心理健康等药物滥用防止管理处
精神与大脑功能障碍前言
社会学家和艺术家对此进行研究;法国哲学家阿尔贝加缪在其著作《西绪弗斯神话》 (Myth of Sisyphus) 中把自杀称为“唯一严肃的哲学问题”。
自杀是一种复杂的现象,几个世纪以来吸引了大批哲学家、神学家、医生、防范意识是成功预防自杀行为的基本要素。
作为一个有关公众健康的严肃问题,它急需得到我们的关注,然而,预防和控制自杀行为并非一项简单的任务。通过极其深入的研究结果表明,预防自杀尽管可行,但却涉及大量广泛的努力:从为我们下一代的成长提供可能的最佳环境,到对精神疾病的有效治疗,以及风险因素的环境控制等。相关知识的有效传播和提高1999年世界卫生组织发起了 SUPRE运动,这是一项全球范围预防自杀行为的计划。本手册即是为 SUPRE计划所准备的系列参考资源之一,旨在向从事预防自杀行为工作的特定社会和专业团体提供帮助。它代表了这一整条涉及众多个人和团体,包括健康专业人士、教育工作者、社会机构,政府部门,立法者、社会沟通机构、执法部门、家庭和社区在内的长而复杂的链条中间的一个环节。
我们在此特别感谢编写此书早期版本,位于美国格林斯博罗的美国咨询师认证管理委员会的临床培训协调员 Scott Hinkle博士。本书内容随后经以下世界卫生组织预防自杀国际网络成员审阅,在此一并表示感谢:
新西兰 Christchurch医学院的 Annette Beautrais博士
精神病学协会自杀研究分会主席 Jean Pierre Soubrier教授
法国巴黎世界印度陈奈 SNEHA的 Lakshmi Vijayakumar博士
瑞典斯德哥尔摩瑞典国家自杀研究与精神疾病预防中心以及卫生部的 Danuta Wasserman教授
这些资源现已得到广泛传播,并希望能够尽快翻译和转化为本地资源,这样才能发挥其应有作用。欢迎对上述资源提出评论及申请准予翻译和本地化。
J. M. Bertolote博士
精神与大脑功能障碍管理中心协调员
预防自杀行为
心理辅导员参考资源
全世界每年自杀身亡的人数甚至比暴力冲突中死亡的人数更多。心理辅导员的协助在全球预防自杀行为活动中的作用至关重要并且必不可少。
自杀是生物、遗传、心理、社会、文化以及环境等因素相互作用的结果。提高社区对自杀行为的警惕意识,及时报告及有效控制自杀行为的发生,是预防自杀的重要步骤。预防自杀工作所面临的最大难题是辨别那些身处险境且极端脆弱的人;了解影响他们产生自我毁灭行为的客观环境,并有效进行干预。因此,心理辅导员需要发动群众力量,预防及控制自杀行为。
专业心理辅导实践的概念是通过认知的、感性的、行为的或系统的干预策略来定义的,是对精神健康医学、心理学或人类发展原理的应用。专业心理辅导员运用这些策略,着眼于解决健康、个人成长,职业发展以及精神健康病理学方面的问题。心理辅导员接受过大学相关培训及教育,通常任职于中小学、大专院校、职业介绍机构、药物滥用监管机关、心理诊所以及医院。
与此同时,预防自杀涉及大量多方面的工作,包括正确培养子女,进行有效的家庭心理辅导、精神障碍治疗、环境控制以减少风险因素以及有效的社区教育。有效的社区教育是最重要和最基本的干预方式,包括了解造成自杀的原因及其预防和治疗。
关系,以及自杀想法与自杀行为之间的关系。心理辅导员还可以帮助制订恢复防范计划,建立社会支援体系,在需要时将病人转往更专业的精神病院和戒酒、戒毒中心。
