心理治疗技术在短时门诊中的应用
作者: 柏晓利 / 3743次阅读 时间: 2013年8月23日
标签: 来访者 心理问题 心理治疗 柏晓利 门诊
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心理门诊是友谊医院神经科下属的一个专科门诊,每周有五个半天。每个门诊单元规定接诊十个病人,但因为门诊病人许多来自外地,来访者又多数是一个家庭集体出动,因此,如何在较短的时间里让来访者或来访者的家庭成员对造成心理问题的症结有所领悟,就成了能否对这个家庭和这个案例有所帮助的关键。心理学空间 Q!d{0\_z

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本文所谈的案例只是我在心理门诊中经常碰上,经常要处理的场景,或许会对一些不能来诊的问题家庭有些帮助。

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1、过度控制的家庭模式(沉默、压抑和敌意)心理学空间{O*A(^HC R6m

^Qk!T;S6Z1j0过度控制的家庭模式必有一个或者父母双方都是强势,这样的家庭来诊时通常你可以从他们进入诊室的那一刻观察到。孩子可能是退缩的,在父母面前少言寡语,面部表情少但你可以明显感觉出冷漠后面的敌意。父母是强势的,语言是有力的,甚至你能感觉出在他客气的言辞中对你的要求。心理学空间 tAE'x7}8b|

!l2~8x ~3C1[0接诊这样的案例。通常孩子不会提供给你你想知道的信息,在很强的父母面前,它反抗的最好方式是沉默,他已经习惯了父母的指责和要求,他来到这里,也是出于对父母命令的服从,你不能知道为了来到医院看病父母向孩子说过什么,孩子和父母之间有过什么样的沟通,但孩子肯定不会是自愿来的。他会冷冷地应付你,因为他会将你和他的父母当作一条战线的,他和他周围人的人际关系就是这样,缺少情感的交流,指责,要求,批评充满他十几岁的生命之中。如果治疗师能在很短的时间看清楚在你诊室展现出来的家庭互动模式,比较好的办法是礼貌地要求家长回避,让出空间给你和来访者。

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5Pu(ro4I2|\{0和这样的孩子沟通的前提是:必须对孩子有强烈的共情能力心理学空间$v&cd-i+c0u5Ul

eh!r1IaR0治疗师必须清楚你决不可以扮演老师和家长的角色。你要设身处地地想到孩子的生存状态,此刻,人际互动的前提是你对来访者的尊重,告诉他你知道他可能会有很多委屈,受过很多冤枉,你将尽量帮助他争取一些他能够得到的。一种真诚的理解会打开孩子紧锁着的门,哪怕只有一点,你告诉他,你将尽一切可能帮助他。到此,你会得到孩子的一些信任,千万不要说教。你可以从孩子的身体状况,认知能力(记忆注意力)开始问诊,最后再回到父母带他来看病这件事上,和孩子讨论问题的起因,可能的几种解决问题的方法,试着帮他分析找出他最容易接受的方法。治疗师要有能力接纳来访者向治疗师袒露的情绪包括仇恨(千万不要做教育工作者),来访者从治疗师的表情中知道自己的情绪是可以被理解和接受的,他就不会觉的自己大逆不道,丑陋不堪,他向你打开情绪的同时就是他开始学习与人建立亲密关系之时,敌意开始得到化解,如果到了这种程度,你要强化他的能力,肯定他有自我修复的可能,这时即便需要药物治疗,孩子也会服从。

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X,dJa*C1|0还要剩下一点时间留给家长。孩子是否回避,他自己会有选择。你可以告诉家长,你和孩子接触后你对孩子的感觉,以及你对孩子感觉的感觉,比如你在和家长接触后的感受,要求家长为了孩子做些改变,学会倾听孩子的要求而不是孩子一张嘴就给堵回去,常此以往孩子会关闭和家长沟通的渠道,家长对孩子会一无所知,如果怨气和愤怒不能得到合理途径的宣泄他们就会更紧张,他会时时担心自己会以某种方式伤害关心自己的家人,一旦情绪突破了防御的堤坝,情绪会用非正常途径表达,到那时,就会发生家长不愿看见的结果。

