灾难心理卫生介入原则
本处介绍的灾难心理卫生介入原则，可提供心卫人员与单位从事灾后初期与中期介入的参考，这些内容源自2007 年欧美创伤灾难专家召开的共识会议（Hobfoll et al., 2007）。本会议的主轴是探讨大型灾害与创伤后的主要介入原则，最终归纳出五项具备实征基础的介入原则，并提供公卫与个别/团体层级的建议介入措施。本会议内容刊载于「Psychiatry: Interpersonaland Biological Processes」70 期4 卷「Five essential elements of immediate andmid-term masstrauma intervention: Empirical evidence」（大型创伤初期与中期介入的五项基本要素：实征证据）一文，通讯作者S. E. Hobfoll（personal communication, Aug 20, 2009）已授权本团队进行中文翻译。这五项介入原则包括：
一、促进安全感（safety）：促进安全感可减轻创伤压力反应的生理层面，并且能改善妨碍复原的认知历程，例如世界是全然危险的信念，以及对未来风险的悲惨化/灾难化态度。
二、促进平静稳定（calming）：促进平静稳定可减轻可能蔓延至不同场合的创伤焦虑，并能减轻强烈的激发、麻木或情绪波动。这些反应会干扰睡眠、饮食、决策及生活事务表现，若反应持续，会进一步导致恐慌、解离、创伤后压力症候群（PTSD）、忧郁、焦虑与身体问题。
三、提升自我与集体效能感（personal- & collective efficacy）:提升自我与集体效能感，以改善个人管理困扰事件能力的信念，此目标主要透过对想法、情绪、与行为的自我管理达成。
四、促进联系（connectedness）：创伤后社会支持已证实是极重要的PTSD 风险复原因子（Ozer et al., 2003）。社会支持与大型创伤后的情绪福祉与复原有关。促进社会联系，有助于个人获取灾难应变信息，并且提供情绪了解接纳、实际问题获得解决、分享创伤经验、正常化反应与经验、因应的互相教导等支持层面之机会。
五、灌输希望（Instilling hope）：灌输希望是灾后介入的关键要素，因为灾后显现正向结果者，通常是维持乐观且具有正向期待，并拥有可预期生活与自我的信心，以及有其它希望性信念的人（Watson, 2008）。
这些原则具有坚实的理论与田野实作基础，可提供政府机关、民间组织、媒体、心卫专业人员作为参考。由国家儿童创伤压力网络（National Child Traumatic Stress network; NCTSN）与国家创伤后压力疾患中心（National PTSD Center; NCPTSD）编写的「心理急救操作手册」（NCTSN & NCPTSD, 2006），当中的原则及作法便符合上述原则。目前这本手册已获授权译为中文（陈淑惠等人，2006，2007）。
灾后心理卫生介入宜综合不同层级单位的措施，例如：政府的资源补给与救济措施、安置场所规划、与媒体报导的信息等，若各层级的措施能参考上述原则且适当整合，将对受灾个人/社群的复原甚有帮助。在灾后心理卫生工作方面，必须同时兼顾个人、团体、及公卫层级的介入措施；而对于营造有助于复原的友善安全环境，后者尤为重要。在Hobfoll 等人（2007）的文章中，并列公卫与个别/团体层级的作法，可供本地的灾后心理卫生介入工作参考。以下将逐一说明这五项介入原则与具体的介入措施。
原则一：安全（Safety）
公卫措施
● 尽量将民众带至安全场所【1】，清楚说明此地的安全性
● 提供正确组织化的讯息，协助降低威胁感，增进对安全的知觉，了解目前并无严重威胁
● 通知与教育媒体，若新闻报导能计划性地传达安全与复原力而非威胁逼近的讯息，可以提升小区的安全知觉
● 鼓励民众限制接触新的媒体报导，如果某些媒体报导所含的影像与画面，让人看了更加不适，避免观看它们
● 如果某位民众因谈论创伤而更为焦虑或忧郁，建议限制谈论这类议题的时间
● 教导民众在战争或恐怖攻击事件中，如何区分政治宣传与比较实际的威胁讯息
● 教导双亲需留意监看与限制儿童对新闻的接触
