边缘型人格障碍和双相障碍的鉴别诊断
Joel Paris, MD and Donald W. Black, MD.
mints 编译 | 心理学空间网
摘要：由于边缘型人格障碍（BPD）和双相情感障碍（I型和II型）症状相互重叠而经常被混淆。虽然情感不稳定是每种疾病的一个突出特征，但模式完全不同。BPD的特点是对个人压力源作出反应时出现的短暂心境变化，而双相情感障碍则与持续的心境变化有关。通过比较这些疾病的现象学、病因学、家族史、生物学研究、结果和对药物的反应，可以进一步区分这些疾病。区分这两种疾病具有重大的临床意义，因为误诊可能会剥夺患者潜在的有效治疗，无论是BPD的心理治疗还是双相情感障碍的药物。在综合文献综述的基础上，提出了鉴别诊断的指南，并推荐了进一步研究的优先事项。
关键词：边缘型人格障碍，双相情感障碍，鉴别诊断
人格障碍（PD）的特点是持久和不灵活的思维、心境和行为模式对社会心理或职业功能造成了损害 (American Psychiatric Association, 2013)。 PD在社区中很常见，在住院和门诊环境中尤其常见 (Lenzenweger et al., 2007; Zimmerman et al., 2005)。这些病症在《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中被定义为对情绪、行为、认知和人际关系有着重大影响的慢性疾病。然而，由于许多精神疾病之间可能同时存在情境关联（trait-dependent）和特质关联（rait-dependent）现象，因此很难将PD与与活性症状相关的诊断区分开来。
与人格障碍相关的大部分文献和研究都涉及了边缘型人格障碍（BPD），该疾病在《国际疾病分类》第10版中被列为情感不稳定（affective instability, AI）型人格障碍(World Health Organization, 1992)，这一术语更好地反映了其潜在的病理学特征。要获得DSM-5中的PD诊断，患者必须：a）满足一般标准（适应不良的行为模式导致人际关系和/或社会功能长期困难），或；b）满足所列10种PD中的1种的具体标准，如果这些标准都不符合，则可以使用其他类别（“未指定”或“另有规定”）。
BPD是PD最常见的诊断之一，其特征是情感不稳定、冲动行为、故意自残和关系混乱。其社区患病率接近1%，与精神分裂症相似(Lenzenweger et al., 2007)。尽管一项研究发现患病率高达5.9% (Grant et al., 2004)，但这一结果可能是高估了；后来对数据集的重新分析将患病率降至2%(Trull et al., 2010)。BPD通常在青春期发病(Chanen and McCutcheon, 2013) ，并且可能是慢性的(Paris, 2003)。反复的自杀行为是该疾病的一个常见且经常令人烦恼的特征 (Black et al., 2004; Forman et al., 2004)。
这类患者难以相处且要求苛刻，这导致了许多BPD患者经历了污名化(Lewis and Appleby, 1988).。污名化可能导致不愿意被诊断为这种疾病：即使在临床医生中，也可能认为BPD患者是更轻的精神分裂，并且比其他患者寻求更多的关注 (Black et al., 2011)。然而，不愿意诊断BPD可能与目前精神病学中强调的神经科学有关，神经科学倾向于将心境症状（mood symptoms）置于人格特质之上 (Paris, 2003; Parker, 2011).。无论如何，如果临床医生对这些患者的共情较少，对他们的预后不那么乐观，那么，这些态度也可能导致误诊、治疗不足或不恰当。污名化（Stigma）也可能导致BPD与双相情感障碍的混淆，后者通常被视为首选诊断。同样，双相情感障碍更适合当前的精神病学时代精神。一项使用结构化评估的研究报告称，24%的临床诊断为双相情感障碍的患者实际上符合BPD的标准，但不是双相。
现象学
