假性神经症型精神分裂（1949，精神病学季刊）
作者：Paul Hoch, MD 和 Phillip Polatin, MD；编译：张真
（本文后面附有五个案例，因为没有授权，所以不翻译）
作者发现一组病人，表现出相当确定的症状，这些症状俄们却所知甚少，或者是认识不充分。这些个案常常被诊断为神经症，并进行治疗。经常这种错误不仅发生在仅见过病人几次之后，也会发生在见病人了很久的情况下。很多这种病人接受了很久的分析，却从来没有被怀疑说他们不是神经症。有些精神病学家也承认他们的临床和动力学结构跟神经症不太一样——但与神经症问题还是在很大程度上相似的——并称这类病人为“边缘问题”。另一些人则由于他们的精神变化和人格结构与分裂症的相似性，会下分裂症的诊断。作者想要强调，这一组病人为数不少。因此，并非想要鼓吹一种更精细的分类，也不想玩诊断游戏，而是想强调，这一类中的很多病人被收入院了，很可能还有多得多的人只在私人精神病学家的办公室里就诊（在门诊没有被诊断出来）。
这些病人的行动、他们病例的预后以及治疗，我们会看到是和一般神经症显著不同的。作者觉得将这些病人分入精神分裂性反应的类别较为恰当，因为这些病例中很多基本机制和在分裂症中熟知的机制非常相似。特别是如果障碍会表现出发展性的进程，接下来出现的那些症状会让最持怀疑态度的人也能接受分裂症的诊断。有意思的是在精神病学文献中很少能找到关于神经症和分裂症间区分诊断的内容。即便是布洛伊勒，他终生投身于对分裂症的研究，也只是草草提及其中的区别，让人们注意到需要注意分裂性发展的问题，特别是在神经衰弱、癔症和强迫－冲动神经症中。
分裂症的概念已经经历了明显的演化。一开始，只有在出现衰退的时候才诊断扶呆(dementia praecox)，有些接触过前面提到的这类病例的精神病学家会注意到，他们并未表现出典型的分裂性退行和衰退。对很多病人来说确实如此。而在另外一些人那里，如果对这种病例追踪几年的话，会发现相当数量的病例还是表现出衰退的，因此，分裂症的这种判断准则是被满足了的，需要给出一个确定的证明。
布洛伊勒指出这样的事实，即，临床分类不应仅仅基于疾病的最终走向，是存在着分裂症的临床准则特别是心理学准则的，这才是诊断的基础。他特别强调了他的观点，在分裂症中，有一些基本症状和附属症状。联想障碍、情感僵化、矛盾和非现实思维被认为是基本的，而幻觉和妄想、木僵(catatonic)症状等被认为是次级的，它们的存在对诊断来说并非必要。这个概念被广泛接受、甚至应用，比如说在单纯型分裂症的病例中。但大多数精神病学家容易在只有妄想、幻觉或者明显退行性表现时就诊断分裂症。一定要强调的是，在作出分裂症诊断之前，仅从数量的角度考虑的话，这些症状必须是相当明显才行。在情感、智能和动力学方面最终和更微妙的变化很少得到恰当的评估——在此处提及的这类病例中特别缺乏。
在构造分裂症的假性神经症形式的诊断时，需要显示出分裂症基本机制的存在。这些基本机制在本质上和数量上都与真性的神经症中可见的机制不同。后面将列举的症状中，没有一个是绝对的分裂症特征。这样的症状只有在以特定程度表现、或者提及的诊断准则中好几条同时出现时才有意义。因此，即便在某个特定病例中不是必须出现所有这里将讨论的症状，但是诊断仍然有赖于对一组症状的集群化评估。基本的分裂症机制，自闭和非现实的生活方式会在所有呈现的病例中以微妙的方式表现出来；但是也得承认，对每个诊断者来说，要评价这种症状还是非常主观的事。没有客观的方式来在临床上显示它。不过，从现实中退缩通常比在神经症（即便是那些有分裂特征的）中所见的要普遍（广泛）得多。分裂症中的另一个个基本机制，矛盾性通常都有所表现，只要仔细评估。与神经症形成对照，大量差异可以直接看到。矛盾性不是局部化的，而是弥散，广泛分布于病人的目标、社会适应和性欲调节。从数量的角度说，在分裂症的这些病例中，矛盾性与其说是二元矛盾，不如说是多元矛盾。不仅会出现两个相互矛盾的冲动，而且会有很多不断转换的与现实有关的记号出现。
这些病人的情感行为通常和成熟分裂症病例中可见的相似，尽管不那么明显、因此常被遗漏。相比门诊病人，这种行为更容易在住院病人中观察到。这类病人很少表现出贫瘠、僵化或者死板的情感。但有些不恰当的情感连接并非罕见，常可以看到在表达情感的方面缺乏调节和弹性，特别是在钠？下。很多这种病人表现得冷淡、受控，但同时又对情感性的处境、常常难以承受的细微挫折有过敏的反应，而不对主要挫折作出反应，或者是绕道走。有时，在表现特定情感的方面缺乏抑制的现象，在一些明显抑制的人当中反而特别明显。比如，一个害羞、怯懦的人突然针对另一个人暴怒，那个人又不具备令他产生这种强烈情感表达的充分动机。对自己家庭成员的公开的恨意表达特别是这类病人的特点。恨的反应比在神经症中所见的要公开得多，“鉴赏力”差得多。