心理辅导员可以帮助病人更好地理解药物滥用与精神疾病的显然,应当建立一套明确的、实用的、可行的并且有益的指导方针来应对自杀危机,尤其是在发展中国家。令人遗憾的是,在精神健康培训计划中很少有自杀管理方面的综合培训。
自尊,有侵扰性想法,恶梦多,并对其辅导对象的死,感觉即愤怒又内疚。
辅导对象的自杀在心理辅导行业被视为一种“职业风险”。据估计,大约 25% 的心理辅导员曾有过辅导对象自杀的经历。 辅导对象的自杀会对正在实习以及正在受训的心理辅导员产生潜在的负面影响。有过此类经历的心理辅导员报告说他们感觉很伤编写本手册的目的是为从事自杀风险控制及预防工作的心理辅导员提供教育信息指导。
1、自杀者的心理负担
据估计,2000年约有一百万人自杀,使自杀成为全球许多国家的十大死亡原因之一。还有 10倍到 20倍数量的人企图自杀。然而,实际数字可能更高。尽管自杀率在人口统计学分类中的统计结果可能各不相同,但在过去 50年当中,这项数据总体上升了约 60%。减少自杀造成的生命损失已经成为国际精神健康事业的一个重要目标。心理辅导员将在预防自杀工作方面扮演一个重要角色。
2、保护措施
保护措施可减少自杀风险;被认为是防止自杀的隔离体,包括:
来自家庭、朋友和其他有重要关系的人士的支持;
宗教、文化和种族信仰;
参与社区活动;
满意的社交生活;
与社会相融合,即通过参加工作以及建设性地利用业余时间的方式;
提供精神健康方面的关怀与服务。
尽管这些保护措施不能完全排除自杀风险,但它们却能减轻生活当中的巨大压力。
3、风险因素及风险形势
自杀行为在特定环境,如文化、遗传、心理以及环境因素影响下会更加普遍。一般的风险因素包括:
低下的社会经济地位和教育水平;失业;
社会压力;
与家庭生活、社会关系以及保障系统有关的问题;
创伤,例如躯体虐待以及性虐待;
个人损失;
精神疾病,例如抑郁症、个性障碍、精神分裂以及酗酒和吸毒。
感觉自身毫无价值或绝望;
性取向问题(例如同性恋);
古怪行为(例如认知方式及性格性情);
判断能力受损,缺乏自制力和出现自我毁灭行为;
应对技巧差;
身体疾病及慢性病痛;
亲眼目睹过他人自杀;
具有进行自残的手段;
毁灭性及暴力事件(例如战争或灾难)。
据估计,以自杀方式结束自己生命的人中,约 90% 都患有精神障碍,而 60%的人自杀时都处于抑郁状态。事实上,所有类型的情绪问题都与自杀行为有明显联系。心理辅导员应对精神压抑及其症状(例如悲伤、萎靡、焦虑、易怒、寝食不安等)保持警惕,意识到这是潜在的自杀风险。
PTSD)]以及多种病症共存现象 6有关。有精神分裂症状的患者中约 10-15% 最终自杀,这是一直以来精神失常病人最常见的死因。对精神疾病个人顿悟的加强、治疗时间不足以及严重的抑郁症状均与精神失常患者中不断增高的自杀风险有关。在面临重大人生挑战和压力时,酒精的作用可导致狭隘的现实观以及潜在的自残意识。酗酒,尤其是在压抑和个性障碍的情况下,也可增加自杀的风险。
自杀风险增大还和精神分裂、酗酒吸毒成疾、个性障碍、焦虑症状[包括“创伤后应对压力障碍”(约 90%的儿童和青少年自杀死亡情况中,经查明根本原因是某种形式的精神障碍 ,7最常见的诊断结果是精神失常、焦虑症、酗酒吸毒以及破坏性行为障碍。
人际关系处理困难以及面临无法抵御的或慢性的压力。再加上压抑的心情,这些负担增加了自杀的可能性。实际上,由于沉重的生活负担所造成的绝望比单纯的压抑更能预示自杀风险。