由于情感不稳定是BPD的主要症状，一些专家认为这种疾病是一种以超快速循环为特征的双相变体（Akiskal，2003）。其他人将BPD概念化为以不稳定心境为特征的独立类别（Tyrer，2009）。本综述将表明这两个结论都是错误的。尽管很少有研究直接比较BPD和双相情感障碍，但那些已经这样做的研究表明它们是独立且独特的 (Paris et al., 2007; Zimmerman and Morgan, 2013)。
根本问题是精神病学仍在努力理解精神疾病背后的内表型（endophenotypes）(Gottesman and Gould, 2003)。没有这些表型，专家们不得不依靠现象学的相似性对疾病进行分类。这是目前诊断系统有效性不确定的主要原因之一(Paris, 2013)。此外，由于标准重叠，疾病往往相互“共病”，或经常被混淆(Black and Grant, 2014)。
情感不稳定和双相障碍之间的区别就是这个问题的一个例子。情感不稳定在DSM-5中被定义为“心境的显著反应性（例如，强烈的偶发性焦虑、易怒或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。”根据一种有影响力的理论，情感不稳定是BPD潜在“情绪失调”的原因，这种核心特征被心理验证的失败夸大了(Linehan, 1993)。
研究证实，情感不稳定是可遗传的 (Livesley et al., 1998)，而且它是随着时间推移最不可能改变的特性 (Paris, 2003)。生态瞬时评估（ecological momentary assessment，EMA）方法表明，情感不稳定是由个人压力因素引发的，BPD患者对冲突互动的反应异常强烈 (Russell-Archambault et al., 2007)。研究还表明，BPD患者的心境变化通常是从情感正常到愤怒（ from euthymia to anger），而不是像双相情感障碍那样从抑郁到兴奋（from depression to elation）。双相情感障碍的心境波动往往更自发，对环境线索的反应更小 (Koenigsberg, 2010)。
心境波动的时间过程至关重要。DSM-5 (p. 132)中定义的轻躁狂发作包括“持续升高、扩张或易怒的心境，持续至少4天”。根据这个定义，轻躁狂只发生在少数BPD患者中 (Paris et al., 2007).。此外，由于评估取决于患者准确的回顾性报告，在没有来自家庭成员或其他知情人的确凿数据的情况下，轻躁狂的诊断可能是不可靠的(Dunner and Tay, 1993)。
一些研究者认为，大多数形式的心境不稳定应被视为属于“双相谱系” (Angst and Gamma, 2002)。如果情绪切换以小时为基础，就可以被看作是亚临床形式的双相情感障碍，那么BPD很容易落入这种谱系。一项运用这些标准的调查发现，40%的患者在多个点位患有双相谱系障碍 (Akiskal et al., 2006)。如果这种结构是有效的，那么双相情感障碍确实很常见。I型和II型双相情感障碍的总患病率为2%，但当包括亚临床病例时，这一数字加倍 (Merikangas et al., 2007)。DSM-5还允许诊断“未明确的双相情感障碍”，可用于描述谱系中的患者，即使心境波动不符合轻躁狂的标准。
双相谱系的概念也扩展到了出现焦虑和冲动行为的精神障碍儿童人群中。对青春期人群的随访(Birmaher et al., 2006; Geller et al., 2008)表明，这些特征保持稳定，但他们往往不会发展成典型的躁狂症（尽管这两项研究的作者都将持续焦虑解释为躁狂症或轻躁狂症的一种形式）。对儿童过度使用双相诊断的担忧促使DSM5纳入了一种新的诊断，“破坏性心境失调障碍”被认为能更好地描述这一群体中反复发作的脾气暴躁和易怒。
