精神分析性心理治疗--初始访谈
作者: 施琪嘉 / 7114次阅读 时间: 2013年11月25日
标签: 初始访谈 精神分析 心理治疗
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精神分析性心理治疗--初始访谈心理学空间8WX%w+}Q,p

0ABfkd5l0施琪嘉

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 心理学空间U2l9~T1i!t

YZ.Q G b's[ U5X0初始访谈发展简史心理学空间h.R:zg5wmpp

^&k\ Cx7S r3XP0初始访谈是一个历史概念。在精神分析发展的早期,并没有初始访谈这一说。从弗洛伊德案例来看,他本人是很少在分析开始的4-5次中进行详细病史收集的,如1909年的鼠人的案例中,直到治疗的第一阶段结束,病史也还是不更全面的。(Freud ,1909d, p. 158)。这在现代的初始访谈中是不可思议的。

:d&c `4]&p#j,Q4R/O0

#xF(jb'X nsP&j0精神分析早期采用过一种方法是试验分析(trial analysis)。试验分析的主要目的是评定病人是否具有足够的条件接受精神分析的方法。这种精神分析的条件可以总结为“四有”——有钱、有时间、有心理学头脑,有病又没有病到精神分析的方法治疗不好的程度。心理学空间S.R'tlDJX+T-e

"ZYuo%v7F0可以想象,大量的病人在接受了试验分析后是被判断为不适合精神分析的,而当时精神分析又是唯一的一种心理治疗方法,所以这些病人得不到任何的帮助。(Fenichel 1930, p. 14)

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S:vx^)p5u0试验分析的冷酷性使分析家们最终放弃了它。试验分析的意义在于它是初始访谈的前身,这主要体现在试验分析的主要目的——评估——现在仍然是初始访谈的主要目的。

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iQk6J,~,V-Ksl01950年代以后,很多动力精神病学家开始尝试把精神分析的方法和精神病学的方法结合,逐渐有一些结构化或半结构化的访谈方法出现。一位对精神分析的初始访谈有重要影响的人物是Balint。Balint 认为,分析式心理治疗的任务在于,激发“病人发展和维持人际关系的潜能。” (Balint and Balint 1961, p. 183),他提出,成功的访谈的必要条件有:(1)对访谈者适当而充分的介绍;(2)创造和维持一种合适的氛围,让病人在这种氛围中能足够地开放,以便于医生理解她。(3)关于病人的陈述要总是包含访谈者创造的环境因素。(4)分析师要对治疗关系有未来指向的观念。具体的治疗计划取决于分析师是否能够预见到访谈关系的发展,并把这种关系转化为治疗关系。(5)对心理治疗的新手来说,保持访谈的结构化程度是很重要的,这可以避免分析师因为自身的问题而影响治疗流程。(6)对不同的病人要采取不同的访谈方法。反移情可以作为一种较好的诊断工具。心理学空间_7s.B2k8t

/b#fQS&XO0而根据Balint的理论建立起来的Tavistock模型至今仍然是很多从业者(特别是心身医学)进行初始访谈的理论框架。Tavistock模型提出,初始访谈中要注意三大方面的问题。心理学空间Nb v#a3{)Q:K

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第一,医患关系的发展

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1病人是怎么对待医生的?病人的这种态度在访谈中有什么变化?这种变化或态度是否指出了其行为习惯或其与疾病的关系?心理学空间I*[2tw8p'`(g)B!X

p'[1['PL5TP02.医生是如何对待病人的?这种态度在访谈的过程中是否有什么变化?

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M$@!W!Aw0a)医生对病人的问题关注吗?心理学空间!rz l3AL@kR n

"v!r g3X@+j0b)医生是否感觉到她可以为病人做些什么?心理学空间E H({HbhJ6|

2?C4QN8_o0c) 虽然病人有各种各样的缺点,医生是否感觉到病人有些人性特点是他喜欢的?心理学空间R:Mr6Q0|

2I2OmzNX/C Ar5kS y0第二,访谈中的重要时刻心理学空间-k{B0v1n Mf

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1.病人令人吃惊的表述或情感流露,比如说口误,特别是对她生命中特殊时期或特别人物的排斥。心理学空间Zpo3FC;xcQ+J

)ZG Z w/YYf |e02. 在访谈过程中提供了什么样的解释,病人对这些解释的反应如何?心理学空间@Is$zE#K T

p C {*r,nT/g0第三,结果和评估心理学空间;X v:LUJ"\?