个人/团体措施
● 进行想象式暴露【2】与实境暴露【3】：
● 阻断创伤后的刺激类化，亦即将无害的影像、人、事物和创伤相关的危险刺激连结的历程
● 将这些无害的影像、人、事件与安全重新连结（如「这座崩塌的桥让人感觉威胁，但并不是所有的桥都如此」）（「那一晚不安全，但并不是每个夜晚都不安全”）
● 使用「安心稳步」（grounding）技术【4】，例如真实提醒物（reality reminder），将个人带回相对安全的目前时空
● 教导个人在面对创伤与失落的唤起物时，进行「脉络区辨」（contextual discrimination）【5】
● 协助培养较适应的认知与因应技巧
● 对象为儿童时，除了上述成分；另一治疗目标是逆转他们在危险迹象区辨能力的退化
【1】所谓的安全是相对性的概念，即使在灾区、战区等并非完全安全的场所，提升安全程度便可协助个人的因应。促进安全在意义上等于重建防护罩，是灾难身心复原的关键要素。
【2】【3】CBT 的核心技术，许多严谨的疗效研究指出，想象式暴露与实境暴露是有效治疗急性压力疾患与PTSD 的主要成分，目前以Foa 与Rothbaum（1998）针对PTSD 的CBT 治疗最著名。
【4】「安心稳步」技术：创伤促发刺激或记忆，可能突然引发恐慌、瞬间影像重现（flashback）、负向侵入念头、解离、甚至暂时精神病症状，此时可考虑这类作法。简而言之，透过重新与当前的环境连结，阻断与过去的无意识连结，例如：睁开眼睛、注意自己的呼吸、仔细注意外在的物理线索、感受身体与外界的连结等。具体作法的例子，可参见中文版心理急救手册（二版）单元参：协助稳定。
【5】「脉络区办」：能有效区辨创伤当时的刺激，以及目前面对的刺激（亦即唤起物）。这项治疗技巧有助于创伤记忆的细节化，进而减少重复经历症状。步骤上，首先训练个体标认创伤侵入记忆、负向情绪、与身体反应相关的促发刺激（trigger）。这需要仔细监控侵入症状发生的场合与时刻，以及有关创伤提醒刺激的内涵讯息（如某些物理刺激〔灯光、气味、碰触、动作〕，虽然时间上与创伤相关，但欠缺明显的语意关系）。一旦个体标认出这些促发刺激，详细讨论这些促发刺激现在的背景脉络，与过去的背景脉络（与创伤事件相关）两者之间的相同与相异处，便能促进对创伤提醒物的脉络区辨。例如：某位遭性侵的妇女表示，与丈夫从事性行为时很不舒服，即使那时她并未想起性侵一事。治疗师仔细与其讨论，加害者当时的行为与丈夫在性关系当时的行为后，发现有相当多感官上的相同处，如两人碰触某些部位的方式、都在夜晚、以及过程中都有说话。接着，治疗师进一步讨论相异处，特别着重两人意图与态度的差异。藉此，案主得以了解相同的感官线索，在这两类脉络中存在明显歧异。为深入促进对这两项事件的区辨，治疗师教导她与丈夫从事性行为时，特别留意其中不同于性侵的元素，并且改变某些背景条件（例如开灯），以协助脉络区辨 (Ehlers & Clark, 2000, p.341)。
原则二：镇定平静（Calming）
公卫措施
● 首先最重要的是，实施能够协助民众直接解决担忧的行动（ 如补助初期资源，减少后续资源流失）
● 提供亲友是否平安的讯息，以及是否有进一步的危险即将发生
● 提供大规模的小区外展，以及透过媒体、互动性网络、与计算机程序给予下列主题的心理卫教：
灾后反应信息，以协助个体了解他们的反应是可以理解与预期的
提供针对常见创伤后困难（如睡眠困扰、对创伤唤起物的反应、惊跳反应、事件引发的惧怕）的焦虑管理技巧
若有较严重失功能的迹象，使个体不致轻忽他们的症状，并且了解可到何处接受专业评估与治疗
对于轻微至中等焦虑困扰者，限制接触媒体报导（如早、午、晚各接触一次，但不在睡前观看）
对于情绪较严重者，可由亲友获知新讯息，如此可提供没有影像与夸张语句的事实
不建议
● 为了安抚民众与被救出的民众，给予谎言与杜撰信息，如此最终会破坏公信力，招致反效果
个人/团体措施
● 对处于严重激动、情绪明显波动或极端麻木反应的民众，提供直接的焦虑管理策略，帮助他们获得自我掌控以及平静状态，例如：
治疗性的安心稳步技术（针对出现重复经验症状的民众）
呼吸再训练
深层肌肉放松
