Freud 1919a 精神分析五讲
作者: FREUD / 10231次阅读 时间: 2015年3月14日
标签: Freud freud FREUD 布洛伊尔 精神分析
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Freud (1919a) 
精神分析五讲 / 精神分析治疗之路心理学空间9i jrh ~M0v"o]g2Md
Lines of advance in psychoanalytic therapy (SE XVII, 159-68)心理学空间 U&A"i+E#{
Wege der psychoanalytischen Therapie (GW XII,183-94)

w p-@\p(l[u0第1讲心理学空间N)J5}:g&aQi

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女士们,先生们:心理学空间,^~:c~)Fl

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当我来到这个新世界,面对着听众们真诚的求知期望来演讲,我心中既感到新奇又觉得有点儿勉为其难。无疑,我拥有如此殊荣仅仅是因为我的名字与精神分析有关;因此,我想要给大家讲的就是有关精神分析的问题。我将尽可能简要地介绍这种新的诊断和治疗方法的历史概况和发展过程。心理学空间|k@{P7^s)[a8M

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如果说使精神分析诞生于世是一大功劳的话,那么这功劳并不是我的。我并没有参与精神分析的最初创建。当一位维也纳医生,约瑟夫·布洛伊尔医生在一位患有癔症的姑娘身上最早(1880~1882)使用这种疗法的时候,我还是个学生,并且正在准备我的期末考试。现在让我们来直接看一下这个病例及其治疗情况,有关细节你们可以在后来布洛伊尔和我合著的《癔症研究》(1895)一书中找到。心理学空间3B/\V E+h$w/f%J

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不过,我想先做一说明。我听说我的听众中大多数都不是医学专业人员,这并没令我感到不快。无须担心听懂我讲的内容需要什么特殊的医学知识。的确,在我们旅程的开始阶段将与医生们同路而行,但我们很快就会与他们分手,而与布洛伊尔医生一道去探索一条十分独特的道路。心理学空间4t"w t PC5Z;n

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布洛伊尔医生的病人是一个21岁的才华出众的姑娘。她的病持续了两年多,这期间出现了一系列显然不容忽视的身心障碍。她的身体右侧两肢患有僵直性麻痹,伴有感觉丧失;而且左侧也不时受到同样病症的影响。她的眼睛运动失调,视力受到多种阻碍。她的头摆动困难,还患有严重的神经性咳嗽。她厌食,有一次尽管渴得难受,却一连几周无法喝水。她的语言能力下降,甚至到了无法听说自己母语的地步。最终,她陷入失神、错乱、谵妄,以及整个人格都发生改变的状态,这些症状是我们下面所要关注的。心理学空间 ^u:?/V"`

yTElUJ,s E0当你们听了我所列举的这些症状时,即使你们不是医生,也可以满有把握地认为,我们所面临的是一种严重的疾病,很可能会波及大脑,这使得治愈的希望微乎其微,并且可能会导致病人的夭折。然而你可能会听到医生们说,在一些有着同样严重症状的病例中,有理由采取一种完全不同的、更加乐观的态度。如果一个年轻的女病人表现出这种情况:她的重要内部器官(心脏、肾脏等)经客观诊断均属正常,她却经常表现出强烈的情绪波动——而且,如果她的各种症状在某些细节方面与人们通常所期望的有所不同——那么,医生们不会把这个病例看得很严重。他们认为他们所面对的不是一种大脑的器质性疾病,这种莫名其妙的症状被古希腊医学称之为“癔症”(hysteria),具有产生一系列严重疾病的幻觉症状的能力。他们认为这没有生命危险,而且恢复健康——甚至百分之百的恢复——也是可能的。要把这样一种癔症同严重的器质性疾病区分开来并不都是很容易的。然而,我们无须知道对它们如何做出区别性诊断,只要确信布洛伊尔的病人恰恰就是那种任何一位合格的医生都会诊断为癔症的病例就足矣。这里,我们还可以从这个病人的病历报告中引证这样一个深一层的事实:她的病是在她护理病入膏肓的父亲期间发作的。她全心地爱着她的父亲,但她由于自己的病症而被迫放弃了对父亲的护理。

