中德班晚间演讲《一例精神分裂症的治疗》by Ulrich Ertel
2018年9月22日 (周六)
讲者:Dr. Ulrich Ertel
主题:难以触及--一例精神分裂症的治疗
主持:李小龙
翻译:练达懿
主持人李小龙:晚上好!今天晚上的讲座题目是关于精神分裂症预防治疗的,可能对于很多同事来讲精神分裂症不是一个很熟悉的领域,也不是日常工作会经常涉及到的领域,但是精神分裂症有两个东西值得我们去关注。
第一个就是,我经常跟同事讲,大家有条件的话到精神病院去待一待,1个月、3个月、半年,你看一看这些精神病人是什么样,跟他们接触一下,打打交道,费尔芬的说法是精神分裂症病人是我们正常人的一台显微镜,我们可以从他们身上看到很多精神波动,其实是我们平时不显的,我们有但是不显的,在他们那里就显出来,而且显的很真切,所以这个有助于我们理解我们日常工作的一些对象。
另外一方面,大家知道精神分裂症的特征就是思维情感和行为的分裂,它涉及一个非常重要的方面就是,怎么样把我们的情感和内在的行为融合起来,融合成一个整体,这个是精神分裂症给我们的一大挑战,但其实它核心的本质问题是我们心理治疗随时都会碰到的,我们怎么样帮来访者整合成他自己的self存在,我想今天Ertel老师的讲座一定会给我们一些非常好的提示,好,下面我们就请Ertel老师给我们讲座。
Ertel:今天晚上我要讲的是一个精神分裂症的个案,我觉得这是非常值得让大家听的个案,这样可以增加大家跟精神分裂症个案工作的几率。
对于精神病人来说,客体即是敌人。因为它存在,所以是充满敌意的。
对于精神病人,危险来自于被客体吸引、被吸入、并被彻底吞噬。我们知道,客体之所以危险是因为对其的投射;但这种转换之后,仍有一种更加紧急的危险:客体是一个敌人,只是因为它是被投注的。为什么它可恨并被憎恨?因为它是被爱的。
30多年前,当我第一次在一个大学医院的精神科接触精神分裂症病人的时候,没有人谈论对这些病人的心理治疗,更不用说精神分析治疗了,即使当时英美两国已经有越来越多的相关文献开始受到关注。
医生通过和患者交谈来搜寻记忆信息,从而尝试找到经历和机能障碍之间的关联,这种方法更多地是出于诊断而不是治疗的兴趣。
我觉得这些尝试更像是对某种宣判的确认,诊断的盛行对应了对治疗的冷落。基本上,“启发性的治疗”的后果被警告,总是含有一股硫磺味,意味着精神分析过程存在潜在的危险。
我当时对精神分析非常感兴趣,并且申请了相关的培训。与少数的几个同事一起,我相信可以使用这种长期的心理治疗方法帮助病患,并且可以了解病患的内心世界以及他们的痛苦。当然,这个计划也部分源于想挑战当时广为流传的观点,即认为(精神病人)根本无法形成与进入关系。
我所接的第一个个案让我感到惊讶与挑战。
这个病患是个年轻男性,他从所有的关系中彻底退缩,他留着长长的头发,像是窗帘,遮住了他的脸,他住在父母家,整天躲在自己的房间中听音乐,过着日夜颠倒的生活。只有在吃饭的时候他才会离开房间。很明显他有幻觉。
我充满热情,对他可能有的对自己和对周围世界的看法提出了很多假设和建议,确实很努力地尝试去走进他的内心世界。现在回想起来,我的行为其实是对持续升起的、难以忍受的空虚感和被排斥感的一种抗争。
治疗开始的半年后,在我的一次休假中,这个病人不得不入院治疗,他坚信“恩特尔对他实施了巫术,把他自己放入了他的脑子中。”—一个移情精神病性症状。
那时我非常震惊,特别是要面对,过于有侵入性、以及我的治疗是强加给他的这些指责。但是这次发病引发一场富有成效的辩论,并且增加了我对此类病患的好奇。