4G;c(n,l7j v01障碍在病人的生活中是如何表现的?(列出访谈中发现的症状,已经治疗师感到暧昧不明的地方)心理学空间`mt e'zf

o I%|+P5gz02假定的症状的意义,用精神动力学的术语表达。心理学空间?4Ns5yM*y3m%o9d

心理学空间1I9yaUs+A8kw#i.d`

3选择治疗

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"lQww(y%veT0a)短程治疗(焦点治疗)的适应性,原因心理学空间;r;Ly|F D)l4S/p

S?;N)a8m{fQ0b)潜在的反对上述治疗的论点心理学空间L.C;Kdr9J

心理学空间N.ovK;g"h+aD

c) 精神分析的适应性,原因

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e(MK.U8XlP.]?,c.D0d)任何心理治疗形式都不适合,原因

`2S3u q,B#|&K(z0心理学空间1{&Cy mb3R

e)其他可能适合的治疗形式

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4.下一步目标:医生认为主要的症状是什么,哪一个症状是首先要处理的?对此症状的治疗会如何影响到其他症状?考虑治疗的频度和疗程。

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到1970年代,精神分析取向的精神病学初始访谈的第二代代表人物Kernberg提出了结构性访谈(structural interview) (1977, 1981) 。他提出精神分析的初始访谈目的在于澄清自我同一性的整合性(the integration of ego identity)或同一性混乱(identity diffusion),评定防御机制的质量,和现实检验能力。同时值得注意的是,他强调了初始访谈中“此时此地”的重要性。在对结构性访谈的研究中,Kernberg把人格结构分成了4类,其中一类是边缘性人格(borderline personalities),这是他后期的主要理论成就。

+tT^Rl0心理学空间ml4n#m!|0p

在整个精神分析初始访发展的过程中,其访谈技术既影响了精神病学、现象学、人本主义、行为疗法等各个相关领域,又吸收了来自这些领域的成就。总的来看,从精神分析早期到现代,在从实验分析到初始访谈的过程中,有以下变化:

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一,访谈的目的由医生单向的评估病人是否适合精神分析变成了评估病人状态、建立治疗关系、强化治疗动机。心理学空间1`Awh1L)[!~z K

k Q0Je C?0二,访谈的结构化程度逐渐增加。心理学空间"y0`!k;aKv [#o$VW

心理学空间$CyW.lu |TG

三,访谈技术中开始注重医生使用反移情。心理学空间$z O/Kt B9H]-A Rx3m

K6q.[-Fn b9?/i0也就是说,访谈由单纯的判断病人的适应性和预后变为适应病人人格列出个体化的治疗方案,由以治疗方法为中心变成了以病人为中心。心理学空间%R}+A-d~ XM

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14.6.2初始访谈的任务心理学空间0d"j9B^| ~R*y S

Uv^,HUy6k!@ @o0初始访谈有三大任务:评估病人状态、建立治疗关系、强化治疗动机。心理学空间o"t#R2H%K c']0w

'R J6x'dV$q^0评估病人状态主要是建立在收集病史的基础上。一般来说,初始访谈要收集的病史内容有:

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1一般信息:姓名、地址、住所、电话、紧急情况下可联系的另一个人的名字、年龄、性别、文化、民族、婚姻、职业。

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:Ni0Abf+WSY1\9C'?02外观:身高、体重、衣着、修饰、举止

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9Z y7Q%hZWU WO V03主诉及现病史:症状初次发生的时间,同时伴随的事件、发生的频率、发生症状时的想法、感受、行为是什么、何种情况下最容易发生(缓解),有什么事件促进问题发生、对工作和生活有什么影响、以前如何解决、结果如何、本次如何来就诊。