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tQ w:r2?,jB2x7B0至此与医生同伴而行使我们受益匪浅,但是分手的时刻就在眼前。因为你们不要认为,通过把这种所谓的癔病转而诊断为大脑的严重的器质性疾病,就能使病人接受医学援助的前景得到本质性的改善。在多数病例中,医疗技术对严重的大脑疾病无能为力,而医生对癔病性失调也无计可施。这样医生只有听凭仁慈的造物主来决定他的乐观的预后效果在何时以何种方式得以实现。

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+S?3zO0T_1~0因此,把这种病看成是癔症对病人来说并不重要;但是对医生来说却恰恰相反。值得注意的是,医生对癔症患者的态度与患器质性疾病的病人的态度是迥然不同的。他对前者不像对后者那样怀有同情心,因为癔症事实上并没有那么严重,但却似乎要求把它当成严重的病来看待。而且,这里还有一个更深一层的因素在起作用。医生通过研究,掌握了许多门外汉一无所知的东西,他能够对某种疾病的起因及其所带来的变化——如中风或恶性肿瘤患者大脑中的变化——形成一定的看法。由于这些知识使他理解了疾病的许多具体症状,所以他的看法在某种程度上必定是切中要害的。但是他所有的这些知识——他在解剖学、生理学和病理学方面所受的训练——在他面对癔病现象的具体问题时却帮不上他什么忙了。他无法理解癔症,在癔症面前他自己成了门外汉。这对于任何一个通常重视自己知识的人来说,却不是一件令人愉快的事。随之而来的就是癔病患者得不到医生的同情。医生把他们看成是侵犯他的科学规律的人——就像正教徒眼中的异教徒一样。他把所有劣迹都归于他们身上,指责他们夸大事实、故意欺骗、装病,于是他就通过不再理睬他们来施以惩罚。

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但布洛伊尔医生对他病人的态度却不在此之列。即使在一开始他不知如何来帮助她时,也给予了她极大的同情和关注。正如他在她的病历记录中所说的,看起来好像是病人良好的智力和个性品质减轻了医生治疗中的难度。此外,他的热心而详尽的研究使他找到了帮助病人初期治疗的方法。心理学空间c(b{LD Iy

g pk9oqQ {0他观察到,当病人处于“失神”(absence,伴有精神错乱[mental confusion]交替人格)状态时,她会习惯地对自己嘟哝几句什么,这些话好像是产生于占据其头脑的某种思绪。医生在把这几个词记录下来以后,常常使她进入一种催眠(hypnosis)状态,再把那几句话重复给她听,以引导她以此作为开始。病人果然依计而行,并以这种方式在医生面前把那些在“失神”状态下占据其心灵的精神创造物再现出来,她讲出来的这些只言片语吐露出了这些创造物的存在。它们都是深沉而忧郁的幻想——我们可以称之为“白日梦”(daydreams)——时常有着诗一般的美丽,开头通常是一个姑娘坐在父亲病榻旁的身姿。当她涉及几个这样的幻想,就好像获得了自由,恢复了正常的精神生活。这种状况的好转会持续几个小时,但到第二天又会陷入“失神”状态。这种病状照样可以通过同样的方式——让她把新建构起来的幻想用语言表达出来——来消除。这使我们不可避免地得出这样的结论:病人在“失神”状态下的心理状态是这些高度情绪化的幻想刺激的结果。说来奇怪,病人此时只能用英语理解和表述,并把这种新颖的治疗命名为“talking cure”(谈疗法),且常常戏称为“chimney—sweeping”(扫烟囱法)。心理学空间2yBs4E d:N _V.u

8^&kmzgA0似乎是出于偶然,医生很快就发现这种把心灵打扫干净的过程所达到的成效远远超出了暂时缓解她反复出现的精神错乱。事实上,如果让她在催眠状态下,伴有情感的表达,回忆起某种症状最早出现的场合及相关的经历,就有可能消除这种痛苦的症状。“那是夏天最炎热的几天,病人受着干渴的折磨,因为不知道为什么,她突然发现自己不能喝水了。她端起水杯,非常想喝水,但是杯子一碰到嘴唇,她就像患了‘恐水症’(hydrophobia)的病人一样把杯子拿开了。每当她这么做的时候,显然有两三秒钟是处于‘失神’状态。为了减轻那折磨人的干渴,她只能以西瓜等水果为生。这样大约持续了6周,直到有一天她在催眠状态下嘟哝着谈到了她的英国‘女佣人’,这个人她并不喜欢。接着带有厌恶的神情讲起,有一次她走进这位女佣人的房间,看到她那只小狗——可怕的牲畜!——怎样在一个玻璃杯子里喝水。出于礼貌,这位病人当时没有说什么。当她把当时压抑的愤怒一股脑儿地发泄出来后,她就想要点什么喝,并毫无困难地喝了大量的水。她从催眠状态下醒来时,杯子尚在嘴边上。从此,这种心理障碍就消失了,再也没有复发。”

