弗洛伊德关于向肛欲期退行的人际观念和将强迫性神经症解释为自我结构的缺陷,两者之间是矛盾的。如果我们关注强迫行为,就会明白人际因素是引起异常行为的首要一点:强迫症患者缺少自我评估的能力。而自我评估则需要另一个人作为自我的一部分,来接受和支持他们的行为。下面的这个临床案例就说明了强迫性冲动的自恋功能和对其运用心理动力学取向治疗所产生的变化。DSM-分类中的强迫性障碍包括了出现在神经症、精神分裂症、精神忧郁症和器质性精神病中的非典型症状;与之不同,本文则关注强迫性神经症有鉴别意义的特殊症状。
弗洛伊德早在1926年,就在对"压抑、症状和焦虑"的阐述中,指出强迫性症状给了病人自恋性的满足;"强迫性神经症构建的体系,使得他因为自己特别清洁或特别谨慎而觉得自己强于别人,通过这样来迎合他的自我恋爱。" (1, p.99)强迫障碍的继发获益维持了同化中的自我斗争,也因此形成了作为人格特征一部分的症状。按照弗洛伊德的观点,像整洁、干净、礼貌,精确和经济这样的特征实际上是为抵制肛欲冲动而建立的反应。这些人格特质并非他们表面上看起来的那样,而是有着潜在的无意识的或心灵内部的冲突。(2,3).后来大部分动力学取向的学者也采纳了这样的观点。如Hoffmann对强迫性神经症这样评注:"几乎没有什么新书是反映现象学、疾病分类学和精神动力学的,而人所共知的东西被一再重复。" (4, p.45)Benedetti在一本强迫性神经症的精神动力学的书中说:"弗洛伊德的模式一直都是全部精神动力学思想的根基。纵观那些作品,唯一能发现的是它们跟弗洛伊德著作的光辉相比,是多么的平庸。" (5, p.16) Benedetti评论道:尽管弗洛伊德的后继者没有承认弗洛伊德的价值,但却丝毫没有质疑地接受了他的理论,而且把它流传下来。
一、弗洛伊德的心灵理论
防御机制,如隔离、否认、幻想(magic thinking),理智化和合理化,自我退行到从前肛欲期的水平。压抑就成为一个成熟稳定自我结构的成功的防御机制。从结构动力学观点来看,自我的压抑导致了与日俱增的严肃和超我对爱的缺乏,越来越多的本我冲动被挡开了。这些冲动有肛门虐待狂(anal-sadistic)的(反社会的,攻击性的),肛门性欲(anal-sadistic)的(恋污癖)和生殖器的(手淫、同性恋和异性恋倾向)冲动。自我逐渐服从于超我,而且通过和上述的情感依附对象取得一致来认同自己。强迫症状就成为自我解决超我和本我之间冲突采取的妥协的象征手段。因此,弗洛伊德认为就强迫行为的形式来说,"手淫是更能获得满足的一种压制的方式。"1996年,Joraschky用这样的观点描述洗涤狂的象征意义:“洗手,一方面洗掉了似有魔力般的负罪感,另一方面,洗手又能成为不引起意识注意的一种新形式的手淫。”
俄底浦斯冲突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期,自我的防御斗争就由被压制的阉割情结激发而开始了。运用一整套的因为弗洛伊德关注的是心理内部的结构和冲突,所以他的理论强调神经症对超我的内在依赖而非后来盛行的对周围人的外部依赖的观点(7)。
二、人际观和自恋
因为精神分析学家一直坚持研究个人的心理学观点,他们往往忽视了强迫性神经症中的人际关系和互动过程,尽管弗洛伊德在对"Rat--Man"的治疗的介绍中,也描述了这些方面,虽然不够深入、详细。弗洛伊德对病人最初分析的第一次注解如下:他告诉我,他有一个朋友,他对这个朋友的评价特别高。他以前那些犯罪冲动所折磨时,常去找这个朋友。朋友常给予他精神上的支持,相信他是一个行为无可指责的人,可能是因为小时侯沿袭的习惯,让他迷失了自己的生活。在开始的会谈中,他还谈到另外一个和他有相似经历的十九岁的学生(当时他是十四、五岁)。这个学生跟他相像,自负得很,觉得自己是个天才。