压力免疫训练（stress inoculation training），包括：因应技巧、深层肌肉放松、呼吸控制、自我肯定、角色扮演、内隐仿效（covert modeling）、思考中断，正向思考与自我对话
瑜珈
内观治疗（mindfulness）
有助放松的意象与音乐
处方药物，如抗肾上腺性剂（anti-adrenergic agents）、抗忧郁剂、一般抗焦虑剂
合并焦虑管理、认知重建、与暴露的介入方式
训练聚焦问题的因应方式，协助个体将问题化约成小而可管控的单位。此有助于：
增加控制感、促进希望
提供小赢的机会，促进效能感
减少民众面对的实际问题
● 对压力反应「常态化」（normalization），以减轻由压力反应衍生的焦虑（如我快发疯了、我有些地方不对劲、我肯定是弱者）
● 从事与创伤无关，能够促进正向情绪的振奋性活动（upliftingactivities）：
目的
转移内在被创伤与创伤后果占据的注意力（针对并未处于极端苦恼的民众）
促进可预期性、常态性、控制感（对于外界，以及内在的认知与情绪）
促进正向情绪，包括爱、喜乐、幽默、兴趣、与满足，有助于扩展个人的「思想-行动」库，协助因应效能
例子：与朋友共处、聆听平静的音乐、看电影、看喜剧、运动（同时可改善忧郁与焦虑）
不建议
● 使用Benzodiazapene 镇静剂，尽管可立即镇静，但可能提高创伤症状以及产生PTSD 的机会（Gelpin et al., 1996）
● 创伤事件刚发生时，进行心理简报（psychological debriefing）可能提高生理激发状态
● 酒精可能导致滥用或其它酒精相关不良行为
原则三：自我与集体效能（Self- & Collective Efficacy）【1】
公卫措施
● 提供人们外界资源， 逆转丧失循环（ losscycle），藉此赋予民众权能感，并修复尊严。
● 创造可管理协调个人与环境资源的方式
● 尽可能让受创者参与政策决定，贡献心力（例如锁定目前需求），以重建自我与集体效能
● 推动由小区构想与执行的活动，有助于提升小区效能感，例如：
宗教活动
会议
群众集会
与在地疗愈者合作
集体的疗愈与哀悼仪式
● 促成「权能小区」（competent communities）：
促进民众的福祉感
提供安全感
可提供重建与恢复秩序的物资
分享对未来的希望
对家庭提供支持，家庭通常是灾后心理健康照护的主要提供者
增进对他人能够并且愿意提供支持的知觉，可以：
减缓自身脆弱性的知觉
鼓励个人投入那些可能知觉有风险的适应性活动
● 与乡村发展及职业技术训练方案合作：
帮助本地民众增进生存能力
增加复原力与生活质量
藉由灌注希望，以及协助幸存者获得控制与掌控感，防止心理困扰恶化
● 对儿童与青少年：
家长与小区需留意过度保护儿童的危险，此举可能妨碍其发展自我效能
将他们纳入小区重建的行列之中
协助重建学校小区，以增进：
恢复学习机会
参与适合其年纪，由成人指导的纪念仪式
学校发起的帮助社会活动（由习得无助转为习得有助性）
个人/团体措施
● 个别与团体实施的认知行为治疗，应该：
提醒人们本身的效能【2】
鼓励人们采取主动因应，以及何时与如何因应问题的良好判断
增进对压力源的控制感
帮助个人「重新校准」先前在「正常环境」下形成的期待与目标
根据目标区域的社会文化生态，修正转变介入的方式
● 培养个人的行为功能与技巧（此为自我效能信念的基础），并在困难度渐增的情境中持续练习。而透过累积成功经验，将会建立真实合理的效能评估
● 教导个人设定可达成的目标，使其能够：
反转挫折感与无能因应的负向螺旋
拥有持续的成功经验
重新建立对环境的控制感，这是能成功由灾难复原的必要条件
● 对孩童与青少年：
标定处理发展上的干扰中断
提升正常与适应的发展
教导面对创伤唤醒物时的情绪调控技巧
增进关于灾后逆境的问题解决技巧
【2】 我们必须谨记，多数受灾民众在灾难或大规模创伤之前都过着正常生活。因此，灾难后介入的任务可能比较是提醒与唤起他们既有的效能，较非建立先前不存在的效能（Hobfoll et al.,2007, p.293）。
原则四：连结（Connectedness）
公卫措施
