強迫症的今昔：精神分析怎麼說？
台北市立聯合醫院松德院區 劉佳昌
原刊於<台灣精神醫學會通訊>2008.07月號
今年六月二十八日星期六下午，臺灣精神分析學會與台北市立聯合醫院松德院區將合辦一場「2008夏季精神分析工作坊」，活動標題是「『我錯了！』：強迫症的罪與罰」。「精神分析工作坊」是學會今年新的嘗試，延續前面三年的經驗，我們希望結合原先的「精神分析臨床與個案討論會」和「閱讀佛洛伊德」兩項活動，而形成一種常態性的國內精神分析研討活動。進行的方式是一場精神分析取向治療的臨床個案討論，加上兩場理論演講，且都安排充分討論的時間。今年計畫舉辦三場，除了六月二十八日的這場，另外兩場分別是三月八日與台大精神部合辦，八月十六日與高雄長庚精神部合辦，時間也都是星期六下午。基本的想法是希望在邀請國外分析師訪問講學漸已上軌道之後，也逐步累積在地的臨床和研究經驗。
佛洛伊德的傳統：
提到強迫症，這對精神分析而言是個沈重的話題。強迫症（佛洛伊德當時的用語是「強迫性精神官能症」[obsessional neurosis]，有別於當前精神科通用的obsessive-compulsive disorder）對精神分析具有相當重要的地位，佛洛伊德(1926)曾形容它是「精神分析研究最有趣和最有回報的研究對象」，與歇斯底里症同為主要的「移情精神官能症」(transference neurosis)之一。在佛洛伊德著名的個案史研究中，強迫症也佔有顯著位置，除了最具代表性的「鼠人」外，「狼人」複雜多變的精神病理中也包括一段童年期強迫症。
佛洛伊德在「鼠人」的個案史中清楚描述某些重要的精神動力：
矛盾情感(ambivalence)的核心角色；無法解決的伊底帕斯衝突導致退行到肛門期虐待(anal sadism)和控制；反向作用(reaction formation)、理智化(intellectualization)、情緒隔離(isolation)、和抵消作用(undoing)等常相關的防衛機轉；以及魔幻思想(magical thinking)的重要。在 “The disposition to obsessional neurosis”中，佛洛伊德進一步論述強迫症患者容易固著(fixation)在「肛門期」的原慾發展階段，也就容易在性器期的性慾組織(genital sexual organization)受挫時退行(regression)到此一「前性器期原慾組織」(pregenital organization of the libido)，於是，肛門期虐待和肛門期性慾(anal erotism)取代了性器期的原慾表徵。稍晚佛洛伊德又主張，超我(superego)的退行，也導致強迫症個案的超我特別嚴厲。他並且強調抵消作用和情緒隔離作用的特定角色，認為意識上的強迫意念其實是用來代替被排除掉的潛意識衝動。
當代的回顧和警語：
然而在另一方面，近三、四十年來強迫症研究的發展卻顯然不利於精神分析。據Esman在2001年的回顧整理，他覺得自從1969年Anna Freud的整理以來，精神分析界對強迫症重要的研究突破並不多。相反地，近數十年來在精神醫學和臨床心理學領域卻出版大量的有關強迫症的研究論文。Esman引述Insel (1984) 提到「在對強迫狀態的精神動力治療的文獻中，找不到明確而一致的資料記錄精神動力取向經常會有正向的反應。」Esman回顧了精神分析的貢獻、強迫症和強迫性人格的晚近研究、生物學因素的研究成果、和行為治療的研究。他認為在病因的解釋上，精神分析逐漸被生物學取代，在治療效果上，精神分析又未見到如行為治療被證實的療效。
Esman承認，無數精神分析師對強迫症個案長年累積的觀察，得出的精神動力解釋無疑是重要而且真實的。然而他同時也指出精神分析對強迫症的詮釋卻不夠特定(specific)，而且從佛洛伊德對體質因素的重視，到晚近的生物學研究，都傾向於認為個案特定的「生物學感受性」(biological susceptibility)或許才是強迫症個案最終症狀表現的決定性因素。同時，證據似乎顯示，已經形成的強迫症狀，單靠詮釋的影響通常不容易改變。