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2、混乱状态的家庭模式(孩子选择逃避否则就疯了)

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无论家长怎样努力,一些孩子是不会来的。无奈的家长只好自己来寻求帮助。治疗师的工作是要通过他们对问题的陈述找到造成孩子问题的真正的原因。帮助家长意识到问题是怎样发生的。以及如何做状况可能会有一些改观。心理学空间xMH~6xL

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在这种家庭中,通常夫妻关系不好,经常会有争吵,谁也不服谁。家长来到门诊求助时,你能看到这种模式,一方说话,另一个人的眼光里是挑剔,不服气和埋怨甚至还有攻击,还有的家庭,来到你的诊室,夫妇双方谁也不停嘴地争着说,你能感到你的脑袋被多声道的噪音侵扰着。你可以将自己当作那个未出现的孩子,你要快速感受到你的状态,是烦躁?是委屈?还是恐惧?如果你遇到的是一个很有悟性的家长,你就可以和他讨论你的感受,并且问他,孩子会不会也会和有相同的感受,很烦你们,想逃出你们的控制?通常,家长会告诉你真实的情景,孩子讨厌他们,并且躲避他们,不愿意和他们在一起。

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在孩子对家长极力回避的模式中,要提醒家长意识到家庭环境对孩子成长的重要性,一个人采取什么样的态度与人交往是与其早期养成的行为习惯有关。争吵的夫妻关系模式与他们自己的早年生活经历有关,而孩子耳濡目染的父母关系也是这种争吵不休互不相让,那么在孩子今后的人生中,会对亲密关系产生怀疑,并且难以和人建立起相互信任,一个没有建立起亲密连接的母子关系,会直接影响孩子今后的社会化过程,这包括心理上缺乏安全感,不在意别人的感受。忽视父母的意见,哪怕是有益的,由于对父母意见的感受能力下降就会出现在行为上的放纵,反之修复亲子关系才可以减少青少年的行为上的过失和冲动。

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Za8\"Jx0p/]0既然孩子没有到场,坦率地讨论家庭互动模式是必要的,也许夫妻过去也都知道自己的问题,比如相互指责、挖苦、隔离、互不服气是过去的沟通模式,那么要求他们做些改变,建立起新的互动模式才可能使未到场的孩子间接受益。这时,你还可以提到就诊开始时夫妻的互动模式,并且将你刚才感受到的情绪告诉家长,再和他们一起讨论回去以后有效地和孩子沟通的方法。不要缠着孩子,不要只在意自己的感受,不要无视别人的存在。一个爱着自己的孩子的父母,当发现是自己的问题使孩子受伤的时候,是会千方百计地改变自己的。心理学空间e7}h:eC(b#Q

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3、非白即黑的家庭模式心理学空间1u)^c)T/S3gi\'`

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有什么样的家长就会有什么样的孩子。如果孩子出现心理问题,我们必须要去看看,使孩子发生问题的家庭是什么样的。

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L3W#I5V"X,T0一对为不来就诊的孩子咨询的父母,述说他的孩子是一个性情极暴烈的孩子,不去上学,整天呆在家中,不与人交往,家长说孩子不出门是害怕别人对他不好,看不起他。家长同样不能动员孩子来看病。孩子的父母会在你的诊室里千方百计要求你的帮助,希望你出诊看病人,为了这个目的,他们可以竭尽全力。但一旦当你拒绝他的要求后,他会骤然改变他先前的态度,将你打入十八层地狱。你会感受到的是一种对人、对事的评价的不确定性,你会对他们前后截然不同的说法感到困惑。