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4既往史:既往精神病史和心理治疗史,治疗类型、治疗疗程、治疗者、治疗场所、当时结果、为何结束治疗。住院经历、时间、地点、药物(剂型、剂量)、药物服用情况。既往医疗史包括出生情况——顺产、难产?是否有宫内窘迫、窒息?童年发育情况、哺乳期状况、分床时间,重大疾病史、手术史、过敏史。

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\)V1s7e4d|Z.X1[/R8U9V05 躯体健康状态:目前与健康有关的疾病、所接受的治疗,上一次体检结果,家族中重大健康问题,目前睡眠、饮食状况,典型日常饮食,锻炼情况。心理学空间 W;G G'|+H$i

心理学空间I c(K(y.JD/E

6个人史和成长史:最早记忆,0-6岁,6-13岁,13-21岁,21-30岁,30岁以后的记忆、梦、幻想、学习、职业变迁、家庭变故等。现在生活状况、居住条件、职业和经济状况,与他人关系,爱好,信仰。

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7 家族、婚姻史:家庭人口、年龄、职业。父母:与(父)母亲关系,(父)母亲奖励和惩罚的方式,对自己的期望等。是否受到虐待。与母(父)亲相处是典型活动。父母之间的关系。家庭中人口、住址的变迁。兄弟姐妹的排行、哪一个和咨询者最相似、哪一个最不相似?哪个最受宠,哪个最不受宠,和哪个相处最融洽,哪个最不融洽。两系三代内精神病史。恋爱次数及过程,婚姻状况(何时结婚、夫妻关系等),孩子的年龄、与孩子关系。经常交往者的情况。其他

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8性史:第一次性经历,现在性生活,手淫,性交情况,对性的态度,月经史(女性),与家庭成员性接触、性虐待。心理学空间(k ~l p#~5H

#R:N @o t!E0以上信息可以分散在访谈中有侧重点地收集。但是基本上很少有能够在初始访谈内把所有信息都收集全的。心理学空间3uz9a$b#s#Q] ?7cP

心理学空间m*ed?pA_

信息收集完成后,要对收集到的信息做出评估。首先要做出的是诊断学的评估,一般使用的评估体系有DSM, ICD, CCMD等。如果是心理动力学倾向的治疗师的话,还要做出心理动力学的评估,可以使用的评估体系较标准的有OPD(见本书其他章节),也可以进行简单的评估,如资料不够的话,可就自我功能、防御机制、个体资源进行评估,资料足够的情况下,可以形成工作假设,包括自我功能,人格结构状况,发育分期各阶段问题,可能有的创伤,常用防御机制,移情-反移情类型、阻抗类型、治疗同盟、客体关系模式等等。心理学空间{|&C&\c?-z l2t

心理学空间d!e} ^!dKm$q

建立治疗关系的技术和方法现在各大流派趋同性很高,Carl E . Scheidt 提出,动力学治疗中建立治疗关系的方法有:(1)透明性(Transparency):解释你要做的事情和为什么要做;(2)参与感:(Participation):让病人参与讨论。(3)中立(Neutrality): 不要卷入病人的内在冲突和人际冲突。(4)容忍(Tolerance):接受病人的个人价值。(5)约定(Engagement):约定治疗是为了病人的个人成长。

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yJfD0L3mF0强化治疗动机在动力学治疗中体现为:(1)探索和评估访谈相关的病人的期望和意图,特别是转诊的背景,卷入的其他人等;(2)探索病人对他们自身问题的观念;(3)不要过早地对潜在的冲突进行解释;(4)建立良好的治疗同盟。心理学空间-M$} d(J5Zs fRR

/xUtG0? kt.c0 心理学空间kffgzO(`w{

"ye)[M Tc1y014.6.3 访谈过程

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jR4\W&L9_1G|n0一般来说,初始访谈会持续1-4次,每次50分钟,每次访谈可分为4个阶段。