(8, p.159)强迫性冲动中的人际关系因素在这儿清楚可见,Quint(9)在强迫性神经症的行为紊乱中描述了它的动力学背景:强迫性人格既不能依赖于他们的行为也不能依赖于他们的思想,因为他们缺乏自我评估的能力。他们需要其他人来承认和接受他们的行为。在临床中,这表现为病人向最重要的人不停的提问。因此,对洗涤狂来说,他们为了停止洗手,想要知道是否真的洗干净了(8, p.159)。害怕被别人污染或弄脏(甚至没有接触)的想法折磨着他们,在其他人的帮助下,他们企图将这种不可思议的体验转化成一个通常可以被接受的现实。在这个过程中,其他人起了自我--客体的功能。在人际关系方面,正是自恋渴望着其他人,这个人能够容纳本身不完善的神经症,渴望获得他们的认可和尊重来修正自我结构的缺陷(10)。关于混乱的起源,我们认为是因为神经症患者,在童年时不能将父母体验为他们自己的一部分,不能体验到他们自己的价值和获得的能力。
Janssen(11)也用相似的方法,描述强迫症状的动力学功能是应付共生和分离冲突的一种途径,也就是,症状既企图防止与原始客体的混合,又得补偿丧失客体的威胁。Rudolf(12)把它称为,神经症的脆弱自我需要一个客体,它的强迫性机制是在情绪上抚慰和稳定有攻击性的不安的自我,它害怕上面所有的客体关系的瓦解和破坏。
从这个观点看,为了能获得专一的感觉,但同时又隐秘的反抗着这种感觉,强迫性神经症努力坚持和控制其他人,使他们作为自己的一部分,建立自恋的共生关系,在这种关系里才可能步入成熟。按照Mahler(14)的观点,好的母子共生关系是获得自我认同感的基本前提;而Winnicott(15)认为,婴儿可否控制母亲的体验和获得母亲作为自己一部分的体验,是未来客体全部区别的前提。Quint(16)和Lang(18)的临床发现又补充了这一观点。下面的这个案例意在阐述应用于强迫性神经症的心理动力学的理论和治疗。
三、案例研究
1、会谈
心理治疗之前,先进行预备性访谈。Ms.A不和治疗师握手,一个原因是由于过度洗手,握手让她疼痛,另外还因为她担心接触别人把自己弄脏。她坐在那里,嘴半张着,像个有残障的孩子。她讲话迟钝,到后来变得越来越紧张。
住院病人开始动力学Ms.A先说是因为她母亲觉得不能忍受和她一起在家,坚持让她来诊所。11岁时,她总是玩得全身脏兮兮才回到家。母亲责骂她,叫她脏东西和讨厌鬼。这些话引发了强迫性洗手和清洁。Ms.A.再也不能知道什么时候自己的手和厨房肯定是干净的了。她需要母亲确认所有的东西是清洁的。为了知道是否有合适的套衫,例如要和某几条裤子搭配,她需要母亲决定什么时候买衣服。Ms.A.说所以她母亲是她生活中最重要的人,尽管她从未作过让母亲满意的事。每当母亲周末出去的时候,她就觉得糟糕透了。她会一直搞卫生和洗手,直到双手开始流血。母亲不在家时,她总感觉房子外有人注意到而且在关注她的焦虑。因为害怕被谋杀,她不停地检查所有的房门。没有母亲她无法生活。她试过五次院外心理治疗,但是任何方式的治疗都没有效果。
2、个人史
Ms.A比她姐姐小一岁。她说她是一个不受欢迎的孩子,她应该是个男孩,应该晚两年再出生。在母亲眼里她是个从不安生的捣乱孩子。她的父亲在家里没有地位,不愿处理家里的任何事。家里发生争吵的时候,他就偷偷溜进花园躲起来。总而言之,Ms.A的成长延迟了两年。因为尿床,她五岁才去托儿所,七岁上一年级。在她看来,学校没有人能容忍她。离开学校以后,因为不能接受批评,一直是都没有融入社会。所以母亲是她唯一能相处的人。
她母亲来会谈时,忧心重重不知道该怎么办。她责备自己没有好好抚养女儿。她说二女儿在大女儿出生后这么快出世,对她来说,真是应付不了。甚至今天,她仍能感觉到她的女儿不停的洗手,问问题,提一些她无法容忍的固执的要求。女儿曾连续几个小时求她借车给她,结果虽然她自己也需要,最后还是让给她。