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'?3wze1ZTlm0请各位允许我在这个问题上再多说几句。以前从未有人采用这种方法来消除过癔症的症状,也从未有人对病因有过如此深刻的洞察。如果能够证实病人的其他症状——也许是大多数的症状——是以同样的方式产生和消除的,那么这无疑是一个重大的发现。布洛伊尔不遗余力地来证明这一点,他进而对病人其他的更为严重的病症的致病原因做了系统的考察。事实确实如此,几乎所有的病症都是这样形成的,即形成于情绪体验(emotional experiences)的残留物或可称为“沉淀物”(precipitates)。据此,后来我们把这些体验称为“心理创伤”(psychical traumas),并利用病症与引发病症的创伤性情景的关系对病症的特性进行了解。用一个专业术语来说,这些病症是由那些记忆残留下来的创伤性情景所“决定的”,没有必要再把它们说成是神经症造成的变幻无常、神秘莫测的产物。但是有一个意料之外的问题值得重视。促使症状形成的往往并不只是一种体验;恰恰相反,这种结果通常是由几种创伤聚合所致,并常常是通过大量类似创伤的反复出现而导致的。因此,我们必须按照时间顺序,或者确切地说是相反的顺序,即从现在开始追溯过去来再现整个致病记忆的历程;要想跳过最后出现的创伤,以便更快地找出最早的、常常是最有说服力的创伤,那几乎是不可能的。

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BZ+Soh&T6lQ0除了我已经给你们讲过的由于厌恶狗从玻璃杯里喝水而对水产生恐惧的例子,想必你们现在会要我多讲几个导致癔症发作的事例。不过如果我要按我的计划讲,就应该约束自己少举例子。例如,关于这位病人视功能障碍的问题,布洛伊尔描述了他和病人追溯到的这样一种情景:“当她眼含泪水坐在父亲的床边,父亲忽然问她几点钟了。可她看不清楚,她费了好大的劲儿把手表贴近她的眼睛。表盘现在看起来非常大,在她眼里,表盘大得不能再大了,她又一次强忍住泪水,以免病中的父亲看到。”而且,所有病症的表现都来自于她护理生病的父亲那段时间。“一次她在半夜里醒来,心中非常焦急,因为病人正在发高烧。当时她正急切盼望着一位维也纳来的医生快来给她父亲做手术。她的母亲刚出门,安娜坐在床边,右手搭在椅子背上。她处于半梦半醒之间,恍惚看到一条黑色的蛇从墙角向病人爬去,要去咬他。(可能是房子后面的田地里确实有蛇,并且曾使这位姑娘受到过惊吓,因此这些都为她的幻觉提供了素材。)她试图把蛇赶跑,但是好像她的全身都麻木了。她搭在椅子背上的右手失去了知觉,像被麻醉了似的动弹不得。当她看自己的手时,发现手指都已变成了长着死人脑袋(指甲)的小蛇。(看来很可能是她想用麻痹的右手去赶走那条蛇,而它的麻痹就与关于蛇的幻觉联系起来了。)当蛇消失后,她在惊恐中想要祷告,却发现语言难住了她。她找不到自己能说的语言了,直到最后她想到了几句英语童谣,然后她发现自己只能用这门语言来思考和祷告了。”当病人在催眠状态下回忆起这一情境时,曾经在患病一开始就严重折磨她的右手臂麻痹一下子就消失了,治疗宣告结束。

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当几年之后我开始在自己的病人身上运用布洛伊尔的诊断和治疗方法时,我的经验与他的完全一致。一位四十多岁的小姐患有抽搐症,当她每次激动的时候,甚至有时并没有明显的原因,嘴里就会发出一种奇特的“喀喀咔咔”声。这种病症来源于她的两次经历,两次的共同之处都在于,每次当她决定不发出任何声音时,事实上都有一种反意志(counter—will)驱使她以同样的声音打破了沉默。这两次经历中的第一次发生的时候,她的一个孩子病了。当她费了好大的劲儿最终哄她的孩子入睡后,她对自己说一定要保持安静,不要惊醒孩子。另一次,当她在一个雷雨天带着两个孩子驾车出门时,马惊了,她小心翼翼地尽量不发出任何声音,害怕加重马的惊慌。我这里所讲的只是《癔症研究》中记录的几个例子之一。心理学空间t1r8gS-h{ Kaz%_