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第一个阶段是介绍阶段。在治疗师和病人相互简短介绍后,治疗师会告诉病人将要问他一些问题。这个阶段治疗师需要澄清病人就诊的背景(探索治疗动机)和可能卷入的第三方(主要是家庭)。此阶段的透明性体现在治疗师要介绍治疗的目的和设置。如治疗师可以说:“我们这次访谈会持续一小时,如果时间不够的话,我们可以再安排一次访谈。我们要试图理解是什么样的问题把你带来这里。这一次不是治疗的开始,但是我们会努力发现那一种治疗可以帮助你。”(Scheidt,2003)。

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第二个阶段是探索阶段,又称为病人阶段。探索完治疗动机后,治疗师应该允许病人自由地谈论发生了什么事情。很少进行干扰,除非是偶尔地点头以表示理解。有时候可以鼓励病人复述他说过的话。治疗师在此阶段主要使用的技术是倾听。对动力学倾向的治疗师而言,倾听的时候除了注意病人的原话以外,还要注意病人是如何表达的,有什么样的情绪,发生的事件及后续事件,病人认为这些事件的意义如何,现实感的精确性和被歪曲的程度,病人的沟通能力,客体的丧失,爱的丧失,阉割焦虑、超我状况等。治疗师要注意观察病人的主要防御机制,同时要注意言语和非言语的表达。这是一个病人为主导的阶段。(Yuan,2002)

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第三阶段,分析师阶段。在这个阶段,分析师会问一些问题,有些问题会涉及到可能隐藏着冲突的领域。这个阶段可以扩展病人的视野,获得更多的症状的信息,以及有关家庭史、工作状况、人际关系、精神病史等信息。在此过程中,分析师形成治疗假设和初步的诊断。(Yuan,2002)心理学空间*X/u)ie;_&CV&wn%J

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第四阶段,访谈结束阶段。访谈结束要准备足够的时间。在结束阶段治疗师要总结本次访谈的主题和内容,适当表达对咨询者问题的感受和看法,安排续约等。

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从整个初始访谈的过程来看,初始访谈的早期要达到的目的是曾经就诊背景和可能卷入的第三方。中期的主要任务是解释治疗的设置(收费、疗程、频度、保密性和限制性等)、治疗过程、评估的目的。后期的任务主要是总结、反馈治疗师的理解,安排下次访谈,或讨论其他的治疗计划。(Scheidt,2003)

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对分析式心理治疗初学者来说,要注意一点,就是自由联想可以看作是一种治疗技术,但是却要以交待设置的方式告诉咨询者(实际上,自由联想既是技术也是设置),治疗师可以这么说:“在治疗中你还需要做到的一件事情是,任何在你头脑中出现想法、情感、幻想,不要加思考、不要加判断,立即说出来。”心理学空间)bj b1h%k6U"[8P

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14.6.3有关初始访谈的其他问题

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'D4Iy6z7B,Sy06.3.1开放式访谈和封闭式访谈心理学空间+[5jM.y%Y"f`\ M

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在开放式访谈中,治疗师的问题和干预相对来说较为自由,弹性很大。当然,这种自由程度要考虑病人的承受程度。整个治疗过程中,结构化程度较低。早期精神分析的访谈和对精神分析受训者的访谈一般都是开放的。心理学空间 m!ae*Q3QtQf

"V9},A {$zz.Wq5S6Q0而封闭式访谈的问题一般都预先有大致的设定。治疗师不会随便改动。有时候甚至使用问卷进行访谈。完全的封闭式访谈一开始使用于科研访谈和诊断性访谈。治疗的结构化程度很高。短程治疗的访谈的封闭程度一般都较高。

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现在总的趋势是,初始访谈的封闭程度较高一些,随着治疗进行,访谈逐渐开放,从短程治疗入手,必要时候切入长程治疗的模式,对初学者来说,这一点尤为主要。虽然和其他疗法比较来说,绝大部分分析式心理治疗都是长程的。

w|B i-`)Q9r{0心理学空间N"P"e4r b.Aj

6.3.2治疗中的第三方

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:C2R@8mjj:~F1}0有些时候病人来就诊,而诊费却不是由病人本人负担。这些负担病人咨询费的人和机构被称为治疗中的第三方。承担第三方角色的一般是病人的家属和保险公司。由于我国现在大部分的确心理治疗还没有纳入保险体系,故在此只讨论初始访谈中治疗师和病人家属的关系。心理学空间x4@N'[9W-DAm |3t

