沙游疗法中的图像诊断
作者: 山中康裕 / 4942次阅读 时间: 2014年3月07日
来源: 《沙遊療法與表現療法》 标签: 沙盘疗法 沙游疗法
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沙游疗法中的图像诊断

沙盘心象的各种型态

精神分裂症(schizophrenia)

这种症状的患者并无特定型态的沙盘,但从经验中可看到几个类型。河合曾提过患者用栏杆沿着箱子的周围再围一圈(这也是中井的LMT画框法之灵感来源)。沙漠或是茂密的森林里只出现一座城堡,水浅又少且没有桥。这个沙盘虽带宗教性,可是呈现的是死寂的意象。在这里介绍两个案例

个案A,十八岁男性,治疗约半年后和治疗者开始产生信赖关系,这是于该时期所做的沙盘。这个作品的特征是栏杆沿着箱子的周围再围一圈,栏杆中有草皮(不直接摸沙,这是没有呈现在表面上的强迫性防卫之讯息)。中央放着一位手持壶的异教神像,壶中躲着一只白兔。在神像的前面有骨骸,四个角落有贝壳。其它还有三棵枯树,只有右下角有一棵绿树。在围栏外面有恐龙、蛇、蜥蜴等令人讨厌的动物。笔者认为仅存的绿树与躲在壶中的白兔是希望的联结,白兔就如同个案的自我形象,除了逃命的快脚外没有其它的武器,也常竖起耳朵注意周遭的状态,这正是精神分裂症者的最佳写照(见〈附录一〉图三)。

另一位个案B,二十三岁女性。她的沙盘未出现围栏,但有着非常茂密的树木所形成的森林,在树林中有一座被树枝遮掩住的城堡。她说:“如果有西洋中世纪的城堡,我一定会放。”她的妄想是“自己出身于丹麦的皇室,因为某种错误,被日本人的家族给带走了”,这个症状与沙盘的对应真是耐人寻味(见〈附录一〉图四)。

忧郁症(depression)

忧郁症在临床上的特征是压抑的存在。外显的特征有思考、行动及意欲的停滞等,在停滞的严重期间,大多无法制作沙盘。即使做了也会因为能量低的关系,使用的小对象的数量偏少,也很难做出具独创性的东西,多以某种模样或模仿的呈现。有时也会出现黑暗寂寞的清楚意象,或僵硬、宗教性的意象。

个案C,二十二岁男性。与其说他是忧郁症,不如说是青春期的忧郁倾向来得更贴切一些。沙盘中央稍微凸起,放了镜子,在镜子的前面站着一位阿拉伯风的男子及鬼,在他们前面放着灯笼和土地公。四个角落各有一棵树对称地摆着。这个作品有着诡异的气氛,但也同时感受到宗教性,这可能意味着青春期自我认同的问题(见〈附录一〉图五)。

饮食性疾患(eating disorder, disorexia)

饮食性疾患的患者无一定的沙盘图像,依笔者的经验,常见将自我形象投射在沙盘上。例如厌食症(anorexia)患者正向的身体形象常以长颈鹿、鹤、红鹤等瘦高的动物呈现,负向的则以鸵鸟、骆驼等动物呈现。实例个案D有不断反复拒食与暴食的行为,她将自我形象投射于睡在床上的猪(见〈附录一〉图六)。

边缘性人格疾患(borderline personality disorder)

先前已经提过边缘性人格的个案不适合导入沙游治疗,因为那容易引发不必要

的退化行为,导致陷入轻精神病(minor psychosis)的状态。但若与治疗师的信赖关系稳固,有可能使用于个案面临对决与变化的时期。在这里举的个案E是青春期女生的例子,除了边缘性人格,也伴随饮食障碍的症状。在右上角窝在沙发上的狗是一大特色。牛奶洒在钢琴上,专注于求学问的祖父等,诡异的是魔女、鬼、恶魔、灵魂等出没在日常空间里,这正是界线不清的写照,此个案并不适合导入沙游治疗。这名个案只做了这一个沙盘,于两年后自杀身亡(见〈附录一〉图七)。

强迫性疾患(obsessive compulsive disorder)

对于强迫症病患而言,摆沙盘是有点困难的,他们会很在意小对象的大小比例,因为完美的特性,所以很难做出不完美(比例不符)的东西。且一旦开始做了,也可能出现“牵一发则动全局”的情形,他们会因为移动了一个小对象而重新布局其它的小对象。所以从观察制作沙盘的态度也可诊断出强迫症。至于沙盘图像方面,则易呈现出不留任何空隙的填满空间、左右对称、排列整齐、符合大小比例等强迫性行为的特征。个案F是十三岁的男孩,中间用石子铺成的道路对称地排成两列,对于房子、玻璃珠的数量也一边排一边计算。最后摆上的双方士兵正准备开始打战,这使得下一次的变化令人期待(见〈附录一〉图八)。

个案G,十七岁男性,是一个超级完美主义者,做任何事情总是彻底地追究,需要花费相当的时间做一个科目的笔记(强迫性症状),因为这样,使得他一天无法应付所有的功课,导致开始缺课,进而成为长期缺课。但是只有放学后及暑假的篮球队训练他照常参加。有一天邀请他做沙盘,他屏气凝神地用手指将中央的沙推开,做了一个像曼荼罗的图样,接着将太阳放在中央,正面放了佛陀,两侧各有一只猫头鹰,将贝壳放在四个方位,另外四个角落里有着异教的神像,另外还有两只乌龟。笔者在这个作品中看见了“救赎”,这个想法并非来自于神像,而是那两只“乌龟”。虽然很缓慢,但可以看到他已经确实地前进着。另一个是象征夜晚的猫头鹰,像是要看清潜意识的黑暗(需要太阳可能是这个原因?)(见〈附录一〉图九)。 