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女士们,先生们,如果允许我简要概括一下的话——在如此简略的叙述中这是必不可少的——我想把我们迄今所学到的归纳为:我们的癔症患者受到来自记忆的折磨。他们的症状是特定的(创伤性的)体验的残留和记忆的象征。如果我们把这种象征同其他领域的一些象征做一下比较,那么我们就能获得一种对这类象征的深入理解。大城市中所装饰的那些纪念碑和纪念馆也是记忆的象征。如果你到伦敦的大街上散步,你会发现在一个大火车站前面矗立着一根雕刻精美的哥特式圆柱——查灵十字架(Charing Cross)。13世纪英国金雀花王朝的一位国王命令将他心爱的埃莉诺王后的遗体运往威斯敏斯特,并在王后灵柩停留的每一站都立起一个哥特式十字架。查灵十字架是这些纪念送葬仪式的纪念碑中最后的一座。在伦敦的另一个地方,离伦敦桥不远,你会看到一根高耸入云的、更为现代的大圆柱,它只是被简单地称为“纪念碑”。它是为了纪念1666年在此燃起并烧毁了大半个伦敦的那场大火而设计的。因此,作为记忆的象征,这些纪念碑同癔症的症状是相似的,在这一点上,这种比较看起来是合理的。但是,如果现在有一位伦敦人会在埃莉诺王后的葬礼纪念碑前停下来深切哀悼,而不是按现代工作条件的要求忙于自己的事务,也不是因心中想象的那个年轻貌美的王后而感到愉悦,我们会作何感想呢?再者说,如果一位伦敦人站在为了纪念被大火化为灰烬的心爱的城市而建立的那座纪念碑前黯然泪下,全然不顾现在的都市远比当初绚丽辉煌,我们又会作何感想呢?可是,每个癔病或神经症患者的行为就像这两个不现实的伦敦人一样。他们不但能回忆起久远的痛苦经历,而且在感情上对它们依依不舍。他们无法从往事中摆脱出来,但由于这些往事而忽略了真实的目前的生活。这种精神生活中对于致病的创伤的“固恋”(fixation)便是神经症最为重要、最有现实意义的特征之一。心理学空间1H&VZa)h D

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我觉得此时基于布洛伊尔的病人的病史,你们可能会提出一些异议,这是合乎情理的,我随时准备洗耳恭听。确实,病人所有的创伤都来自于她护理生病的父亲这段时间,而且她的病症只能被看成是她父亲的疾病和死亡所引起的记忆符号。因而它们相似于哀悼的表现,在一个人死后这么短的时间内对死者的固着性记忆当然不能算是病态的。相反,这是一种正常的情感过程。我同意你们的看法,从布洛伊尔的病人的病历来看,她对于创伤的固恋并没有什么奇异之处。但是在其他病历中——正如我所治疗的抽搐症病例,其致病原因可以追溯到15年和10年以上——一种对过去经历的不正常的依恋的特征是非常明显的。看起来如果布洛伊尔的病人在经历创伤和症状发作之后没有及时接受宣泄治疗的话,她也会出现类似的异常特征。

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至此,我们只是讨论了癔症症状与病人生活事件之间的关系。然而,在布洛伊尔的观察中,还有另外两个因素,能使我们就患病过程和治疗过程形成某种看法。心理学空间Uh!H)^!v1@@,D g7k