从精神分析的角度来说,精神病人移情的能力在很长一段时间内是被否定的。
弗洛伊德曾经说过:“他们没有表现出移情,因此我们的努力无法触及他们,他们也无法被我们治愈。”他同意阿伯拉罕的说法,认为与神经症相比,“早发性痴呆破坏了力比多传递的能力,即对客体的爱。”
举例来说,精神分裂症患者会表现出无法移情,因为在自恋性退缩的过程中,他退性到一个无客体、自体性欲的发展阶段。
如果我们仔细地看一下弗洛伊德的著作以及他对非神经症病人治疗的修正,我们可以获得一个如Aebi所描述的非常不同的画面:从1910年到1928年,弗洛伊德治疗了62个病人,他们按照当今的标准可以被诊断为精神分裂症、自恋性身份认同障碍、成瘾或是心身障碍。
其中的一个精神病人是冯·Dirsztay男爵,弗洛伊德在1910年到1920年间,对这个病人进行了三个阶段1489次治疗。 Aebi重新构建了弗洛伊德对此类病人的治疗对于他整个理论的影响。
除此之外,Maier曾指出,弗洛伊德并没有完全排除精神病人传递的可能性,早发性痴呆患者和偏执病人可能缺乏移情的倾向,但是另一种理解是“移情的能力本质上变为负性”。
在Schreber这个个案中,弗洛伊德详细描述了病人的移情,也对精神病人的移情过程做了总体的评论。弗洛伊德从而认为精神病患人并非缺乏移情,而是假设移情的倾向更偏向于负向而非正向,也因此,他们剥夺了自己获得治疗的机会。
1960年代中期,当精神分析取向的治疗方法开始被接纳,在Searles充满自信的言论中可以看出,“弗洛伊德和阿伯拉汗的观点早已不再适用了”。
不管Sullivan 或者Balint, Searles, Klein, Bion, Winnicott的方法多么地不同,但是他们有一个共识就是认为:从最初开始便有一个客体关系存在。因此,精神分裂症患者无法退行到一个纯粹唯我的阶段,他必然会有与“正常人”或者神经症病人类似的移情性的反应。
这是对弗洛伊德的力比多概念和“原始性自恋”理论的修正的结果。
因此,根据Laplanche and Pontalis 所说的,按照简单的存在或缺乏移情来区分(诸如:神经症性移情和自恋性移情),已经不再适用了。
事实上,现今的假设是,明显的缺乏移情反应通常只是精神病人移情表现的一个方面,这种移情可以非常激烈。同样,Thomä and Kächele也简单写到:“事实上,所有病人都有能力移情。因此,不断地将癔症、恐惧症、和强迫性神经症定义为神经症性移情,作为和自恋性移情的对比,这是无效的。不同类型的疾病的区别,在于移情的形式和内容不同,而不是有些病症缺乏移情。”
案例分析:维京人
现在我想介绍一个我工作中的个案最初两年的治疗情况,这个个案被诊断为偏执-幻觉性精神分裂症。
这是一个48岁的男性,是由一个在本地公共卫生部门精神科工作的精神科医生转介给我的。这个精神科医生和病人工作了一段时间,期间的间隔比较长,后来医生退休了。之后病人退缩在他的公寓里,并切断了他仅有的那些社会联系,因此有人呼叫了精神科服务。
病人坚信自己被恐怖分子监视,认为他自己是个“圣战士”,在自己公寓内叫喊,不再进食,而且拒绝任何人的帮助,因此和他之前有些零星电话联系的父亲和兄弟姐妹十分担心。
在违抗他意愿的情况下,病人被送去了一个精神科诊所,但是一天后就被放回家了,因为在使用了一种抗精神病药物后,他感觉“自己像是一个脑子有个洞的僵尸,无法思考。”