  

虑病症(hypochondriasis)

虑病症或是身体型疾患症者等“身体”成为问题的个案,他们的沙盘常出现使用“直立”(vertical)的制作方式,而且令人觉得有趣的是它常与身体类似,也就是说最上方是头部、中央是胸部等类似的位置对应情形很常见。个案H是一位患虑病症的老婆婆,她形容从胸部到腹部“就像是在洗衣机里面一样”,一直觉得胸部有严重的转动感。这个大象大迁移的作品隐喻了那顽固的症状将好转的前兆(见〈附录一〉图十)。

抽动性疾患(tic disorders)

抽动性疾患患者的沙盘中常出现大量的动物,或是战斗的场面,这或许是因为抽动性的心身特性,所以用动物象征、攻击、战斗等方式表现出囤积在肌肉里过剩的能量。个案I,八岁的男孩,他使用大量的动物,有的已经开始战斗,有的开始移动(见〈附录一〉图十一)。

心因性学习疾患(psychogenic learning disorders)

没有任何问题的生理问题,也有一定的认知程度,但成绩持续退步,或无法进步等,这样的儿童在DSM-IV常被诊断为“其它型学习障碍”。日本最早的例子于1968年被发表。个案J是小学二年级的女孩,由母亲带来,来晤谈时母亲问:“我的孩子是智障吗?”邀请个案做沙盘,未料竟花了两个小时以上的时间制作。沙盘的内容是“有一个小孩被车子撞到,救护车虽然来了,可是陷在庙会的游行中,结果还是无法救那个孩子”。事实上这名个案的母亲是家长会的会长,个案有一个大她两岁的哥哥,哥哥是一个全能的孩子,所有的成绩都得A,而个案常被与哥哥比较,总是被认为“不行”,所以相当地压抑。或许因为如此,所以她做任何事总是慢吞吞的,因此考试时时间总是不够,结果都是E的成绩。她的母亲与哥哥站在同一阵线,以学业成绩决定了她的价值,而忽略了她的“心灵”、“灵魂”的危机。可是从她纤细的思维与精细的作品,可以看出她是一个具潜能的小孩(见〈附录一〉图十二)。

拒学症(school refusal)

笔者认为拒学是属于神经症的范畴,当中有一群人有长期化的倾向,我称其为“封闭型神经症”(seclusive neurosis)。“seclusion”是“锁国”的意思,在日本江户时代,为了防范以基督教为中心的外来文化侵入而采取此政策。虽然因此延缓了西方文明的发展,但也造就了元禄文化与文化文政等日本固有的文化发展,同时也孕育出在明治维新短期间内吸收、消化西方文明的能力。以这个观点来看,在个人史上,我们也可同样地说在成为“心”之中心的东西还未形成前,会停止对外界的适应(包含了上学这样的日常适应),而采取专注于自己内在世界的态度,最后会因为成就自己的自我认同(identity),进而进入封闭的状态。这就像是蝴蝶的“蛹”、蚕的“茧”等时期,所以不该随便动牠或强行将牠拉出,只有默默守护牠才是最重要的。因此“封闭型神经症”这样的名称,在治疗的意义上可能比“拒学症”、“惧学症”(school phobia)积极些。

个案K,十四岁男孩,从暑假结束后开始不上学,整天关在家中,平常只看电视,只有偶尔在假日天气好时外出钓鱼。在他的沙盘中,自我之投射的大佛像被两层屏风围住,从中可窥见其内在深层“封闭”的状态。其它也可见到城堡、塔、土地公等防卫性与宗教性的表现(见〈附录一〉图十三)。

智能不足(mental retardation, MR)

智能不足的智能障碍严重程度有别,这名个案L是患唐氏症的十四岁女孩。唐氏症是第二十一对染色体异常所造成的,平均IQ在32±5的中度智能,发展迟钝,她特有的脸型特征在诊断上可一目了然。唐氏症者拥有纯真、随和、具魅力的性格,她也是如此,同时也擅长唱流行歌曲。刚好处在青春期的她,将每个小物件放在挖得很深的洞里,分离、孤立地摆放令人印象深刻。以她的IQ而言,要摆出一个有统整主题的作品是困难的。每个小对象间最多只有两个关联性,使用三个以上的小对象时,其关联性就会消失(见〈附录一〉图十四)。

焦虑症(anxiety disorders)

焦虑症的治愈标准会因治疗理论而异,但不管任何理论,他们共通的点是“症状的消失”,或是再加上“觉察”、“积极地回归现实”、“自我实现”等,它们常在沙游疗法里呈现为“大团圆”的心象,这可称为是此症状患者的“治愈象”。在这里提出的个案作品,就是其中之一的“中心化”或所谓的“动态的曼荼罗”图像。个案M,二十一岁女性,焦虑症患者,在约一年半的治疗历程中,笔者见到的治愈象。在中央有着象征人类原罪的根源或人性发源的象征:“亚当与夏娃的原罪之树(苹果树)”,马在它的周围巡礼,形成一个旋转木马。接着在那周围有着天使、乐队在演奏音乐,俨然就像个“大团圆”的形象(见〈附录一〉图十五)。

结语

沙游疗法是一种治疗的工具,不应将它做为诊断工具使用。因此它的历程,也就是专心地守护及跟随着“心象的流动”,是最重要的。

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