冲动性是BPD的另一个核心特征 (Crowell et al., 2009).，是一种遗传性特征。这些患者表现出各种各样的冲动行为，包括反复自残和多次自杀未遂(Zanarini et al., 1998)。虽然冲动行为在双相情感障碍中也很常见，但它们比普遍性冲动行为更具偶发性 (Koenigsberg, 2010)。BPD患者也有非常广泛的认知症状，包括短暂的精神病（micropsychotic）现象（幻听、人格解体或妄想），发生在超过一半的病例中 (Zanarini et al., 1990)。
BPD精神病理学的另一个主要领域是人际关系问题，其特征是快速依恋、焦虑依赖和害怕被抛弃 (Gunderson and Lyons-Ruth, 2008)，这些特征可能不是情感不稳定或冲动的结果。BPD患者还挣扎于身份认同混乱，导致他们质疑自己是谁，以及质疑他们的信仰和核心价值观 (Jorgensen, 2006).。虽然双相情感障碍患者也有人际关系困难 (Coryell et al., 1993)，但他们通常没有这些特征。虽然这两种疾病都表现出社会心理不健全，但BPD患者的社会心理的缺陷更多(Zimmerman and Morgan, 2013)。
BPD是一种心境障碍的假设是，这种障碍的所有其他症状都是继发于情感不稳定。然而，这种可能性并不能解释为什么情感不稳定、冲动行为、人际冲突和短暂的精神病症状会同时出现在同一位患者身上，也不能解释为什么作为发现单一结构的BPD诊断即一致又可遗传 (Reichborn-Kjennerud et al., 2013)。想要理解BPD为什么可能不属于双相谱系，人们需要基于精神病理学的几个领域中出现的共同症状将该结构视为复杂和多维的(Paris, 2007)。
病因
没有足够的数据可以精确的确定BPD或双相情感障碍的病因。这也是意料之中的事，迄今为止，精神病学无法确定大多数精神障碍的病因。行为遗传学研究表明，几乎所有精神障碍都有明显的遗传成分t (Jang, 2005)。尚不清楚双相情感障碍和BPD生物学易感性的确切性质。此外，没有一致的生物标志物与这两种疾病相关；尽管一些作者 (e.g., Bassett, 2012) 声称这两组患者可能存在共同的生物标志物，但证据不足以得出这一结论。在BPD中，尽管重复的自杀企图有时与血清素功能相关的等位基因有关 (New et al., 2008)，但这些关联并不能解释与BPD相关的复杂精神病理学。
BPD的神经影像学研究也发现了多种异常，但特异性很小。前额叶皮层、杏仁核、海马和其他皮层下部位的结构和功能变化已有报告 (Schmahl and Bremner, 2006)。目前还没有将这些发现与诊断为经典双相情感障碍的样本进行直接比较。然而，神经影像学可用于检查对标准化刺激（如人脸）的反应，一项研究发现，BPD患者的杏仁核对愤怒面孔的反应阈值较低 (Donegan et al., 2003)，而另一项研究发现，情感不稳定在情绪刺激中反应较为迟钝 (Koenigsberg et al., 2014)。
家族研究也支持BPD和双相情感障碍之间的区别。BPD患者一级亲属中最常见的疾病是抑郁症和反社会人格障碍(White et al., 2003)，而BPD患者一级亲属患双相情感障碍的比率与其在一般人群中的终生患病率相似 (Paris et al., 2007)。BPD患者的一级亲属即使没有典型的双相情感障碍，也更有可能患有双相谱系障碍(Akiskal, 2003),。这就引出了一个问题，即，这些综合征是否是真正的双极性形式。