● 协助个体指认出其所爱的人，并与他（们）取得联结
● 协助儿童与其父母或主要照顾者重新取得联结
● 提升受创者与其社会支持系统之间支持性交流的质量、量、以及频率
● 将民众的临时居所与协助站视为村落/小型小区来营造【1】，可以包括下列地方：
小区/村议会
新成员欢迎委员会
教堂
可提供服务的地方
聚会场地
娱乐
运动场地
休闲活动
受监督的青少年聚会场所
宗教-学校-小区的互动网络
顾问服务
小区团结活动
使居民能融入与其文化传统和文化活动相符的社会角色
● 在设计介入方案时，尽可能地处理潜存的负面社会影响（例如：不信任、内/外团体动力、对复原的不耐、疲惫等）
个人/团体措施
● 辨识与协助缺乏坚实支持的人、可能在社交上较孤立的人、以及处在可能提供伤害性讯息（如责备、轻视）的支持系统中的人【2】
● 针对撤离、家园及邻里毁坏、或欠缺社会支持的情形，优先目标是：
让个体之间相互连结
教导个体如何获取支持
提供正式的支持
● 透过心理卫教和技巧建立，改善社会支持，包括：
增进有关特定类型社会支持的知识，例如：
标认这些支持的可能来源
学习如何适当地接受支持
● 若对象为家庭，采用某些技巧来处理家庭成员之间，由于下列两类差异产生的冲突：
创伤种类、暴露强度、损失、和后续负面影响程度的差异
成员面对创伤及失落提醒物（ lossreminders）的个人反应差异
【2】 需留意，支持来源的实际作为可能偏向伤害性而非支持性，此特别具有破坏效果。负向社会支持（如轻视对方问题或需求、对复原的不实期待、不认同的讯息）与长期创伤后困扰有明显相关（Hobfoll et al., 2007, p.297）。
原则五：希望（Hope）
公卫措施
● 提供个人服务，协助其生活回归正常，例如：
住所
工作
重新安置
家用品的替代物
清理与重建
保险赔偿支付
● 发展倡导计划，以协助受害者处理灾后艰困工作涉及的繁文缛节与复杂过程
● 支持重建在地经济，让个体恢复日常就业，防止持续的资源损失循环
● 媒体、学校与大学，以及既有的小区领导单位（如庙宇、教堂、小区中心）应协助个体：
与资源连结
建立系统，以便于让先前具有相同创伤经验而复原的人，能和复原艰难者分享他们的经验与希望
纪念与赋予意义
接纳他们的生活与环境已经改变
做出较正确的风险评估
减少自责
问题解决
订定正向目标
● 使受灾者转化成为个人与小区重建的力量
个人/团体措施
● 实施认知行为治疗，以便于：
减少个人责任放大，对抗失功能的认知基模，例如灾难化/悲惨化，以及问题来自内在稳定特质的信念
标认、扩展、与专注在建立力量1
对反应常态化
指出多数人会自然复原
凸显个人已经展现的力量，以及从创伤之中发现的利益（benefit-finding），而不促进个人去发现尚未准备去理解的利益2。
纳入引导式自我对话，以便于：
"想象实际但具挑战性，甚至困难的结果【3】
"标认非理性惧怕，予以认知重构
"管理极端的回避行为
"控制自我挫败的自我陈述
"鼓励正向因应行为
● 对儿童青少年实施的认知行为治疗：
在症状反应之外，处理创伤衍生的持续期待
纳入向前眺望（forward-looking）的练习，促进发展上前进，以注入希望，并且开启对学习与未来计划的新动机。
【2】 利益发现（benefit-finding）似乎是人面对威胁事件的常见历程。然而，需留意促进个人发现创伤利益的负面效果。即使善意鼓励受灾者发现利益，也常不受欢迎，因为此似乎轻忽了他们的负荷与必须克服的挑战。此外，某些研究显示利益发现与较严重的PTSD 有关。因此，建议介入时凸显个人已经展现的力量与由创伤发现的利益（benefit-finding），而不促进个人去发现尚未准备去理解的利益
【3】 矛盾地是，相较于想象夸大的灾难化后果，想象实际但具挑战性甚至困难的结果，可能会减轻个人的苦恼。例如，承认个人的家园需要几个月重建，可能是必须接受的；但是宣称「我将永远不再有家园」是不适应的。因此， 在介入时应该表明， 虽然灾难化/ 悲惨化（catastrophizing）是自然的，但是应该辨识这类信念，并且以较具事实基础的想法来对抗（Hobfoll et al., 2007, p.300）。
参考数据：