从诊断的角度说，表现出来的最重要症状是作者称之为盆状焦虑和盆状神经症的问题。与通常的神经症不同，很多这样的病人表现出蔓延性的焦虑结构，这种结构没有给人留下任何免于焦虑的生活余地。病人体验的几乎所有事都影响这种焦虑。这是一种多形态的焦虑，这样说是因为不管一个人怎样努力去表达他自己，或者是岔开话题、打破冲突或者回避冲突，焦虑总是表现出来。所有这些尝试努力，表达、离题、突破或者回避经常是同时存在。跟这种弥漫型的焦虑相关的是，盆状神经症也存在。病人通常不是有一或两种不同的神经症性表现形式，而是所有在神经症性疾病中已知的症状经常会同时存在。这些病人有紧张，和与焦虑有关的很多转换症状；明显的癔症，或者经常有植物性(vegetative)表现，如睡眠不好、厌食、呕吐和心悸；同时他们会表达恐怖的内容，这与在焦虑性癔症中观察到的相似，比如害怕被杀或者害怕开放或封闭的场所，或者坐地铁。这些恐怖症经常与其他强迫－冲动机制结合起来。病人受这些神经症性机制支配，而这些机制常常转换却从来没有完全不见。另外，在很多的病人身上，有抑郁，或者是所谓的“禁欲”(anhedonic)状态，在这种状态中，病人从任何事中都得不到乐趣。同时，他努力促成愉快的体验，但无法成功。
人们可以在已发表的精神分裂个案中见到的思维障碍，在这些病人中是不见的；但是缩合和概念置换却在他们一些人中可以见到。而更显而易见的是灾难化思维的存在，从病人身上散发出的全能的表达，或者是环境对病人的一种“全能态度”的感觉。魔术思维的存在非常常见，非常普遍地与恐惧症机制相连。有些较微妙的精神分裂性的思维障碍，比如具体化、前景和背景之间的混淆、思维的固化形式，相比在临床中的观察，在一些心理学测试中更容易表现出来，比如维果茨基、Goldstein和其他一些。荒谬性测试在一些此类病人中也是阳性。另一方面，也有一些病人的心理学测试中并不揭示这种思维障碍。
这些精神分裂病案的另一个重要特征是病人对待所谓的神经症性材料的方式。一名神经症病人通常很焦虑于详细描述他的症状。这些详细描述散布于对症状起源的解释中。如果神经症个体不能在意识上清楚地知道这些表现的起源，他至少试图将它们理性化，或者把它们和他认为有因果关系的东西联系起来。这些解释是否有效并不重要。重要的是病人试图以逻辑的、连贯的方式解释症状。但假性神经症性的分裂症病人通常并不会给出一个古怪奇异的解释，而是留下模糊的矛盾。他们无法说出细节，即便在一开始，呈现的材料令人印象深刻，从动力学角度看很明显，病人也无法再超越第一次呈现的细节，而是以单调枯燥的方式重复。反复对他们进行面谈经常毫无成果，除了反复说他们的症状，病人还依旧是模糊不清的。在这些病人里，自由联想比神经症病人要困难得多。早期记忆材料经常完全得不到。这种没有自由地联想的能力会让人印象深刻，因为这种病人通常有不错的智力和出色的口语表达能力。
得这种假神经症性分裂症的病人里，很有些人会发展出精神病性的期间，但是这种期间通常持续时间短，病人重新整合之后可以如此完整，以至于没有见到他们在精神病期间的人不相信他们是精神病患。可能这也是为什么有些检查者他容易发现诊断是精神分裂，而另一些坚持说他们处理的是神经症患者，这都取决于他们见到病人的时候，他处于哪个患病的状态。对这些病人来说，非常重要的是不能只检查症状的性质，也要检查数量。精神科所关心的症状形式的数量方面，以及病人对它的反应，和性质研究相比，是明显受到忽略的。在这些病人身上，我们经常看到白日梦不为所察地渐入妄想或者一种模糊的疑病念头变成一种躯体幻觉，对与他人关系的观念在社交焦虑的框架下发展成了牵连观念。从心理学角度跟随这些病人身上发生的渐变是令人饶有兴趣的，很可能在将来会产生出对妄想和幻觉形式的更好理解。很多这种病人一开始把自己的幻觉和妄想当成过分重视的念头或感知。他们说“就像我听到一个声音似的”或“就像我在被人观察似的”。当情绪冲击变得更强烈时，他们突然会说：“我听到一个声音”或者“我在被人观察”。很多这种病人在现实的边界反复摇摆。人们在神经症中看不到这些变化，即便在强烈惊恐的状态下也没有。在这些短期存在的精神病发作中（微型精神病），通常三个非常重要的元素同时出现。病人表达疑病观念、牵连观念和人格解体的感觉。它们通常是环环相扣的。
