精神分析怎麼說?
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊於<台灣精神醫學會通訊>2008.07月號
今年六月二十八日星期六下午,臺灣精神分析學會與台北市立聯合醫院松德院區將合辦一場「2008夏季精神分析工作坊」,活動標題是「『我錯了!』:強迫症的罪與罰」。「精神分析工作坊」是學會今年新的嘗試,延續前面三年的經驗,我們希望結合原先的「精神分析臨床與個案討論會」和「閱讀佛洛伊德」兩項活動,而形成一種常態性的國內精神分析研討活動。進行的方式是一場精神分析取向治療的臨床個案討論,加上兩場理論演講,且都安排充分討論的時間。今年計畫舉辦三場,除了六月二十八日的這場,另外兩場分別是三月八日與台大精神部合辦,八月十六日與高雄長庚精神部合辦,時間也都是星期六下午。基本的想法是希望在邀請國外分析師訪問講學漸已上軌道之後,也逐步累積在地的臨床和研究經驗。
佛洛伊德的傳統:
提到強迫症,這對精神分析而言是個沈重的話題。強迫症(佛洛伊德當時的用語是「強迫性精神官能症」[obsessional neurosis],有別於當前精神科通用的obsessive-compulsive disorder)對精神分析具有相當重要的地位,佛洛伊德(1926)曾形容它是「精神分析研究最有趣和最有回報的研究對象」,與歇斯底里症同為主要的「移情精神官能症」(transference neurosis)之一。在佛洛伊德著名的個案史研究中,強迫症也佔有顯著位置,除了最具代表性的「鼠人」外,「狼人」複雜多變的精神病理中也包括一段童年期強迫症。
佛洛伊德在「鼠人」的個案史中清楚描述某些重要的精神動力:
矛盾情感(ambivalence)的核心角色;無法解決的伊底帕斯衝突導致退行到肛門期虐待(anal sadism)和控制;反向作用(reaction formation)、理智化(intellectualization)、情緒隔離(isolation)、和抵消作用(undoing)等常相關的防衛機轉;以及魔幻思想(magical thinking)的重要。在 “The disposition to obsessional neurosis”中,佛洛伊德進一步論述強迫症患者容易固著(fixation)在「肛門期」的原慾發展階段,也就容易在性器期的性慾組織(genital sexual organization)受挫時退行(regression)到此一「前性器期原慾組織」(pregenital organization of the libido),於是,肛門期虐待和肛門期性慾(anal erotism)取代了性器期的原慾表徵。稍晚佛洛伊德又主張,超我(superego)的退行,也導致強迫症個案的超我特別嚴厲。他並且強調抵消作用和情緒隔離作用的特定角色,認為意識上的強迫意念其實是用來代替被排除掉的潛意識衝動。
當代的回顧和警語:
然而在另一方面,近三、四十年來強迫症研究的發展卻顯然不利於精神分析。據Esman在2001年的回顧整理,他覺得自從1969年Anna Freud的整理以來,精神分析界對強迫症重要的研究突破並不多。相反地,近數十年來在精神醫學和臨床心理學領域卻出版大量的有關強迫症的研究論文。Esman引述Insel (1984) 提到「在對強迫狀態的精神動力治療的文獻中,找不到明確而一致的資料記錄精神動力取向經常會有正向的反應。」Esman回顧了精神分析的貢獻、強迫症和強迫性人格的晚近研究、生物學因素的研究成果、和行為治療的研究。他認為在病因的解釋上,精神分析逐漸被生物學取代,在治療效果上,精神分析又未見到如行為治療被證實的療效。
Esman承認,無數精神分析師對強迫症個案長年累積的觀察,得出的精神動力解釋無疑是重要而且真實的。然而他同時也指出精神分析對強迫症的詮釋卻不夠特定(specific),而且從佛洛伊德對體質因素的重視,到晚近的生物學研究,都傾向於認為個案特定的「生物學感受性」(biological susceptibility)或許才是強迫症個案最終症狀表現的決定性因素。同時,證據似乎顯示,已經形成的強迫症狀,單靠詮釋的影響通常不容易改變。