心理学空间{|0I(c(Q5P$O

在弗洛伊德的时代,弗洛伊德本人是曾经和病人的家属会面的,如在杜拉和狼人的案例中。但是弗洛伊德总结经验教训后,警告分析师,千万不要把家属纳入治疗体系。他曾经鼓励受分析者阅读他本人的著作,却认为让病人的家属了解和阅读精神分析的著作(即便是科普的)是极为不明智的。这会引起家属对精神分析的反对。(Freud1912e, p. 120)弗洛伊德谈到,精神分析的治疗就像外科手术一样需要适当的不受干扰的条件,无法想象,外科医生在做手术的时候一群病人家属站在无影灯下,对手术的每个步骤问东问西,说三道四,指手画脚,这是很危险的 (Freud,1916/17, p.459) 。心理学空间 FkLYx+[W'Qc#Q%s

心理学空间$r S%~}6i _V_#^a.Z}

弗洛伊德的经验是很有道理的,这是基于三个已经被家庭动力学和流调学研究证明的事实(Kohl,1962 ,Bolk-Weischedel ,1978 ):1病人在治疗的过程中,病人的生活会改变,而家属的生活同样会被改变;2如果病人的家属感觉到被排斥在治疗之外的话,那么他们要么会把治疗师理想化,要么会对治疗师充满不信任。3很多病人的家属,特别是重型精神病和人格障碍的患者的家属,自己也有心理障碍。

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虽然弗洛伊德的经验——把病人家属的纳入治疗体系会造成混乱和治疗的困难——但是弗洛伊德没有看到其他的问题。心理学空间7rWt"P,r%L+r

S,s-I)eQ,[%bb T*z0首先,治疗师单方面对病人家属的拒绝并不会打消家属对治疗师的幻想,相反,可能会强化家属的不信任感和理想化,特别是对家属付费的病人来说,家属可能回忆各种各样的迂回方式来影响治疗的进程和结果。

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A/A^(g$ro d RYw3g0其次,病人在分析治疗的过程中,如果移情和阻抗不能得到及时修通的话。病人会遵循强迫性重复的原则在日常人际关系中(主要是家庭中)表达他的移情模式。病人通过把家属当作治疗师的替代品把潜意识的欲望付诸行动,从而避免了在治疗关系中修通他的类型冲突。最后治疗进程还是受到了阻碍。

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y)JJ ~h^c+l0第三,分析治疗必然引起病人的退行,这种退行模式要是得到家属的强化的话。将会是病人的自我功能受到损害。

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y*y S3bO5T;f0所以现代精神分析的模式中,在必要的时候还是可以约见病人家属的,一般来说,下列情况可以约见家属:(1)出于病人本人的要求和/或家属的要求;(2)治疗师本人觉得有必要对家属进行一些简单的心理健康教育;(3)特殊的治疗情况,如病人有重大躯体情况(如厌食症者的电解质紊乱),病人有重型人格障碍需要家庭治疗,有药物或酒精依赖需要合并其他治疗方式等。

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}:iK?`1P0在约见家属特别是家属付费的情况时,治疗师要注意表达理解他们承受的多种负担,并简要说明治疗的过程和可能产生的情况,但不能泄露具体的治疗信息。如果发觉由家庭治疗的指征或者发现家属本人有进入个别心理治疗的动机,应该建议转诊。

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下面几种情况是必须约见家属的,这既是治疗的要求,更是治疗师作为公民必须履行的法律义务,这时候治疗的保密原则要打破——心理学空间"D v5z?,k2sW.g

t(P8k\&vC0(1)病情的危机情况。如自杀或他杀的行为的可能性并且病人已经开始筹备时,病人的病情需要立即住院时。

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4ugS/~F {0(2)存在儿童或老人正遭受虐待或性侵犯的情况,如果虐待或性侵犯来自家属,治疗师需要向公安机关报案。心理学空间A:x L kFa*}6[?(^