这些病人的心理性欲组织是一个重要方面。只有几个作者指出，很多这种病人都显示出所有力比多发展水平的混合结果。费尼齐把这种混合结果解释为复原症状的尝试的结果，也就是说病人试图返回现实。这是否为真很值得质疑，因为很多这种病人并未发展到性欲的性器阶段，因此仅能够操作前性器驱力。因此，他们不能恢复某些不存在的东西。还有，很多这种病人显示出性器和前性器材料的混合，更应该说常常揭示出前性器色彩的俄狄浦斯情结。在作者所有的病例中，他们观察到，病人常常讲到大量从性欲方面占据他们内心的材料，显示出自体情欲、口欲、肛欲、同性恋和异性恋倾向，以及与《心理病态性欲》这本教科书相似的观念。作者认为，这些多形态的性变态表现、病人性欲的混沌组织，更应该说是这些分裂症病例的特征。明显的施虐和施虐－受虐行为通常和这种性欲材料有关。特别在病人相当公开、没有任何约束地表达乱伦念头的时候更是如此。特别是在阿米妥钠下，很多这种病人自由地口头表达这些念头，或者是他们在绘画中自由表达。
不过，在这些假性神经症性分裂症患者中，报告的心理性欲材料并不如在大多数直接的分裂症患者那里观察的那么明显，这种现象通常导致人们假设说这些病人是神经症。不过，单在心理性欲材料基础上，有很多例子都是不可能做出诊断的。自恋材料或者前性器材料的存在，通常都不足以诠释分裂症。费尼齐相信，是有可能把强迫－冲动神经症和分裂症的力比多肛欲施虐倾向区分开的，因为分裂症的客体解体是更古老的现象，在强迫－冲动神经症中，客体是被保存的。但是，他没有阐述这些观点。在作者和相当多的病人的经历中——这些病人由能力不错的治疗师分析过，神经症动力无法根据提供的心理性欲材料来与分裂症病人区分。如果这种区分现在是可能的，那就不会有那么多诊断上的错误了。
同样，也无法根据这些病例的退行症状来作诊断，因为这些病人身上的退行也不如在充分成熟的分裂症病例中那么显著。作者认为弗洛伊德主张的分裂症退行理论只是部分正确。分裂症是一种去整合反应，而非仅仅是一种退行反应。虽然弗洛伊德和很多其他人认为分裂症和神经症不一样，但是退行理论暗示着区别仅在于分裂症是退行至比神经症中更低的功能水平，从正常、经过神经症、到精神病之间有一条不间断的链条。这个理论很可能还暗示了在移情神经症和自恋神经症之间只有数量上的差别。在呈现的症状中，神经症和分裂症之间大多数差异很明显是数量的。而且，以后我们还要讨论一些其他数量上的差别。
在诊断分裂症的假性神经症病例时，作者发现了一种彻底的临床检视法。罗夏测试在有些病例中提供了支持性的帮助，特别是涉及到思维障碍的时候，比如具体思维(concrete thinking)、整体反应(whole responses)、对无关紧要的细节的注意等等；这些都显示得很清楚。在罗夏侧严重常常观察到的还有分裂症患者对不同情景的不可预料的态度，缺乏结构性的计划，所谓的消极投机主义，以及明显的焦虑。但所谓的受污染的整体反应(contaminated whole responses)倒通常没有表现在这些假性神经症的病人身上。病人表现的明显变化是我们从没在分裂症以外的障碍中看到的，这在很多此类病人的罗夏测试中显示得非常清楚。不过，在作者的经历中，罗夏还是错失了很多这种假性神经症性分裂症的病例。
对诊断最有价值的帮助是阿米妥钠会谈，这种会谈方式去除了压抑，通常揭示出意想不到的精神病性材料。在很多病人身上，阿米妥钠产生了各种压力情境，这些压力情境接着导致精神病性表现，这些表现在微型精神病发作中可以观察到。康复了的分裂症病人的精神结构和组织表现出和这些仍然在朝神经症水平前进的病人非常相似的症状。作者也在和成熟分裂症病人紧密相关的所谓的神经症中观察到相似性。我们相信进一步研究会揭示清楚在所谓边缘个体身上的某些机制。为什么有些这种病人会发展成典型精神病个案，而另一些则保持与现实的联系，哪怕是以一种脆弱的方式，这一点还很不清楚。
总结
作者们注意到有一组病人表现出的临床症状被很多精神病学家认为是神经症性的。这些病人没有恶化，也没有妄想或幻觉。然而，他们表现出的临床症状和在精神分裂病人身上看到的很相像。在一些追踪研究中能看到，有数量可观的这一类病人有短暂的精神病期间或者後来成为明确的精神分裂病人。文中描述了一些这种“边缘”个案，并且分析了他们的症状（个案略）。建议这些病人应该被分入“假性神经症型分裂症”的类别。