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首先,必须强调的是,布洛伊尔的病人在几乎所有的病态场合,都不得不压制一种强烈的情感,而不是让这种情感以适当的情感表现形式——如语言或行动——释放出来。在关于她的女佣人的狗和那段情景中,考虑到女佣人的感情,她压制了内心非常厌恶的情感,而完全没有外露。当她守护在父亲的床前,她始终注意不让生病的父亲看出她的焦虑和痛苦的抑郁。后来当她在医生面前重复这些情景的时候,当时被抑制的情感就像被贮存了好长时间似的,极其强烈地迸发出来。事实上,这些情景所遗留下来的症状,当接近其决定性病因的时候,就会达到最强烈的程度。只有当这一病因被充分地展示出来时,症状才会消失。另一方面,如果出于某种原因病人在回忆这些情景时没有触及任何情感,那么这种在医生面前的回忆就不会产生效果。因此情感就是这样的,它可以被看作是可替代的能量,成为致病和治疗决定性的因素。我们不得不这样假设,疾病发作的原因是病态中所表现出的情感的正常出口被堵住了。疾病的本质就在于这些“被窒息的”情感继而发生了一种变态的作用。它们一部分保留下来成为病人心理生活的永久的负担和产生持续性兴奋的源泉;另一部分则经历了向非正常的体内的神经分布和神经压抑的转化,成为疾病的生理症状。为后一种过程,我们创造了一个术语“癔症性转换”(hysterical conversion)。与此相区别的是,我们心理兴奋中的某部分正常地沿着神经分布的道路前进,就会产生我们平时所说的“情绪表达”。癔症性转换夸大了充满感情的心理过程中的宣泄阶段,它们代表了一种更强烈的情绪表达方式,并进入了一种新的途径。当河床被分成两个水渠时,如果其中的一条渠的水流遇到了阻碍,另一条就会立即溢出水来。正如你们所看到的,把情感过程优先考虑,我们就获得了一套关于癔症的纯粹的心理学理论。心理学空间 yI!p|?&G5C

zxK+mg2}bB6q0布洛伊尔的第二个观察,再次迫使我们在一系列致病事件的特征中,要高度重视各种意识状态。布洛伊尔的病人处在正常的意识状态的同时,也表现出一些心理异常:失神状态、精神错乱和性格改变。在正常意识状态下,她对那些致病情景及其与症状的联系一无所知。她忘掉了这些情景,或彻底切断了这些事件的致病环节。当病人处于催眠状态时,付出可观的努力,就有可能回忆起这些情景,通过这种回忆工作,症状就消除了。要不是在催眠状态的体验和实验中找到了这种方法,对这种事实进行解释将是一件很棘手的事。对催眠现象的研究使我们认识到:在同一个人身上可能有几种心理集合体,它们可能或多或少地彼此保持独立,也可能彼此“一无所知”,还可能在所控制的意识状态下相互转化。这些起初令人大惑不解的现象现在已使我们感到司空见惯了。以上这一类现象有时会自发出现,便是被称为“双重意识”(double conscience)的例子。如果发生这样的人格分裂,意识有规律地依附于两种心理状态中的一种,我们称之为有意识的心理状态;而另一种脱离这种心理状态的意识称为潜意识的心理状态。在一种类似的“后催眠暗示”(post—hypnotic suggestion)情况下,一个在催眠状态下发出的指令会在后来正常状态中得到不折不扣的执行。这个现象为了解潜意识状态对意识状态的影响提供了一个难得的例子,也为我们提供了阐释癔症现象的模式。布洛伊尔提出了一个假设:癔症症状产生于他称之为“类催眠”(hypnoid)的特定心理状态。根据这种观点,在类催眠状态下产生的兴奋很容易成为病因,因为这种状态不为兴奋过程的正常发泄提供机会。这种兴奋过程进而就产生了一种不寻常的产物——症状。症状像异质体一样进入了正常状态,转而就对类催眠的致病情境一无所知了。哪里有症状,哪里就有遗忘(amnesia)——一种记忆缺口,填补这一缺口就意味着消除了症状产生的那些条件。

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恐怕我叙述的最后一部分使你们觉得不是特别清楚。但是你们应该记住,我们讲的这些既新颖又有难度,把它们讲清楚也许是不可能的——这说明掌握有关这一课题的知识还有很长一段路要走。而且,布洛伊尔的“类催眠状态”理论已经表现出没有必要,甚至成为一种障碍,它已被今天的精神分析所抛弃。以后,你们至少会对布洛伊尔竖起的这道类催眠状态的屏幕后面所发现的影响和过程有所了解。你们还会形成一种正确的看法,即认为布洛伊尔研究的成功之处只在于为他所观察到的现象提供了一种很不完全的理论和一种并不令人满意的解释。但是完整的理论不会是现成地从天上掉下来的,如果有人在其观察一开始就给你们提供了一套无懈可击的完整的理论,你们可能就更有理由怀疑了。这样的理论只能是他推测的产物,而不可能是对事实进行无偏见考察的成果。

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