坏力与攻击力的人物。这种深刻的分裂,通常被处在“偏执-分裂心理位置”中的人用来面对他幻想中压倒式的焦虑(Klein,1946)。

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)jA;J1Tj Xk0晚期克莱恩学派以“涵容(containing)”延伸了克莱恩的“投射-认同”概念(Segal,1957;Bion,1957,1959,1962)。比盎(Bion)进一步以使用该机制的暴烈度来区辨正常或病态的投射-认同。他认为病态投射-认同以暴烈的方式,排除痛苦的心智状态,导致主体强迫入侵客体里面,并企图控制客体,使客体或分析师很难不“行动化(acting out)”。然而在正常状况下,病人会以投射-认同机制,向客体或分析师沟通他的情绪与思绪,使分析师得以藉由反省自己的感觉,了解病人所无法涵容的思绪或情绪,因此“投射-认同”成了了解病人心智世界的重要工具之一(Bion,1967)。

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“投射一认同”的历程,可以用“移情(transference)”及“反移情(countertransference)”来了解。当病人将无法被自己所容忍的“部分自我”分裂,并投射到治疗师身上,同时认为治疗师已经具备了自己所投射出去的特质时,可说是一种移情,或者是“投射-认同”中的“主体认同”。当分析师因为病人的述说或举动,被迫认同了病人所赋予的角色或有了一些想法、情绪甚或行动化的冲动时,则可谓“投射-认同”中的“客体认同”或分析师“建设性的反移情”。若分析师可以涵容自己的冲动,并理解诊疗室中正发生在医-病关系中的状况,他就能以诠释的方式,回馈给病人正发生在诊疗室中的事,藉此修饰病人的经验与他的内在世界(Bion,1967)。

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8\ gh9O*`fW0N0这项回馈的过程称之为“移情诠释(transference interpretation)”。有关“移情诠释”,还得回到布洛伊尔(Brener)治疗安娜•欧(Anna O)的案例(Freud,1895),和弗洛伊德治疗多拉(Dora)的案例(Freud,1905a)。弗洛伊德因多拉的不告而别,而感到非常挫败。这被中断的分析过程,逼迫弗洛伊德重新思考分析师与病人之间的关系。他于五年后出版多拉这则案例(Freud,1905a),将这无疾而终的治疗现象,归因于他当时在治疗中忽略了正在诊疗室中发展的动力,亦即多拉对他的欲望与忿怒。他在该文中称此为“移情(transference)”,且认为移情是诊疗室的现象之一,它是病人「与早期客体有关的冲动和幻想之再现…〔病人〕藉此呈现她所阻抗的欲望、焦虑或惧怕…它在分析进行当中,被激发出来并且成为意识的…在分析过程中,被分析师所取代…它不再属于过去,而是属于此时此刻与分析师的关系”(Freud,1905a)。弗洛伊德藉由反省分析多拉的历程,发现病人不只对分析师有性欲移情,而且潜藏着敌意(Freud,1905a)。他认为病人藉由移情重新活化或经验早期被压抑的欲望与创伤,因此只有经由“移情诠释”,分析师才能帮助病患对于过去的情绪经验有所领悟(Freud,1912,1940)。

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#}8tp#al#Zl:o0克莱恩亦认为移情是通往潜意识之康庄大道,病人会将他的早期经验、客体关系、情绪与幻想藉由“移情”重新被活化,因此会使用与早期相同的防卫机制,处理自己在分析中被激发起的冲突与焦虑。克莱恩认为越能藉由“移情诠释”深入潜意识幻想,则越能了解诊疗室中的移情。由于在诊疗室中重复出现的移情关系是一个新经验,因此治疗师必须将注意力放在病人和治疗师之间“此时此刻”的“移情抗拒(transference resistance)”(Bateman&Homes,1995)。克莱恩后来甚至认为,诊疗室的“所有情况(total situation)”都是移情,而分析师的主要任务则在于作诠释移情(Klein,1932,1952,1955,1961)。

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KxeSO`;G;v+A\ N)\e0以下将节录心理治疗评估历程中的两次晤谈(游戏),以此描绘笔者如何藉由精神分析治疗评估历程所呈现的移情以及小孩对于移情诠释之反应,来了解小孩的潜意识幻想及其内在世界,并举例说明小孩在游戏中谈论他所害怕的事,不仅不会强化其焦虑,反而降低其焦虑。心理学空间.@5Hnmx{,a

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三、临床片段

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Yh@aX| ou%r0由于笔者对于案例之记录方式有异于临床界所熟悉之方式,因此在此稍作澄清,以助读者阅读此文本。笔者将在诊疗室中发生的所有情境皆以标楷体字呈现,这些情境包括,案主的所言所行、静默、治疗师的所有想法与言语反应、以及治疗师在治疗过程中所侦测到,隐藏在语言或非语言中的所有潜意识意涵(包括诊疗室中此时此刻的移情、移情诠释以及笔者在治疗过程中意识到或领悟到的反移情)。而在事后才被探知到的反移情与反省,则放在观察解释说明中。在移情诠释之后,笔者会以圆体在【括号中】加注笔者之主观推论脉络。

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第一次精神分析治疗评估:

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X q(N!M3~c)p"R o ["{-M0冬冬与母亲准时到达,在等候室我问冬冬是否记得今天要和我去另一个房间。冬冬立刻回头和妈妈说再见,并期待地望着我。我带他到游戏室,在尚未进游戏室之前,我指着另一房间告诉冬冬,他的母亲会在那里和心理师谈话,他毫不理会我的话,急着往游戏室里瞧,好像已经迫不及待想看看新的游戏室究竟长什么样!