我的同事赢得了病人的信任,在重新恢复正常生活之后,开始每4-6周见一次这个同事(病人在此之前彻底无法生活自理,并且无法交房租和各种账单)。病患经历了一次由食物过敏引发的免疫系统的彻底崩溃,导致了肝脾肿大以及白细胞激增 (IgE > 9000 U/l)。
他出生于芬兰一个小镇,有一个妹妹,心理学家,比他小两岁,一个“左派妇女解放论者”,已婚,目前生活在西班牙,已经有15年未曾联系。
他的父亲是一个乡村医生,他们生活在一个漂亮的大房子中,但他更多地关注专业发展,但是之后得了恶性脑肿瘤,在病人6岁时过世。他至今记得父亲因为肿瘤而言语紊乱,说话结巴以及痉挛发作。
他的母亲是一个半瑞典血统的女人,从一开始便让他感觉被拒绝:她显然对安定成瘾,并且总是觉得有压力,有过一次试图自杀,并且把他打得遍体鳞伤。
病人从孩提时代便开始被神经性皮炎和严重的花粉过敏所折磨,之后又对食物过敏。尽管他对宠物过敏,他的母亲仍旧坚持要养一只猫,并且对他说“猫必须留下,或者你可以滚蛋。”
在他父亲过世后,他母亲嫁给了一个德国背包客,这个人因为度假而来到他家所在之地(我的母亲怎么可以嫁给一个德国人?)。之后一家人搬去了继父家,位于海森州的一个小镇,病人当时11岁。母亲和继父生了一个弟弟(比个案小8岁,教师,病人对他非常生气,因为就是这个弟弟把他送进了精神病院),还有一个妹妹(比他小14岁,生活在芬兰,被他称为带有汉萨同盟式的傲慢)。
他在学校中的表现从来没有任何问题,但始终感到被拒绝,他经常抗拒去学校,也因此很挣扎。两年后全家搬去了德国北部的一个较大的城市,但是这种情况并未改变。
到了青春期,最初和继父的良好关系开始有了变化,有次继父缠着他和他聊天,病人给了他一拳,造成的伤口必须被缝针,警察被叫来,未成年人福利部门不得不对此做了干预。这让病人非常愤怒,并且想离开。
16岁的时候他有了第一个女朋友,和对方发生了性关系,他由于成绩优异而跳了一级,在17岁的时候毕了业。他想学医,并且在入学前努力打工挣学费。他为了参加医科预备考试而学习,但是这个学习因为他要工作赚钱而几次被打断。
那时他与一个女性保持了2年的关系,他十分珍惜对方,因为对方的智慧、教育背景和亲切愉悦的性格。但是和对方的日常接触让他厌烦,而对方也感受到他的拒绝和难以亲近;他意识到自己的“情绪障碍”,使得伴侣关系无法继续,也让他很痛苦。
因为过度工作,他给自己放了个假,去东南亚做了一次长途旅行。之后回来继续学习,他参加了大部分的临床考试,但是却逃避了最终的大考。1994年,在他退学之后,他由于神经性皮炎而不能接触某些液体和物质,他开始在不同的电话中心和服务热线工作。
1998年,他因为更好的工作机会而搬去法兰克福,在不同领域做网络设计师,成为了德国联邦银行的高薪IT项目经理,这是在他获得广泛的IT行业知识之前的几年。在这里我需要加一句,他原先想要成为一名外科医生,但是因为皮肤过敏,他不敢从事外科医生的工作,所以离开了他的学习。
他很享受成为银行中炙手可热的人物,那些银行家们依赖他的专业知识来处理电脑的紧急故障。在这份工作合同到期后,他登记了失业,由于各种疾病,他至今依靠着失业救济金生活。
据他自己认为,他的偏执开始于一次心脏病发作(时间是2004年11月11日7:10),“工作狂生活方式的后果”。这次事件导致他开始对死亡产生恐惧,并且滑入到一个“并行的世界”:他感受到与日渐增加的威胁,并且变得充满敌意和偏执。“一个同性恋、女权主义者和喜欢多元文化的人的、以欧洲为中心的亚伯拉罕观点的专制!”