陈淑惠、苏逸人、周嘉瑛、潘元健、曾紫玲、陈劲秀、许怡新 (2006)。心理急救操作手册（译）。台大心理系，台北市。〔译自National Child Traumatic Stress Network and National Center forPTSD. The Psychological First Aid Field Operations Guide, September, 2005.〕。
陈淑惠、龚怡文、潘元健、刘于涵 (2007)。心理急救操作手册第二版（译）。台大心理系，台北市。〔译自National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD. ThePsychological First Aid Field Operations Guide, second Edition, July, 2006.〕。
Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. BehaviorResearch and Therapy, 38, 319-345.
Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive behavior therapy forPTSD. New York: Guilford Press.
Gelpin, E., Bonne, O. B., Peri, T., Brandes, D., & Shalev, A. Y. (1996). Treatment of recent traumasurvivors with benzodiazepines: A prospective study. Journal of Clinical Psychiatry, 57(9),390-394.
Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C. et al. (2007). Five essential elements of immediate andmid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry: Interpersonal andBiological Processes, 70, 283-315.
National Child Traumatic Stress Network and the National Center for PTSD (2006). ThePsychological First Aid Field Operations Guide, second edition. Retrieved from:http://www.ncptsd.va.gov/pfa/PFA.html on January, 2007.
Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of post- traumatic stressdisorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52-73.
Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology progress:Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60, 410-421.
Watson, P. J. (2008). Psychological first aid. In M. Blumenfield & R. J. Ursano, (eds.) Interventionand resilience after mass trauma (pp.69-84). Cambridge: Cambridge University Press.
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