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进游戏室之后,冬冬立刻打开玩具箱,拿出他在家庭咨询时未完成的画,他将有画画的纸和没有画画的白纸分开。然后在有画画的图中,拿出一张画有三个圆圏的画纸,说他想要“把它画完。”当他从玩具箱里拿出一枝紫色的彩色画笔时,却意外地发现玩具箱外面有一些紫色的线条,他惊讶地指着那些线条,暖大眼睛望着我,说:“你看!”我说他觉得好奇怪,不知道这些线条怎么会跑到上面去(其实是他上周自己不小心画上去的)【同理冬冬的好奇。治疗师猜测冬冬在想是否有其他小孩动过他的玩具箱】。他焦虑地质问:“是谁做的?”我说冬冬在想,怎么可能还有其他小孩在上面画线。【冬冬认同治疗师未说出的猜测】他忽略我的话,继续用紫色彩笔在画有三个圈的画纸上又画了一个圈。他说那是一条龙。他又画了几个圈,说现在有好多条龙。他显然心不在焉,然后突然停止画画,拿着彩色笔靠近玩具箱,想做坏事般地看着我,似乎在说:“我也要在玩具箱上划一道线,你觉得如何?”我说他眞的很想留一些颜色在玩具箱上。【同理冬冬的欲望】他立刻匆忙地在玩具箱上画上一道线,然后看着我,似乎看我是否会阻止他。我诠释说他想在这儿做一些不该做的事,不知道我会不会阻止他【同理冬冬的想法】。他得意地笑了,继续在玩具箱画上更多颜色。他的食指不小心碰到了颜色,玩具箱上的颜色就被擦掉了,他吓了一跳,随后很快地安慰自己说,他可以用他的手指将那些颜色擦掉。他又用手指擦掉了一些颜色,然后让我看他的手指,说:“脏脏。”之后,否认地说,他可以将它(手指上痕迹)擦掉,他随即用拇指摩擦食指,再让我看他那满是颜色的手指说:“干净了。”

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从第一次的个别评估,即可观察到冬冬接受游戏治疗的正向指标。首先,他对新的游戏室,或陌生的地方,感到相当好奇。在个别心理评估之前,冬冬只知道有一个共享的房间,但是当治疗师告诉他,这星期要带他去另一个游戏室时,他迫不及待想知道新游戏室的样子。在游戏室中,他立刻与上周在家庭咨询时的游戏做连结,例如他将画过的画分类,并说要将上周的画画完。他似乎藉此告诉我,他记得上周的事,也尝试将上周和本周做连结,这些现象表示上周的游戏有留在冬冬的记忆中,且他努力在本周继续自由联想,这些都是冬冬接受精神分析导向心理治疗的正向指标。心理学空间!AO0g XXV$k

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有些强烈的移情,也已经在第一次的评估中呈现出来,冬冬对游戏室的强烈好奇,使他因为想知道他不该或不能知道的事,而感到害怕。克莱恩曾谈到小孩“侵略式的好奇心(intrusive curiosity)”,并认为当小孩“侵略式的好奇心”与施虐特质(sadism)挂勾时,小孩会感到惧怕,且在他的心智中产生被害的感觉。当冬冬看到玩具箱上的线条时,他以责备的口气问:“谁做的!”在幻想中他认为别的小孩比他抢先一步,在玩具箱上画了线条(或认为我允许他们做)。这想法(无法独占治疗师)可能在他内激起不好或攻击的感觉,因此当他不小心擦掉玩具箱上的颜色,并弄脏手指时,他被吓到了,像个做错事的小孩。他因此惊恐地企图弄掉手指上的颜色,有如眞的做了不可被原谅的错事,而想抹灭掉这些痕迹。

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0zQg ^I1l? H0冬冬在一岁一个月时,莫名其妙地被亲戚带回台湾,小小年纪的冬冬失去母亲的照顾,长达三个多月。或许冬冬在幻想中怀疑是否因为自己的错,才使美好的家庭破碎不堪。或者他认为必须用这种令他感到罪疚的方式留下印象(在玩具箱留下痕迹),才能存活?心理学空间qJLq3J:B"]

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他将画纸推开,往玩具箱里看,发现一个被包裹在衣服里的小婴儿(约一个小指大),他抱起婴儿来,将他放在自己的胸前,身体左右摇晃,并说:“要乖乖喔,要乖乖。”但是突然地,他用力敲打婴儿的头,并说:“宝宝坏坏。”我被这一突然的举动给吓到了,问他说,为什么宝宝坏坏【治疗师澄清状况,为了厘清反移情的意义】。他继续敲打婴儿的头,并说:“宝宝坏坏,所以要打。”我说也许有时冬冬也觉得自己坏坏。他抗议说:“阿姨坏坏。”【由于冬冬没有更多自由联想,治疗师当时来不及反省反移情的意义,因此根据“投射”的理论假设,做了一个没有根据的猜测,冬冬的反对有两种可能:⑴冬冬抗拒;⑵治疗师做错诠释。当时若有继续澄清:“不知道发生了什么事,乖乖宝宝突然变成坏坏宝宝?”则可邀请冬冬继续自由联想,以帮助治疗师做更适切的回应。打从弗洛伊德以降,精神分析界即强调自由联想的重要,缺乏案主的自由联想所作的诠释,容易沦为教科书知识的复制,而远离案主的心智世界。】