心理社会（Psychosocial）风险因素在BPD的病因学中起着重要作用，这一特征也有助于将该BPD与双相情感障碍区分开来。回顾性和前瞻性研究都记录了境的高发生率，包括虐待、忽视和不安全依恋 (Zanarini, 2000)。尽管并非所有患者都存在这些风险因素，但童年期虐待与更严重的预后有关 (Soloff et al., 2002)。也有证据表明，双相情感障碍患者童年时期也遭受过虐待(Leverich and Post, 2006)，但是这种情况的发生率要低得多。有证据表明，尽管双相情感障碍具有很强的遗传性（Craddock和Sklar，2013），但BPD更适合考虑遗传倾向、不良生活事件和社会压力源的生物心理社会模型（Gunderson和Lyons Ruth，2008）。然而，与对这两种疾病相关的病因因素进行直接比较的文献少见。有证据表明，尽管双相情感障碍具有很强的遗传性 (Craddock and Sklar, 2013)，但是考虑到遗传易感性、不良生活事件和社会压力因素，BPD更适合生物心理社会模型 (Gunderson and Lyons-Ruth, 2008)。
药物反应
药理学解剖被描述为一种用来帮助确定精神障碍是否相关的工具。这种方法指出了BPD和双相情感障碍之间的重要差异 (Klein, 1987)。Cochrane最近的综述以及美国国立临床研究院（National Institute for Clinical Excellence, NICE）关于BPD的指南 (Kendall et al., 2010) 得出结论，抗抑郁药对这些患者的价值有限。此外，心境稳定剂的效果并不总是有效。对锂没有反应具有显着意义，但拉莫三嗪等抗惊厥药的有效性证据也很薄弱 (Kendall et al., 2010).。这一结论在NICE指南中更为明确，该指南排除了几项使用可疑方法，但被纳入了Cochrane综述的研究。基于药物反应的双相谱系有效性要求进行大规模随机对照试验，但尚未进行过此类试验，也没有研究比较BPD与双相障碍患者接受相同药物治疗的情况。
抗精神病药是BPD研究最广泛的一组药物，与抗抑郁药和抗惊厥药一样，具有镇静作用，在低剂量处方时可以降低冲动性。然而，这些效应并不具有特异性，BPD的药物治疗从未被证明会导致该疾病的核心症状得到缓解。
病程和结果
精神病学的原则之一是有效的诊断应与特定的病程和预后相联系，这一原则最早由Kraepelin(1921)提出，并由Robins和Guze (1970)复兴。发作性病程一直是双相情感障碍诊断的必备要素。也已经确定，双相障碍在生命早期开始，但往往不会在老年期缓解，并且发作期 性往往持续一生 (Goodwin and Jamison, 2007)。
BPD的病程和预后明显不同。研究已经开始确定儿童期前兆先于该疾病 (Sharp and Tackett, 2014),，这表明情感不稳定和冲动性在童年晚期是显而易见的。这种疾病通常在青春期首次诊断(Chanen and McCutcheon, 2013)，并往往在成年早期达到高峰。前瞻性研究表明，BPD的症状与双相情感障碍不同，会随着年龄的增长而减轻 (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012)。到40岁（有时甚至更早），大多数患者情绪更稳定，冲动性更低，更不容易进行蓄意自我伤害或自杀未遂。这一结果与其他以高冲动性为特征的疾病相似，有助于解释为什么这些患者在中年时期在临床环境中出现的频率较低 (Blum et al., 2008a)。前瞻性研究表明，患者通常会保持一定程度的心理社会功能障碍，但症状较轻，生活质量有所改善。因此，BPD的预后明显优于双相情感障碍，后者在老年时仍然存在问题。不仅如此，BPD很少随着时间的推移发展为双相情感障碍，当它发生时，应该考虑最初的诊断是否正确 (Paris et al., 2007)。
治疗影响
将BPD误诊为双相情感障碍的一种形式可能导致不恰当的治疗。双相情感障碍需要特定的药物治疗，已知对诊断良好的患者非常有效 (Goodwin and Jamison, 2007)。相比之下，药物不会导致BPD患者的缓解(Kendall et al., 2010)。