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(3)病人有重大的《传染病法》规定要上报的病情而隐瞒不报时,除约见家属,还需向有关部门举报。

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)x;IJ(W:Qx0(4)病人患重大精神疾患丧失责任能力时。

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而儿童、青少年的治疗一般都是需要家属参与的,这在弗洛伊德的时代便是如此,家属可以起到辅助自我(auxiliary ego)的作用( Freud 1909d, p.175).心理学空间k%Uh3AF Z}

V O,M5W;O t014.6.4结语

g"e6BP? \3Qr0心理学空间,`#W7N3ja

学习初始访谈还要注意的是,并没有一种访谈结构可以适合所有种类的病人。比如说,对需要危机干预的患者上述的半结构式的访谈显然是不适合的。迄今为止,初始访谈的实践和理论的研究仍然在进行。就中国目前的心理治疗的状况而言,深入、细致地研究初始访谈也许是有百利而无一害的。心理学空间1Et ^ I!Zup6H%URq/q

心理学空间l&Z ? G.@1`-ZE4L

心理学空间$Z9{*Ss-dJ

3O6Um MF"O!@0动力学初始访谈指导
心理学空间 w]B;p;IB8|E;C]

初次访谈大约45分钟后,询问:“与我交谈有何感觉”“你是否猜想治疗会很舒服”。

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最后几分钟,须完成:

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1.让来访者知道我在认真倾听,以及我能理解他的痛苦。心理学空间.e;M^OG _R r

2U8f~ Kp e&EkK(]02.评估来访者听到我对问题的初步分析后的反应。

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3.帮助患者建立希望。

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$x5~f0jOu X8`V04.订立契约,包括确定访谈日期、访谈时间长短、费用、取消访谈的规则、保密原则等。心理学空间 Ew,b)Ke7V.R

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5.请来访者在加入治疗前,提出任何他想与我交流的问题。

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f,k@*u@n0心理学空间kvs,o-V:t

%b^ Kv N7E#J0以上做法的依据

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u |N9~;q{0ek0诱导患者对治疗师作出反应:询问来访者对访谈有何感觉——

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1了解是否继续治疗关系心理学空间&o-L?@ u,q;M B;F"C[

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2.也想传达这样一个信息:我很在乎他如何看待治疗关系。心理学空间T \D7K ] j

3Q3F5Q9bLs'Q e-S03.能使一些潜隐、模糊的移情浮出水面。

1g)N0T7o1oN-KJ,d0心理学空间^9z&Pc5Ci4BH$b

4.也提示来访者治疗的合作性。——明确强调咨询师被雇佣的身份,咨询师想把工作做好,来访者有权利对咨询师品头论足,如果感觉到与咨询师之间的合作毫无进展,他有权终止关系。心理学空间W,} Hw#PIA4q e

\!Q;X$j9]j0心理治疗中的互惠是用经济交换情感支持及专业技能,体现的是人的互利平等而非关系上的均衡。心理学空间 ^1M] Nv

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 心理学空间#Vl2H@9^ G|5Z

BE*O#gf3KL5V2@l!C$f0表达对来访者的理解

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第一次访谈没有时间作可信的、详细的解释,首先试图传递的信息之一,就是他们的问题并非不可思议。可以试探性的这样说,并请来访者判断咨询师的想法是否正确:“根据你对父亲的描述,我可以理解为什么你与老板不和”或“我注意到你丈夫去世整整十年了,因此很可能你的抑郁是一种周年忌日的反应”或“你一直挥之不去的思维是常见的创伤后遗效应”。心理学空间~ f@1ZbEO

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Ye v;r&Tf0评估来访者对初步分析的反应

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3Ry8d Pn6n\0Y0在初次访谈中咨询师必须了解来访者是如何接受解释的。这样才能调整自己的临床风格,使其与来访者的特定需要相契合。当与来访者交流对他问题的初步理解时,来访者对此作何反应,很大程度上提示了他将来在咨询过程中如何表现,有的会立即赞同咨询师的看法,有的会立即反对,有些会感受到了责备,而另一些则感到咨询师表达了深深的投情。对咨询师的希望,每个人都各不相同。