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现在回想起来,治疗师的反移情惊吓可能与冬冬突然被带回台湾的创伤感觉有关。也许冬冬要藉此突然的举动让我了解他一觉醒来突然找不到妈妈的感觉:本来在妈妈怀中的乖乖宝宝,在没有预警的情况下失去妈妈之后,由于自己的敌意攻击幻想,而变成了坏坏宝宝。但是先坏的是妈妈/阿姨。但另一方面,他也巴不得自己是一位乖乖的、未曾做错事的好小孩,可是冬冬无法说服自己,因此将好、坏小孩分裂,渴望是坏小孩将家庭(玩具箱)给弄得破碎了,因此要为被破碎的家庭(玩具箱)负责。心理学空间a lA3r2fM

K2w&D&|E0B0他找到了一辆洋娃娃车的部分零件,说那是吸尘器,并说街道很脏,要清干净。他拿着吸尘器在桌上来回移动,说他在清理街道。我说有些东西很脏,要清干净。【治疗师想知道“街道”的象征,因此将“街道”模糊为“有些东西”,等待冬冬更多自由联想】他说:“对,有些东西很脏,要清干净”。然后他停止移动吸尘器,说现在街道都清干净了。然后他说吸尘器也要清干净。他拿着吸尘器在桌面摩擦,说他在清理吸尘器。过了一会儿,他说:“吸尘器已经清干净了”。他将吸尘器放回玩具箱。心理学空间0FHnuZR

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冬冬用游戏告诉我,脏乱能够被清理干净是很重要的事。除了坏小孩必须被清理干净之外,还必须清理吸尘器。吸尘器是母亲,藉由清理吸尘器,冬冬似乎想表达,母亲需要一位帮助她、支持她的父亲,这样她才不会被坏小孩给弄乱、弄脏。心理学空间y-@ o&f#ZJ'C2s

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在冬冬心智中,有一对具有好的合作关系的父母亲是非常重要的,同样地,治疗师与母亲的合作关系也非常重要。但是在父亲缺席的情况下,冬冬必须全能自大地扮演(取代)父亲的角色,但是伊底帕斯的焦虑,又使冬冬害怕他的欲望会弄乱、弄脏吸尘器——母亲。冬冬的游戏显示他需要有人帮他纠正伊底帕斯的关系,避免他做出不该做的事。他似乎担心治疗师/母亲/父亲/无法用心思考他的问题,因此他必须自己清理吸尘器。冬冬如此害怕自己内在的破坏力,且觉得没有大人可以帮助他,他必须处理自己内在的暴力,令人于心不忍。心理学空间WRF \M

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他开始玩得不太专心,偷瞧我后面的屏风,问我屏风里面是什么东西?我说他对于看不见的东西很好奇【强调“看不到的东西”,等待更多自由联想】,他问我什么是“好奇”,我发现他不懂“好奇”两个字,因此说他很想知道那些他看不到的东西。他命令道:“告诉我!”我问他认为屏风里面是什么东西呢?【引发冬冬的自由联想】他说:“玩具,很多玩具。”我说他认为我将一些玩具藏起来,不给他玩,只给其他小孩玩【诠释冬冬的同侪与伊底帕斯竞争】。他站起来走到屏风前,要掀开屏风,我阻止了他【为了维持诊疗室中的禁欲原则(abstinent principle),有时小孩的欲望无法被满足】。心理学空间6r1LwAzj_i R

]3~#u` @ZNx c0他往回走时,看到黑板上有一些擦不掉的痕迹,他惊讶地责备说:“谁画的?”我说他在想是否还有其他小孩也到这里来和我玩【澄清对于伊底帕斯小孩的妒忌】。他说:“对,他们是谁!”我说他很不高兴,他不是来和我玩的唯一小孩,他多么希望只有自己来这里和我玩【诠释对于伊底帕斯小孩的妒忌】。他说:“对,我要把它擦掉。”我很惊讶房间竟然没有板擦,我说他想将黑板上的东西擦掉,因为他不想知道还有其他小孩也来这里玩【进一歩诠释对于伊底帕斯小孩的攻击】。他说“对”并说要去外面拿一块布来将它擦掉。他将手放在门把上,警告我他就要出去了。我继续说,我知道他希望只有他来这里和我玩,他不想知道还有其他小孩也来这里玩,因此他想将这些小孩…【继续诠释对于伊底帕斯小孩的攻击】我语未毕,他愤怒地说:“我叫我爸爸来,他很厉害,我叫他来把他们赶走。”

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他突然看到另一个柜子,问我里面是什么东西,我说他很想知道那些藏起来的东西,他很生气我不将我的所有东西都让他看,他不理会我说的话,开始将办公椅转圈圈,办公椅被转圈圈之后会变得越来越高。冬冬显然极度忿怒,乃致他必须压抑其情绪,而将注意力放到转椅子上,反移情中,我顿时觉得失去了他,好像他已经脱离了外在现实。他继续毫无情绪地转着椅子,我说有时候,当有些事情想很难想象时,他就会把自己藏在一个别人找不到的地方。他不理会我,继续转椅子,我继续说他如何把自己藏起来,特别在碰到一些想不清楚的事情时。他继续转椅子,不理会我。我突然看到椅子快掉下来了,因此过去扶正椅子,且告诉他我必须从新调整椅子,它才不会掉下去。他彷佛忽然由梦中醒来,后退了一步,惊吓得以为他弄坏了椅子。当我从新调整椅子时,他跑到门边,将手放在门把上,说他要出去找妈妈【读者可能认为冬冬也许听不懂治疗师的话,但是若他真的听不懂,则不应会有如此大的恐惧】。我看了一下表,告诉他我们还有三分钟,我们可以用这时间将玩具放进玩具箱里,然后我会带他到妈妈那里。他不愿意多留一秒钟,打开门,跑了出去。我尾随在后。他进了他妈妈的房间,我跟进去。妈妈还在和心理师谈话,很惊讶我们提早结束。冬冬躲在妈妈背后偷看我。妈妈问他为什么跑回来了?我告诉母亲下周同一时间再带他来。母亲谢谢我,并叫冬冬向我说谢谢。冬冬一语不发躲在妈妈背后偷看我。