最有效的循证治疗BPD的方法包括专门针对这些临床问题而设计的心理治疗。辩证行为疗法（DBT）是最著名的治疗方法y (Linehan, 1993)，结合了个体和团体治疗；它的疗效已在多个随机对照试验中得到证实 (Paris, 2010)。在随机试验中经过测试的其他方法包括心智化疗法t (Bateman and Fonagy, 2009)，图式中心疗法（Giesen-Bloo et al., 2006)，移情焦点疗法 (Clarkin et al., 2007),，以及情绪预测和解决问题系统训练（Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving）(Blum et al., 2008b)。虽然这项研究还处于早期阶段，这些疗法都没有在所有情况下都有效，但这一系列研究为以前被认为无法治疗的患者提供了真正的突破。
被误诊为双相情感障碍的BPD患者可能被拒绝转诊接受基于循证的心理治疗，并且可能接受无法缓解病情的药物治疗。当最初的药物治疗无效时，他们还可能被开具多种药物(Zanarini et al., 2001)，导致不良副作用。将双相情感障碍误诊为BPD可能会剥夺患者使用心境稳定药物的有效治疗。然而，在药理学处方的诊断往往受到青睐的时代，这种情况可能并不少见。
BPD的误诊是由于一系列错误的信念造成：a）这种疾病定义不明确，b）它的预后很差，c）它对治疗没有反应。正如我们所见，这些结论都没有得到研究文献的证实。
鉴别诊断初步指南
医学和精神病学中充满了边界病例，许多疾病类别都有很大的重叠。这些问题的根源在于对病因学认识不足和诊断定义松散。然而，正如本综述所示，BPD和双相障碍之间的重叠主要根源于症状和体征，并且，有令人信服的证据表明这些疾病具有不同的病因和不同的发病机制。尽管如此，在少数病例中，BPD和双相情感障碍II型重叠，以至于鉴别诊断存在问题。这些患者需要经过一段时间的随访才能确定诊断。
Parker(2011) 提出，这两种情况通常可以通过指向BPD的特征进行区分：无双相家族史，在儿童和青少年时期发病，临床环境中女性占多数，独特的人格模式，与情绪失调相反的心境发作，对压力源的低阈值反应，没有忧郁症或轻躁狂症，以及对心境稳定剂的非特异性反应。
鉴别诊断的临床问题根源在于对心境主导地位的认识，无论是双相还是单相，以及开药控制症状的愿望。这就是PD诊断在重型抑郁症患者中也可能被漏诊的原因。一项研究(Galione and Zimmerman, 2010) 发现，许多BPD病例未被诊断，但具有较早的发病年龄，频繁的短暂的心境发作，较多的非典型症状，更多的自杀未遂和焦虑以及物质滥用障碍，这表明，与双相性本身相比，双相谱系的概念可能对PD更敏感。
PD的发病机制非常复杂，BPD是一种特别复杂的疾病。然而，与双相情感障碍相比，这一组诊断更能准确地反映心境不稳定、广泛的冲动和长期关系失衡患者的临床特征。如果无法从最有循证医学证据的治疗形式中剥离这些问题，就无法识别BPD患者。
进一步研究的问题
1. BPD与双相情感障碍之间的差异最好通过两种障碍患者之间的直接比较来说明。不幸的是，这样的研究仍然很少见。它们应该被设计用来描述特定的病因、先兆、过程和结果以及对治疗的反应。
2. 针对BPD的专门心理治疗还需要更多的研究。目前，只有辩证行为疗法具有提供处方信心所需的多次复制。然而，这些疗法的精简和缩短是非常必要的。长期、昂贵的治疗将永远无法解决这一疾病所带来的巨大临床问题。
3. 资助机构应支持对BPD的研究，其资助水平应与目前对双相情感障碍的资助水平相同。
4.研究应同时关注双相情感障碍和双相情感障碍的异质性。这些疾病中的每一种对治疗的反应都是可变的，这表明需要确定对干预措施有更具体反应的亚组。
参考文献（略）
Paris, J., & Black, D. W. (2015). Borderline Personality Disorder and Bipolar Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 203(1), 3–7. doi:10.1097/nmd.0000000000000225
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