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其实这就是契机。家长在这里展现出他和医生的人际互动关系,就会是他∕她在家庭中甚至在社会上与人交往的模式。一个清醒的治疗师,如果希望帮助这个未出现的来访者,最好的办法是叫醒这个昏睡的家长。告诉他,或许,你很爱你的孩子,有时你会对他的要求百依百顺,那是因为他的行为符合你的需要,但是一旦你发现他背离了你的航线,你就会将他贬得一文不值。家长将对外部事件的判断建立在自己的好恶之上,忽略了孩子的需要。日积月累,孩子会失去自我判断的能力,内心世界出现许多冲突,而他又没有学会用一种温和的方式表达自己的需要(家长的方式就是极端的)于是,这个孩子缺少了和别人交往的能力,退缩回家,做事用他学到的方法,不是用极端的暴力方式,摔摔打打人身攻击,就是关上门谁也不理,在人际交往中他没有从他的父母身上学到宽容和接纳,学会的就是非白即黑的处理方法。

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孩子身上有父母的影子,你爱孩子吗?你爱孩子的什么?还是你认为自己十全十美,孩子只有符合你的愿望你才爱他,那么可能你不是爱孩子,你只是爱自己。

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ASH}0}V-o9eR2D0话只能委婉的说,或许你的努力会招致强烈的攻击,他要告你,说你……。但如果冒着被指责和攻击的风险替那个不能到场的孩子说出一些他说不出的话,那也值了。心理学空间I*qU N:N{

8q.N6S}b,\:T04、不能表达情绪的过度理智化的家庭(孩子总在不断地就医过程中)心理学空间.A-a%SykPT*c

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门诊还会看到一些孩子在其他科室辗转看病,最终来到心理门诊。你注意,这样看病的孩子表情并不会很痛苦,他会像成人一样将自己的躯体疾病和就医过程娓娓道来。父母亲对来心理门诊看病也持怀疑态度并且会游离在孩子和医生看病的氛围之外。看到这种情况,你应该知道这一定是一个过度理智化,情绪不被允许表达的家庭。孩子不会表达情绪,家长可能也不会。简单的方法是激发他们,让他们在门诊就医环境中尝试情绪是允许表达的,并且帮助他们去体察情绪的产生过程。简单的做法是,你去挑战孩子,让他的情绪在失去防御的情况中表达出来。无论是什么样的情绪,治疗师要接纳这种情绪。然后,引导孩子去体察情绪产生的过程,比如兴奋、快乐、惊奇、害怕、恐惧、痛苦、生气、愤怒、害羞、嫌弃、厌恶和羞耻。在被唤醒的任何情绪状态中,带领病人去体验例如爱、恨、感激、内疚、希望、失望等情感状态,在开始,孩子可能由于治疗师的挑战不知所措,但当情绪表达出来,治疗师要及时引导其对出现的情绪进行体验。然后将家长带入这种环境中,要求父母和孩子一起学习如何通过语言来表达情绪而不是压抑。心理学空间4@.D0DX%kRY&`;kQ v