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l G,L N9zC#?0冬冬对藏在屛风后面的东西感到很好奇,他认为我把许多好玩的玩具藏起来给其他小孩玩,而不给他玩,他因此感到被排除在许多好玩具外面。无法满足他的好奇(求知)需求,使他很挫折。克莱恩认为小孩对知识好奇的挫折会与施虐欲望挂勾,因此冬冬的愤怒与摧毁冲动针对着使他挫折的客体——治疗师与治疗室而来,但是当他发现他的冲动眞的可以伤害客体时(椅子会坏掉),则被自己的冲动幻想给吓到而冲出游戏室,冬冬在停止游戏的同时,也抑制了其好奇心。根据克莱恩,对于施虐冲动的害怕会导致对于求知的抑制,进而影响象征能力与智力的发展(Klein,1930)。心理学空间u9hG}/e

N_N.N'p8`0当冬冬非常愤怒时,他想叫来那幻想中超厉害的父亲。根据客体关系理论,不在或缺席的父亲容易被小孩理想化(理想化有自大全能的负面意义)与贬抑。缺席的父亲使案主在幻想中,一方面觉得自己已经占有了母亲,造成伊底怕斯焦虑,因此逃离游戏室,表示他没有做任何事,但另方面经由自大全能的投射,缺席的父亲成了超厉害的理想客体。冬冬想让我和其他小孩羡慕冬冬和他父亲之间的“父-子配对关系”。事实上,当冬冬在转椅子时,我觉得顿时失去了他(治疗师的反移情),换言之,我被他从他幻想中的配偶关系中排除了。当一个小孩认为他必须做父母亲时,小孩就不太能从主要照顾者学到东西。我怀疑这现象是否与他的发展迟缓有关。心理学空间:i/u To ]!_2F%F:Y

0i;e&rq&Ve.~0L:Bu0M0好的配偶关系可帮助孩子降低其因伊底帕斯焦虑而产生的摧毁冲动。冬冬的父母亲很少居住在一起,父母亲的关系非常不好。这不稳定的配偶关系,强化了冬冬独自占有母亲的幻想,在欲望成眞的同时(幻想中已经取代了超厉害的父亲),也害怕因为摧毁了父母配偶关系,而害怕父亲的报复。因而在锁住原欲的同时,也牺牲掉了求知欲。

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`"t5aQ K8c#g+m }0孩童逃避到无法思考的境界,有两层意义:(1)否认自己的攻击冲动幻想;(2)消灭掉他和我的思考能力。当我将冬冬叫回现实时(看到椅子要掉下来的现实),他因回到现实而被吓到,因此一秒钟也不愿多留地逃离游戏室。克莱恩认为当小孩的敌意胜过爱时,会因摧毁欲望无法招架而使小孩失去象征能力。冬冬太过害怕自己的摧毁力,以致在那一瞬间似乎失去了象征力及思考能力。他选择与外在世界隔离,而躲到无意义地绕圈举动中,留下我觉得完全被他排挤在外。也许这是用以保护我免于被他的愤怒所摧毁的唯一方法。我开始了解他为何需要躲到类似硬壳的东西里面,因为只有在如此坚固的防卫机制内,他才不会变得太过于暴怒,也才不会摧毁他所不想摧毁的东西或对象。(这是否与他三岁时被诊断为非典型自闭症有关?)因此当我将他唤回现实时,他是如此地害怕,以致必须缩短治疗时段。他不再相信游戏室是安全的。心理学空间.i GJ^#x

o3`H r&k[)d6gUv(H0第二次精神分析治疗评估心理学空间;]'wEh"x)L%E

,@:I;cl] {(]0冬冬不想来。妈妈强迫将他带来。当我在走廊看到冬冬和他妈妈时,冬冬躲在妈妈背后(延续上周的举动),不想见我。我无法将冬冬带进游戏室,因此我们花了将近二十分钟在心理师的办公室(这不是我的习惯做法,而是将就当时医院的治疗环境。)心理学空间"E)D0|3Su!]1C:OwB h

'n"P tYB:YV{+n"{&{J0在妈妈和心理师到另一房间晤谈之前,冬冬要妈妈将他高高举起,让他可以看到外面。妈妈将他抱高,并问冬冬他看到了什么,冬冬说:“什么也没有。”妈妈将他放下,冬冬伸出舌头,妈妈叫他把舌头伸进去,否则细菌会跑进去。冬冬不再伸舌头。心理学空间5F2du.i6e