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Y'Oo.g/sr;G0给来访者以希望

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4pw%^5{KY0只有当来访者遇到一位真正的咨询师,一个头脑清醒,足以胜任的咨询师,也许他们才会找到一线希望。在初次访谈结束之前,一旦对来访者有了初步的了解,常常这样说或这样暗示“我想我能帮助你”或“你的问题是日积月累,根深蒂固的,我想我能帮助你在这方面有所好转,但这需要一定的时间”或者“我相信我能帮助你,条件是你必须同时去看精神科医生,他们会针对你的情绪障碍给与药物治疗”或者“我看得出来,你对可能改变并不抱任何希望,尽管感到徒劳无益,可你还是来了。我想,过一会儿,我们双方都会重新燃起希望的。”

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|_OU n OeQ0商洽咨询契约的具体事宜

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A(d%o F3c01.访谈日期及时间长短——咨询契约的任何具体事宜都绝不能含糊不清。一旦对方决定开展治疗,初始访谈的一个重要内容就是确定访谈日期。诸如此类的措词我会很谨慎“每次访谈45分钟。有时我可能会超时几分钟,尤其当你谈话非常投入时,但通常我会按时结束。”来访者的要求在事后要探究在此请求背后所隐含的意义。心理学空间`$A _M1I'Z

7_:]*f _7}zd02.费用问题——既然金钱是医患关系中不可回避的现实,那就应该开门见山、坦坦荡荡、公道适度的向患者收取费用。这种态度表明咨询师恰如其分地关心自己的利益——这为自虐患者树立了一个特别好的榜样。对于那些喜欢探听虚实的患者,也不无裨益。通常只简单告诉患者“我的收费是。对此你有什么异议么?”

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H:F:X Wz(f/m03.取消访谈规则------对于显著异常的患者,会区别对待,从治疗一开始就制定了严格的规定,无论来不来,均要求患者必须为每次访谈承担经济责任。

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诊断

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我认为,对患者隐瞒诊断结果,似乎强化了一个观念,即情绪问题多少是可耻的,因此我们必须委婉而非直言不讳的传达信息。有时——尽管不规范,dan 却似乎合乎情理——我会讲诊断标准告知患者,指出与他求诊问题相关的一种或多种诊断类别,并询问该诊断是否准确地符合他的主诉,或者哪两个可能的诊断更为准确。因此,诊断由我们双方共同斟酌、确定。心理学空间 ^*Y-i+G)ze%n

jv|cp h0诊断过程应该与治疗过程一样,遵循知情同意原则。心理学空间/a4y%d3?'T:}Vp

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BG)ivX kd,j]0请来访者提问心理学空间n)B r;@-t8@o2Q1?5u

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在访谈结束前,我总是会询问来访者,有没有什么问题需要我回答。有些来访者想知道一些具体问题,我会言简意赅的直接回答诸如此类的问题,我觉得,在决定雇佣某人时,要求对方回答自己提出的问题,是消费者的一个基本权利。在开始咨询之后,我会对来访者的问题采取截然不同的态度,更多地思考他为什么会提出这个问题。而非简单作答。但确实有人会在初次访谈时,提出不合时宜的问题,例如关于我的同性恋或婚外情问题。这种情况下,既要诚实又要自我保护。我会说“我能理解为什么了解这些对你来说很重要,但是,我的性生活对我来说是相当私密的事情,回答这个问题会让我很不舒服。你是否担心,因为没有这样的经历,我不能理解你?”诚实和坦露隐私不可同日而语,尽管咨询师有分寸的回答可能会挫伤来访者的好奇心,但也常常可使来访者感到释然,因为他能同时感到咨询师的尊严和可依赖性。心理学空间7E(H(Gi;_}

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让新来访者准备提供个人史心理学空间A mG.}9DUx.?