臨床經驗舉隅：
「實證研究」是時勢所趨，但有經驗的臨床家都不可能抹煞「傳統智慧」。筆者不是強迫症的專家，然而忝為精神科醫師，自然深知當前強迫症的診療主流何在。然而自許為精神分析的學生和研究者，筆者也希望精神分析對強迫症源遠流長的研究傳統，在當代依然有其價值。筆者經驗中但見過不少一吃藥就有效的個案；也見過強迫性拖延的學生，長期藥物治療卻只有部分療效，症狀漸漸惡化。有個年輕女子的強迫意念是害怕老鼠，其中性的象徵昭然若揭，個案似也不排斥此種詮釋，但強迫症狀不為所動。有些個案主要表現為強迫行為，例如強迫下跪道歉或重覆清洗，但很難談及心裡想法。也有那種既願意服藥，有點效果，但仍熱切地想要談自己心事的個案。
經驗的累積讓筆者必須承認，個案的個別差異是很大的。我們固然不應昧於事實證據而抱殘守缺，卻也應該小心莫因過度迷信「實證」而不慎造成個案的損失。限於篇幅，未能再詳述佛洛伊德以後的精神分析對強迫症的更多看法，底下筆者不惴淺陋，試著以比較方式對這個主題做些省思。
不同的角度與方法：
佛洛伊德創建的精神分析，是一種獨特的研究方法，理論建構與臨床觀察綿密交織，以了解精神內在的病因和致病機轉為宗旨，而非以症狀治療為首要，且分析過程的深廣程度，由於時間精力的密集投注，會累積大量的心理素材。相對地，精神醫學的研究方法，則首重做出正確診斷，根據的是症狀特徵；病因和致病機轉的解釋日漸朝向以生物取向為主；治療則朝向生物取向與認知行為治療雙軌進行。明顯看出，不重視強迫症症狀底下的（潛意識）心理意義。
治療目標不同：
當前精神科的治療目標，注重強迫症狀的控制與解除。藥物治療直接作用在腦部，期望直接緩解症狀，可說繞過了心理層面。（除了服藥的象徵意義可能影響到藥物規則性外，筆者的臨床經驗中，當症狀引起強烈困擾時，患者通常願意服藥。）行為治療方面，則主要以曝露(exposure)及不反應(response prevention)的方式，企圖達到減輕強迫行為的目的。且經驗上，強迫行為對行為治療比較有反應，強迫意念則較難處理。若加上認知觀點，強迫行為往往是續發的，目的在抵消強迫意念，而強迫意念本身，往往是個案亦自覺沒有道理、違背現實、甚至荒謬可笑的「非理性」意念。
對這些非理性意念的因應之道，合乎常識的作法不外挑戰它、忽略它、或忍受它。然而見過不少強迫症患者都是喜歡思索的人，他們理所當然地期待其心理困擾應該要接受心理治療，而他們所設想的心理治療往往又是有人願意跟他一起深入探討其強迫症狀，去了解其中的心理意義。當前精神科的標準治療，對他們而言，常覺得少了甚麼。在這方面，精神分析正好與個案的期待（至少其中的一部分）隱然契合，因為精神分析看事情的角度從來都是注重了解症狀背後的意義；而從潛意識的角度去了解，強迫意念之所以顯得非理性，是因為呈現在意識範圍的只是冰山一角，精神分析至少有希望讓患者經由了解原本不知道的潛意識心理衝突，而有機會從症狀中真正解脫出來。
精神分析的可能價值：
當然，一個治療方式的存在，不能單憑個案的偏好就取得正當性。個案對思索的熱衷，也不能確保他就必定能夠從同樣認真思索的精神分析中得到益處。事實上，個案高度的理智能力往往正是強迫症狀的一部分，我們自然不能期待只靠著讓個案在分析中重覆其強迫症狀，就能治癒他的症狀。然而話說回來，個案在分析中重演其症狀──移情的演出提供分析師移情詮釋的素材──原本就是分析的常態，並不限於強迫症。換言之，從精神分析的角度，治療的困難不在重覆本身，而在如何由重覆和移情中發現通徹之路。
從治療的角度，真正的問題恐怕在於，精神分析的文獻顯示，個案事實上很少經由精神分析的內心探討而解除其強迫症狀。我們並不否認這個事實，但我們仍要問，第一，當個案渴望對內心有深入了解時，精神分析的探究是否仍有價值？第二，當主流的治療方法並未滿足個案對自己症狀了解的需要時，繼續將治療目標局限在症狀的控制是否真的符合病人的利益？說得更明白些，有動機接受分析的強迫症個案，在分析過程中獲得的「治療」或許是比較間接、比較隱微的，它不容易被界定，以致難以成為一個明言的目標，但這並不表示它就是不存在或不重要。(完)