心理学空间0ls1nB gUk/G f

已经过了一周,但是冬冬仍然以胆怯的态度来见治疗师,见到治疗师让他想起了上周我不让他看东西的事,在他幻想中,大人(母亲与治疗师)可以看到或经验一些他看不到或经验不到的秘密,因此他要求坐在母亲肩膀上,与母亲的视线水平,他想经验母亲的经验,但是当他眞的看到母亲所看到的东西时(这是现实),他却失望了,因为它不像他想象中的有趣(小孩幻想中父母亲关起门来,做一些令人羡慕以及有趣的事,却故意将他排除在外),因此说他“什么也没看见”。我们因此可以推论,冬冬的回答是对于上周我不让他看东西的潜意识反应,因此他眞正想表达的是,他没有看到幻想中的情景或更好说,幻想中的父母性交。另一个可能是,上周他由于愤怒而退缩到硬壳里面,今天他回来强调因为他什么也没看见,所以没有摧毁任何东西。他也没看到家里的暴力,一切都和他无关。心理学空间q9kB w)Sp}jH

,K/x;U"?i&n0当心理师进来带走妈妈时,冬冬仍然拒绝和我进游戏室,我们只好在办公室进行。在冬冬的心智中,游戏室已经充满了恐怖的东西和他的攻击(显然他还记得上周的情景),办公室则未被感染。他害怕若再进去,就会陷在里面出不来。【冬冬第二周不想来见治疗师,表示对于治疗师虽有强烈的负向移情,却没有完全拒绝治疗师。笔者假设,治疗师在第一次游戏中,虽然引发冬冬的焦虑,但同时也让冬冬经验到呈现焦虑是被许可的。这会使冬冬对于治疗师爱恨交织,因此虽然对治疗师有负向移情,却没有像游戏室一样被恶魔化。】心理学空间0P o|Z;V2h?

心理学空间F?WK.o.^+gq5Vb

我无法让冬冬进游戏室,所以在办公室和他玩了25分钟。现在回想起来,经由反移情,我扮演了脆弱的父母亲,我为了上周在评估中做太多诠释而感到罪疚,因此在第二次评估中,我过度地妥协,而无法坚守治疗情境。在冬冬的脑海中他可能认为,他只要施压一点点暴力,治疗师/父母亲就会变了样,整个世界就会疯掉,再也没有修复的空间。这个混乱的开始,虽然是冬冬引起的,却也因此验证了客体的脆弱,不够坚定,就像他的家庭一样。在后来的评估中,他藉由画企鹅的手,帮肋我了解他对于不够坚定的父母亲的担心。他说:“企鹅的手太软了,不好画”,意味着冬冬缺乏模仿的对象。心理学空间{&Re Y)f.b A

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在办公室,冬冬跪在沙发上,面对窗户(我坐在沙发最边边),在沙发后面的窗台坑让两部车彼此追撞的游戏…他让一部车追撞另一部车,但渐渐地他越来越靠近我,最后在我肩膀正后面的窗台坑,有时甚至必须碰触我的身体,才能构到我后面的窗台。我说他让一部车追撞另一部车【描述游戏内容,但是增加动作意义,等待自由联想】,他立刻停止游戏,瞪大眼睛说:“它们没有在追撞!”我问他,它们在做什么?【邀请:等待自由联想】他说:“它们在玩!”我说他希望大家可以一起玩,这样就不会对彼此有不好的感觉【追撞有负向结果,冬冬修正了我的描述,显示他极力留在一个好的关系中,不想谈(或想否认)负向的事】。他看着我,用力说:“对!”他继续玩着一部车跑在另一部车后面的游戏,焦虑似乎抒缓了一些。几秒钟后,我说他可能害怕会做出一些不好的事情,使大家不再成为朋友【诠释冬冬害怕思考负向的事】。他立刻停止游戏,焦虑地看着我,彷佛有些坏事就要发生了。我赶快改口说,我在这儿陪他,为了帮助他让他不要做他不想做的事【我之前用了消极的字眼,心智未成熟或精神状态不稳定的患者常会断章取义,而将消极的说法听成负向意涵,例如冬冬可能将我的话听成:他会做出不好的事,使大家不再成为朋友。因此我改以积极语气重复描述我之前的话】。他看着我,仔细聆听。

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mF7z L Q)X0T*g^0冬冬极力想维持正向关系的企图,是显而易见的,这也证实克莱恩(Klein,1946)的结论:当摧毁冲动被引发时,修复的本能也同时被勾起。因此冬冬必须一再被保证,我不会让他做他不想做的事,而且当他和我在一起时,我会保护他,确定他是安全的。他不知道他的暴力是否可以被涵容(他不知道我是否可以忍受脏乱,因此必须清理吸尘器;他担心我是否太软弱、没主见,因为我们仍在办公室。)他担心他的暴力会传染,且害怕若到处都被他的暴力所伤害,则没有任何安全的地方可以任他倒垃圾。

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只有当我开始了解他的害怕,并保证不会允许他做他不想做的事时,他开始告诉我一个梦。在梦中我变成了巫婆。心理学空间!B+Hc~5Wv|?v

oi^Nw-x0gq8g0他用力看我一眼,结结巴巴地说:“我…我…我晚上做了一个梦。”这转变让我精神振奋,兴趣盎然。我问他昨晚做了什么梦【澄清】。他说:“我…我…我梦见你不让我看。”我问他在梦中,我不让他看什么【澄清】?他说:“你很坏,因为你不让我看。”心理学空间)[zBLk[Y