在我面前的是一个高个子,消瘦,长发,轻微憔悴的四十多岁的男人,他有着瞩目的胡子,使得他看上去像是维京人。
他会听到挠人、刺耳的多种语言的声音,迫使他做无意义的争辩;
他还会看到微弱的亮光,飞行着或是静止的光球,发光的3D几何物体,旋转的彩色光线在他眼前闪现,有奇怪的图形和形状出现在他的公寓中;
他有自己时而变大或者变小的奇怪感觉;
他谈论了他的噩梦,在梦里他被陌生的人和类人的生物追杀和捕猎,有时候他可以用超现代的手枪成功杀了追杀他的人。
当他开口的时候,他似乎完全沉浸于他的经历中,完全没有注意到我,因此我必须不时打断他,提一些问题以便进一步的理解。
尽管这些战斗十分残酷,经常让他痛苦,但当“头脑中的战争程序”启动的时候,他仍旧为之着迷,即便当他无力影响这些事件;之后,他便会感觉像是被拖进了一条隧道。在那个片刻,他的眼前一片漆黑,耳中也听不到任何声音,像是他飞行着穿越过一个隔音的房间,然后立刻着陆在一片战场中间。然后他会立即听到古典音乐,无比清晰且没有杂音,即使他并不真的喜欢古典音乐。
宗教),他会引用上面的条例。
同时,他抱怨自己失去了6年的时间,“一个德国的偏执狂尝试在欧洲和全球化的世界上找到自己的道路”。他随身携带着一本德国基本法的范本,当感受到自己的公民自由被一些政治决定所威胁时(比如移民、他从过去到现在都一直拒绝药物治疗。治疗开始的时候,他拒绝高于4周一次的治疗频率,之后接受了2周的治疗间隔。
现象学的讲座一样,直到我意识到我还什么也没有说,几次治疗已经过去了:我完全没法进入和他的关系中,我只是成功的打断了他滔滔不绝的演讲。
这个病患十分享受生动而详细地向我描述他的经历,而我也被吸引,就像是我邀请他做关于幻觉的他用他连续不断的讲话限制了我,另一方面,又成功地保持住我的注意力,但只是一定程度上的。如果这点达到了,我会觉得自己无关紧要,像是被迫成为了一个被动的旁听者,并会逐渐失去注意力和兴趣。
他再一次详细地向我描绘他看到的光线,现在这些光线也以光球的形态出现在了治疗室中,有时候穿过他的眼睛射入他的脑中。
焦虑地一次又一次抬头探视,因为“光线会来自上方”。
他变得担忧和恐惧,他认为宗教和主显节的影响是引起这个的原因,并且极度谴责宗教和教会增加信众数量的各种努力。他表达了他的猜测,认为鬼怪可以折磨人类,然后他很我评论说,有可能他感到担忧是因为害怕被我启发,允许我通过这些很难理解的信息而走入他的世界。他说他曾经非常努力地抗拒过“被迫地获得灵魂”,这个词是他自己创造出来的词,不是在德语中原先存在的词,描述的是这个来访者非常害怕被迫地获得灵魂,“我是一个没有灵魂的人,以前我被叫做Teflon先生(聚四氟乙烯)”,带给他一种傲慢的感觉,Teflon是一种材料,是涂在家具上面防止灰尘的。
然而同时,他又表现出对别人的深信不疑;他在我面前像是一个小男孩,拼命地想要找到关于自己发疯经历的合理解释,但是这种解释必须是由他自己得出的。
因此,他经常尝试用计算机语言或者大脑研究的方式表达他的经历,他提到他破碎的“用户信息”,“被融化的连接体”,以及他的“神经数据修复行为”,他脑中有些东西被损坏了,就像是硬盘损坏一样,他必须去查看之前的程序是否还在,还是被永久的擦除,或是被偏执的外来内容覆盖了。“就像是文件名仍旧存在的文本文件,内存扔在,但是内容不是被删除了,就是被彻底加密而无法被读取或修改。”
我所用的精神功能理论让我感到十分无力和无能,我还意识到他的理论像是对我的理论的挑战和攻击—一种对他害怕被我和我的思想所侵入和淹没的投射性认同。他拒绝谈论他的家庭和成长经历。