R;F^F+~-Kw0除非在初次访谈时已经全面得到来访者的个人史,否则在访谈结束前我会说“今天就到这,我们下周见。下次,我希望全面了解你的个人情况——包括你的父母,他们是什么样的人,你的童年,对你有重大影响的事件,你的性生活史,你的工作史,你的治疗史,你的梦等等。这会使我了解一些来龙去脉,从而有助于理解你今天所谈的事情。所以,在下次访谈时,你是主角,你把你认为重要的任何事情告诉我;我要做的就是倾听你的诉说,并帮助你理解你的思想及情感所蕴涵的意义。你看这样可以吗?”心理学空间S RLB yX

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M*W"qi*Mj:j0与来访者分享动力学分析心理学空间%Iz,q LO~w*W

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虽然分析动力学诊断应该有度有节,但来访者随时有权知道咨询师对自己问题的假设。事实上,咨询师将问题起因及作用的初步结论告知来访者,可以为建立良好的治疗联盟打下坚实的基础。咨询师也许可以这样说:“迄今为止,根据你的诉说,我能理解,你之所以会出现抑郁情绪,是因为你经历了如此之多的丧失,却从未真正地去哀伤;使你无法这样做的原因,是因为你的家人谴责你‘自怨自艾’。你或许也发现,你对此及其他让你感到无法宣泄的事又悲又恨;如果我们能触及这种悲伤及愤怒,你的抑郁情绪也许就会消除。此外,我们还能看到,你的家庭具有先天的抑郁气质。看来,你以前并不了解上述这些,也没有人帮助你了解为什么容易产生抑郁,更没人帮助你控制这种情绪。你认为是这样吗?”另一种与来访者交流动力学分析的可能方式:“听起来,你好像天生害羞,而且敏感;家人似乎也对此束手无策,不知道怎么帮助你勇敢地面对周围人。他们强把你拽进社交场合,令你如坐针毡,结果他们却总是好心办坏事。由于接二连三的社交失利,你开始怀疑自己是个异类,所以,最终你只跟自己及自己的思想交流。你感到孤独,然而一旦产生想亲近别人的念头,又令你恐惧不已。于是,老板批评你时,你会更加自我封闭,以至于产生幻听。我们需要解决的问题是,怎样使你与别人交往时感到轻松自在,也包括我;其中还会涉及,如何看待那些你自认为使你异于常人的事情。一旦我们理解了你的某些困惑所蕴涵的意义,我想你会发现,其实你并不古怪。在这期间,如果你仍然出现幻听,也许你愿意考虑去看精神科医生,他们可以给你用点抗精神病的药物。你明白我的意思吗?”心理学空间0s fOo'y`$u2}B

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向来访者宣教咨询过程

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通常,日常语言而非专业术语,绝对足以表达为什么咨询师会对倾听来访者的梦或自由联想或记忆以及来访者对咨询师的反应感兴趣,咨询中某些更深奥难懂的问题,也可以如此深入浅出地作出解释。

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:` U9Rb({1N Qx0梦——我经常发现,当在意识水平似乎什么都想不起来时,梦可以包含许多关于其深层困惑的信息。心理学空间 tOJb~6KP

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自由联想——来访者的谈话越是不存芥蒂,咨询师对他的理解就越透彻;如果来访者发现自己疑虑重重,无论如何要试着把它说出来,或者至少应该告诉咨询师,是什么使自己难以启齿。心理学空间 VA l/H(E%_D{?j2T%je

W {;y qD'Vg0记忆——通常,解决问题的第一步是了解它产生的根源。

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来访者对咨询师的想法和感觉——我理解,这样直截了当的问话方式很奇特,尤其当你对我颇有微词时,也许还令你感到尴尬。但在某种意义上,治疗机会是学习发展紧密关系的一个缩影;而且通过探索存在于你我之间的情感,我们有机会重新审视那些可能在其他场合发生在你身上的情感事件,而这些体验,没有人会在社交场合谈论。你也许会发现,对我的感觉其实就害死你现在或曾经对他人的感觉;一旦我们理解了这一点,应有助于你了解并改变自己。

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L4LqT!Ki0温尼科特对如何把握案例释义的尺度的回答:“我对案例进行释义有两个前提,其一,让患者知道我不是在梦呓;其二,让患者知道我可能犯错。”

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!~GE4CPyF2k1r0——《精神分析案例解析》读书笔记心理学空间p,lRX7B*`l

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