2@ c.} c6w&D'm4W0然后他开始拿出一部车来,口中叫喊着:“欧伊…欧伊…欧伊…”。他说警察要去捉人了。我说,不知道警察要去捉谁【澄清】?他很快地指着我,说:r你!”我说我是坏坏阿姨,所以要被捉起来,因为我不让冬冬看东西【我推论警察捉坏人,因此将坏阿姨与冬冬的梦作联结】。他拉着我的外套,假装将我放进警车里面。我说坏坏阿姨已经被警察关起来了【描述游戏内容】。他说:“对!”然后假装将一个人从警车抓出来,再放进监狱里。他用力挥舞着手和手臂,好像要确定监狱已经上了许多锁,犯人再也无法跑出来。我说坏坏阿姨已经被紧紧关起来,再也不能出来做坏事了【描述与推论】。他用力说:“对。”心理学空间^y d wm Ypq{

UwGL;w4iOc0他显然很满意,但是警车又出动了,又是一阵“欧伊…欧伊…欧伊…”。我问他警察现在要捉谁【澄清】,他说“捉小孩。”我说也有一个小小的坏冬冬,必须被关起来【我推测坏小孩是冬冬,因为之前冬冬极力保持正向的关系,因此坏小孩必须被投射出来,才能保护理面的好小孩】。他说:“对!”假装将小孩放进警车里面,我说坏坏小孩也已经被警察关起来了【描述】。他说:“对!”然后又假装将小孩从警车抓出来,再放进监狱里。他再次用力挥舞他的手和手臂,确定监狱已经上了许多锁。我说坏坏小孩已经被紧紧地关起来,再也不能出来做坏事了【强调好小孩与坏小孩的分裂,为了保护好小孩】。他用力说:“对。”我说现在坏坏阿姨,和坏坏小孩都被关起来了,只剩下好阿姨和好冬冬一起玩【强调分裂的功能】。他似乎很满意这个结局,因此将警车推到一边,说:“警察要休息了,因为他没事可做了。”心理学空间u!o-U9J#g

x? I2N] J0在治疗过程中,我并未意识到我将好与坏如此彻底地分裂。事后阅读案例时,发现当时未意识到的强烈反移情,我可能在担心若不将坏的隔离掉,我们的关系就会无法生存。现在回想起来,觉得我的分裂也许是有帮助的,这分裂使他未来的整合成为可能。克莱恩曾经谈到“必要的分裂”。她认为在早期发展过程中,区辨好与坏的能力是很重要的课题。只有藉由分裂,将来才有整合的可能(Klein,1946)。

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在游戏中,冬冬尝试思考谁是好的,谁又是坏的?阿姨(妈妈)或是他?他害怕坏东西会跑进我(妈妈)里面,使我无法思考,果眞如此,则没有强壮的客体可以保护他。他也可能在告诉我,他不相信坏阿姨或坏冬冬不会做伤害彼此的事,因此他必须用许多道锁把我们两人中坏的部分都锁住?又或许他期待他的暴力不会让他被关起来,他希望我们可以平安度日?或是他在害怕,若他继续成长,他的攻击冲动就会增强,那么他就会永远被关起来,因此他必须先锁住他的“发展冲动”,而导致他的发展迟缓?心理学空间 \!}\+UM^]%f-Hn'F

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随着我的反移情,我分裂了好与坏,这分裂对冬冬有了肯定的作用,保证事情不会乱掉,暴力不会泛滥,好的会跟坏的区分开来。这之后,冬冬终于同意回到游戏室。

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他说想画画。我说画图纸笔在玩具箱,玩具箱在游戏室。他很快从沙发上溜下来,但是溜到一半,突然停住,焦虑地瞪大眼睛,问:“画错了怎么办?”我尚未来得及回答,他说:“把它撕掉好不好?”

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他眞的很害怕又会做错事,且害怕他所做的错会摧毁一切,且没有人可以改变状况。在他的想象中,他可能认为是他让整个家破碎不堪,因此他必须被确定我可以包容他的暴力。我再次向他肯定我不会让他做他不想做的事当,他终于和我进了游戏室。心理学空间6b.y^(x-^^ W'h+s

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冬冬显然习惯藉由抹灭掉错误、锁住欲望冲动,或藉由停止思考,处理他的内在攻击与摧毁幻想,然而这同时却也摧毁了他的创造力以及学习能力。克莱恩指出,迪克(Dick),一位自闭症小男孩(当时被认为是精神病),用来对抗其摧毁冲动而采用的防卫机制,是使其发展停滞的主要因素(Klein,1930)。

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治疗时段接近尾声时,他想再画画,但是突然抬头问我:“颜色都到那里去了?”我诠释说:“我们只剩下一分钟,也许他也想问,时间都到那去了?”【他已经开始想玩,因此结束游戏对他来说是一个失落】他说他还想再玩。我说我知道他现在喜欢这里,因此觉得时间太短了,而无法想象今天结束后,还有很多个星期一【推论当小孩未被满足时,负向因素会被强化,正向因素则被忽略,因此我强调“有”,为了避免冬冬因夸大“没有(坏)”,而摧毁“有(好)”】。他让我带他到妈妈那儿。我和冬冬道再见之后,转身离开,他从后面追赶上来,大声叮咛我:“你下星期一定还要再回来喔!”