9j~9s X8D ^ Q?05、内疚感极强的孩子的家庭模式

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有一种孩子看上去很乖。在诊室里他显得腼腆,通情达理,对陪同来诊的父母有足够的尊重。他们给人的感觉是心理年龄明显的小于同龄人,他们如果出现问题多半是强迫症状或者是学习成绩下降。孩子的父母不用多问,可能是那种对孩子有着很多期望,自己严格要求自己,对孩子同样严格要求的正统的家长。这种孩子有很多的内心冲突,头脑中会有许多应该和不应该。在信息高度发达的今天,许多家长过多地限制孩子天性的发展,要求孩子按照自己设计的路线行驶,于是在这种孩子的头脑中就经常会出现另外一个声音,这声音即便没有父母也存在着,孩子在内心深处不断的与想像的父母对话。他们上课容易出现走神,与家人朋友在一起的时候也经常会心不在焉。这种孩子很少得到父母的赞扬,他们将自己和父母的互动模式定位在一个听话的孩子阶段。但身体和思想却随着成长变化着,于是,只有不断对自己加上更多的要求。一面是成长的需求,一面是对成长的忽视和压迫。怎么办呢?还是要先将家长请出诊室,如果时间不多,可以单刀直入。询问来访者,你是否感到你的实际年龄和你的心理年龄不符?得到肯定的回答,你还要问,你是否经常走神?得到肯定的回答,你再问,你是否觉得没有你的父母在身边你也会经常感到他们在看着你或监督着你,(有些孩子会说没有,那是因为他已经将他的父母客体内化为他自己的内部客体了),你还可以进一步询问,在出现冲突时,头脑中是否会出现两个人的对话,一个是父母,一个是弱小的自己。得到肯定的回答后,你将孩子带入一个真实的场景中,其实,在就诊的短短二三十分钟一定已经发生了来诊者和他的家庭的互动过的场景,就用这种发生在你的诊室的真实事件,带领来访者做一个实际的练习,要求他放大那个无助的孩子的声音,要求他说出他的需要和真实的感觉。做完这些,孩子会有些不自在,因为这是他从没有尝试过的。你要鼓励他,要他在今后的生活中不断学习照顾自己的感受。剩下的时间还要留一点给家长,试着让家长明白孩子的需求,要求家长在孩子的生活中向后退一步,给孩子的生活留下一些空间。心理学空间/Mp+bG |.Y4aZ_

-p,@2dr#]FV z06、溺爱的家庭模式心理学空间&P'U m N!b {y0dD3t&OH&]

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溺爱的家庭模式其实是过度控制家庭模式的翻版,导致的结果同样是使孩子失去了独立发展的空间。在诊室里,你可以从父母对孩子温柔的眼光中感知出这种家庭模式的孩子,表现出的亲密关系令人羡慕。孩子会婉转地、不停地和家长说“你出去吧”,希望家长给自己一个可以和医生单独谈话的空间。但家长会不放心地问,大夫,我出去行吗,我会问孩子“你怎样想”?孩子可能会坚定地说,让他们出去吧。你在和孩子的交流中,会听到家长对他们的不放心,会听到他们对孩子的百般呵护,可以感受到被泡到蜜罐里要被腻死的感觉,曾经有一个女孩,直到初中去军训,吃鸡蛋时连皮吃被同学嘲笑才知道怎么回事,自尊心遭到极大打击。这种在家中被捧在手心而在外却因为没有生活能力被贬低遭遇冰火两重天的感觉会使孩子对家长有非常复杂的感情,一方面感受到父母对他的爱,另一方面却因为在社会上遭到同龄人嘲笑会对家长充满怨气。过度溺爱使得孩子丧失了发展的能力和空间。怎么帮他们呢?我会在和孩子交流后邀请家长谈他们为什么会这样无微不至,你经常会听到是他们谈论儿时受的苦,以及被自己父母忽略带给他们的感受。他们或许在那一刻时就下定决心在将来有孩子时要反其道而行之,殊不知,他们从一个极端走到另一个极端。和家长讨论他们自己的感受,和他们讨论日常由于过分照顾孩子带给孩子在外部世界的真实感受,要求家长为了孩子的正常发展放手孩子,并要求他们不在孩子身上寻找对自己缺憾的弥补。(为自己小时被父母忽略付出的过度努力)

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5uB$xv{ic@&@:d0弗洛伊德1933年曾经说过心理治疗的终极目标是使患者具有爱和工作的能力,(现在我们还应该加上游戏的功能)因此无论那种治疗其治疗的实质是贯穿爱的治疗,短时治疗多数针对外地来京的家庭最多30分钟,我们能给的东西是有限的,但我们要尽量展示一种健康的人际互动模式,并帮助来访者建立信心,相信心理治疗对他是有益的,让他有更多的机会去选择自己的道路。心理学空间.n;bC2B6Xf.R

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