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"Lml l%E(^5f0他叮咛我下周一定要回来,似乎要确定我没有被摧毁,而且下周可以安安全全地活着回来。他这周不想结束,似乎表示他喜欢这种潜意识幻想的互动,可说已经准备好接受精神分析导向心理治疗。心理学空间JI7bt%Iww

u3\)z S%g K1G0四、结论

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qe(E#P }m0“心理治疗评估”提供小孩机会自由地说故事或藉由游戏、绘画等表达他的内在世界,评估者可观察小孩对于一位聆听者及接受者的反应,藉此了解他们的自我表征、客体表征及客体关系,例如小孩是否期待被了解或被误会、被信任或被不信任、被喜欢或不被喜欢、被接受或不被接受、被看重或被忽略等。Rustin(2000)描述如何由搜集到的评估资料做一个有意义的判断。她认为严谨的理论架构可能会使治疗师失去对于小孩复杂心智的全盘了解,因此强调弹性思考的重要性。她认为评估技巧之一是对于“移情”的了解。小孩强烈的情绪与治疗师在“不知(unknown)”的状态下,会产生许多潜意识的沟通内涵,治疗师可藉此观察小孩的潜意识幻想。

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Wittenberg(1982)认为评估个案是否能由精神分析导向心理治疗获益,必须考虑个案的经验,亦即他的内在冲动和幻想与外在环境的互动结果,所形成的内在世界。治疗师可在评估过程中,观察小孩是否以“投射-认同”作为沟通管道,或以其为毁灭客体之工具?小孩是否有能力面对自己的困境?虽然处在焦虑和嫉羡(envy)与妒忌(jealous)之下,小孩是否仍有合作的能力?小孩对于自己的问题是否抱持相当程度的好奇,并呈现愿意努力克服困难的意愿与能力?小孩的防卫系统以及心理结构是否太硬化?小孩承受和包容晤谈次数的间隔所引起的焦虑以及其他情绪的能力为何?小孩对自己的感觉,如恨自己或爱自己的感觉、对自己的攻击、以及对失败的忍受力为何等(Lanyado&Horne,1999)。

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iRJ A8`3n0Rustin(1982)表示在做判断时可观察(一)当治疗师将不同的事件做连结时,小孩是否感到被帮助,或被触动?(二)小孩是否显示出对于自己的思考方式及感觉的兴趣?(三)当治疗师表示对他的思考方式或感觉有兴趣时,小孩是否有反应?(四)当治疗师做诠释时,小孩是否会更自由地沟通或深入话题?或是更防卫地僵化、冰冻自己?Rustin认为当小孩对于以上状况呈现正向反应时,我们可以说小孩“同意”了接受心理治疗。

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在判断个案适合接受短期或长期心理治疗时,Rustin(1982)建议,外在环境不错,来自中上家庭背景,但心智健康极度受损之个案,可能天生较无法承受挫折,其嫉羡、妒忌与破坏力较高,也较无法转恨为爱,他们常以“投射”做为毁灭客体的工具,因此会是较不易处理的个案,可能需要长期治疗。而来自较缺陷的环境,但是建立治疗关系的能力不错,并能拥有希望者,则是心理治疗最佳候选人,因为如此个案之天生挫折忍受力较高,是一位具有原谅能力的个案,也较能以“投射”作为沟通的管道,因此短期治疗是可以预期的。

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XV? Rsb1~D0冬冬在心理治疗评估过程中,清楚地呈现他对于新游戏室和治疗师的好奇,换言之,我们可以说冬冬对于其潜意识幻想与内在世界相当好奇。冬冬在短短几分钟内,已经对于治疗师产生强烈的移情,并且在下次约谈前一晚,还作了一个与治疗师有关的梦,虽然我们很难区辨冬冬是否眞的作了梦,或只是他的白日梦或幻想,但更重要的是,冬冬藉由“报告”一个他所谓的“梦”,呈现他在隔了一周之后,还记得上周在诊疗室中所发生的事,并且于来见治疗师之前,已经想起了治疗师。由此看出冬冬的潜意识中急于和治疗师建立关系的动力。冬冬对于移情诠释的响应更是丰富,读者应该已经感受到冬冬在游戏室中起伏的情绪。显然,治疗师的移情诠释丰富了冬冬的潜意识幻想内容,其焦虑也更清楚地呈现出来,但是在第二次评估中进一步移情诠释之后,冬冬的焦虑显然降低了。这些现象显示冬冬对于思考其内在世界的潜意识意愿,并能善用移情诠释。冬冬在短短两次治疗评估中,使用了许多不同的防卫机制,虽然其成长环境不甚理想,使冬冬在很小时,选择了以较不成熟的防卫机制面对焦虑,但是冬冬对于治疗师的响应,显示他愿意尝试思考之前不敢思考的事情,这些现象皆指向冬冬可以由精神分析导向心理治疗获益。心理学空间1z%C hI,g0wS$z

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心理治疗评估之目的,除了判断小孩是否可由精神分析导向心理治疗获益,同时也试图由评估内容预测小孩所呈现的外显问题与其潜意识幻想内涵之相关,以此订定治疗目标与计划,包括预测小孩所需的治疗频率与疗程之长短,并提早与父母亲商量其协助小孩完成治疗之可能性。笔者在四次心理治疗评估之后,由以下三个面向猜测冬冬呈现在移情中的潜意识幻想内容,与饮食问题和发展迟缓之相关。心理学空间V'B!sWh0IO

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(一)好奇心、被害幻想与饮食问题\发展迟缓心理学空间O(S3ka"K3p1E,b"V&F

(P^k c3Fj1VT)})ze0冬冬在短短四次治疗评估中呈现出强烈的移情,且对于我的移情诠释有强烈的反应。他对于新的游戏室和新玩具感到好奇,迫不及待想进游戏室,好像他已经等不及想呑下游戏室里的所有东西,包括治疗师。这现象显示他已经准备好继续探索他的内在世界,但同时也显示他对于游戏室与治疗师的占有欲。他幻想其他孩子使用了他的游戏室或分享了了治疗师/妈妈,这使他独自占有治疗师/妈妈的欲望剎那间幻灭,他妒忌治疗师/妈妈的自由来去,不受他控制,这想法激起了他的施虐冲动(sadistic impulse),因此想赶走其他小孩,但同时也引起了他的“被害焦虑”,害怕因此会招致处罚。心理学空间lW0KXpT&C+m

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他在游戏中清理吸尘器,在他的幻想中,吸尘器就像鲨鱼的肚子一样会将东西呑进去。吸尘器也代表他自己的肚子和妈妈的肚子,它们必须被倒空,表示它们里面没有装不该装的东西。在冬冬的实际生活经验中,他知道肚子也是装婴儿的地方。之前曾经提过他妈妈怀孕的事,因此他想象妈妈的肚子装了妹妹,而他却在妹妹出生之后被送回国。因此他对于肚子与肚子里面的东西怀有施虐和被害幻想,是可以被理解的。他需要一再被肯定妈妈的肚子里面没有别的婴儿(我的游戏室没有别的小孩、吸尘器里面没有东西),且他没有因为自己的好奇而夺走他所怀恨的婴儿。冬冬非常惧怕自己的攻击冲动会伤害别人(例如,他惊恐地问,画错了怎么办?),包括治疗师/妈妈和其他小孩,因此他以消极的态度,包括拒食或拒学(放弃求知与学习)来保护他所爱又恨的人。这可能与他的饮食问题与发展迟缓有关。

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#Qa0n EC:iG0他在游戏尙未结束前跑出游戏室,使游戏时间缩短了,好像冬冬必须用此方式,具体地证明他没有吃任何东西(玩=吃东西=接受治疗),也不欲求任何东西,因此未曾伤害任何人,包括治疗师/妈妈和其他小孩(妹妹)。如此,则没有恨,不会有报复,他也不会感到罪疚感。心理学空间i.KS u3^

r Pa;D7P_3DSy,O0(二)治疗师的反移情与饮食问题

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他在时间未到之前跑出游戏室,使治疗师没有机会作任何诠释。留给治疗师的反移情是被吓到、失控与无力。比盎论及病人藉由投射-认同和治疗师沟通其无法容忍与表达的感觉与思绪(Bion,1967)。也许冬冬需要藉由跑出诊疗室,让治疗师瞭解(经验)当他在没有预警的情况下,被送回台湾时的失控与无力感。冬冬必须用提前结束治疗,掌控治疗情境。许多饮食疾患的临床案例显示,饮食问题常与控制有关(Williams,1997)。作为一个脆弱的小婴儿,哭天喊地也无法换回母亲的无力感是如此难以容忍,以致他必须以拒食重新拾回早期所失去的的控制感。事实上,他藉由提前三分钟跑出游戏室,象征性地拒绝食用我所提供的治疗饮食,藉此控制游戏室与治疗师,我则必须承受他留在我身上的无力与无助感。心理学空间f;R(g \4a1`x

%Y~]0}$t3p)]/C/a+v}0(三)分裂、移情与学习问题心理学空间jsF gpek d3e

c+VM V C%U5Y3@ h0冬冬迫不及待想进游戏室,但却因为突然发现玩具箱外的彩色线条,而令他非常生气。他继而好奇屛风后面隐藏着什么东西,以及黑板上擦不掉的记号。这些都与我为他准备的游戏室,和他对它们的联想有关。渴望偷看我藏起来的东西(其原型是父母关起门来所作的事),以及无法获得新知识的挫折,使他觉得被排挤在外,这幻想又与施虐特质挂勾,因此害怕愤怒与妒忌会摧毁一切,包括治疗师。当他说他要带爸爸来抓小孩时,他一定很担心一旦他的攻击冲动脱缰,是否会有大人在一旁(有能力的治疗师)帮助他处理其攻击欲力,并阻止他做他不想做的事(超我的缺乏)。缺乏大人的保护,使他不得不将自己封锁在一个无人可及的地方(毫无心思地转椅子),以逃避他的攻击幻想。第一次治疗评估引发出太多被害焦虑,冬冬无法承担,以致必须退缩到一个幻想中的安全地方,最后逃出游戏室,因为游戏室已经变成了危险的地方。为了让事情不会乱掉,也不会变得无法掌控,而以此“分裂机制”隔离好与坏。但是分裂的结果,也使得冬冬不再好奇新东西,继而影响其学习。

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冬冬对于移情诠释相当有反应,且在许多游戏片段中,显示他非常进入状况。在短短四次治疗评估中,虽然出现了许多令他害怕与焦虑的情境,但是他持续更深入地向治疗师揭露他的内在世界,使治疗师有机会得以藉由移情诠释抒缓他的焦虑。这也印证了克莱恩所言:诠释小孩心中所害怕的事,可以降低小孩的焦虑,游戏中的素材也会更加丰富(Klein,1932)。冬冬在第三次和第四次的评估中,显现出许多正向的治疗指标。例如放假前的最后一次评估,冬冬用积木排了一辆长长的火车让我知道他觉得假期太长了。他事后告诉妈妈说他希望暑假能放短一点。虽然仅有短短四次的治疗评估,但冬冬已经让治疗师有机会了解他的内在焦虑,在四次的治疗评估中,也释放了冬冬一些焦虑,使他不再害怕游戏室被恶魔化,并且期待和游戏室,或更好说,期待和治疗师或主要客体建立关系。心理学空间svG ^d G

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