自杀患者与同辈中的非自杀患者相比通常有着更重的环境负担,包括受虐待史、家庭问题、文化理念、先前的自杀企图更增加了自杀风险。此外,较明显的风险因素包括:持续不断的自残想法、拟定自杀计划及为自杀作准备。因此,风险最大的时候就是一个人具备了自杀的必要手段、机会以及具体的实施计划而没有制止方法的时候。
辨别与自杀行为有关的风险因素对心理辅导员作出诊断决定至关重要。了解这些风险因素能够帮助心理辅导员辨别出处境最危险的人,从而有效指导预防并进行干预。因此,心理辅导员的风险评估培训对于减少自杀是极其重要的。
尽管目前在自杀意图的显露方式上没有“全球模式”,但自杀行为的警报信号通常包括:对个人福利不再关心;社会交往方式转变;工作效率或学业成绩下降;睡觉和饮食习惯改变;企图对个人事情安排顺序或与他人一起作出修改;对他人的感觉表现出非正常的关注;对死亡和暴力的主题神不守舍;一段时间的压抑之后心情突然好转;以及突发的或肆无忌惮的秽乱行为。
4、特殊人群自杀
儿童和青少年
心理辅导员在预防儿童和青少年自杀行为方面可起到重要作用。当儿童或青少年有自杀倾向时,年轻人通常会在解决问题、处理压力和表达情感等方面暴露出困难。在某些情况下,自我毁灭的行为背后可能隐藏着负面的同伴压力。
儿童与青少年的自杀行为通常涉及比较复杂的动机,包括压抑的心情、情绪、行为以及社会问题,以及酗酒吸毒。青年中间导致自杀的其它因素包括失去亲密异性伴侣、无法应付学业挑战、其它生活上的紧张刺激,以及在缺乏解决问题的技巧、自卑以及性取向认同等方面的困扰。
自杀儿童通常经历过破碎或冲突不断的家庭生活,其中包括如父母离婚等家庭变故,这就可能给他们造成无助和失控的感觉。在少年当中,家族精神病史、家庭严重破碎、被遗弃以及童年时无人照管和被虐待也加大了自杀风险。青年最终自杀在以下情况中发生率更高:家庭精神病困扰、缺乏家庭抚养、曾有过的自杀念头或行为、纪律或法律问题,以及家里有装有弹药的火器等。自杀念头及试图自杀现象在受同辈或成年人虐待的儿童和青少年当中更为普遍。
少年自杀的另外一个风险因素是公众人物或身边所熟知的人自杀。尤其是年轻人当中还存在着集体自杀的现象。公开的试图自杀行为或最终的自杀行为可导致与自杀患者生活习惯或性格特征相似的同类人群或团体发生自我伤害的行为。有证据证明,需对儿童或青少年的自杀企图采取预防措施,尤其是在学校。
在 16岁或以上年纪的青少年当中,在精神压抑时期酗酒和吸毒明显增加了自杀的风险。情绪不稳、焦虑症状、出走行为以及无助感也增加了企图自杀的风险。青少年企图自杀的原因通常与羞辱丢脸的生活经历有关,例如学习或工作中受挫,或与异性朋友的人际关系矛盾。自杀事件中,确诊为个性障碍的人数是未确诊为个性障碍的人数的 10倍 8,而有自杀行为的青少年中 80%可能曾确诊为品行障碍、创伤后应对压力障碍或具有暴力及好斗症状。
老人
与晚年自杀行为有关的主要因素普遍认为是压抑。老年人当中,常见问题是以错用药物作为自杀手段。然而,治疗抑郁症状所取得的效果在很大程度上抵消了抗抑郁药物的负作用。
如果心理辅导员及早注意到老年人自杀的一些征兆,则可以减少老年人的自杀。据了解,在自杀的老年人当中,约 70%都曾在自杀前和家人或其他人透露过他们的自杀念头。因此,间接访谈一直都是非常重要的手段,可以通过向老人的家人和朋友了解情况来预防老年人的自杀。
6、对自杀行为的常见错误认识
有许多跟自杀行为有关的传言。比较常见的有:
错误认识1:谈论自杀的人不会伤害自己,他们只是想引起别人的注意。这是错误的。心理辅导员在遇到某人谈论自杀的念头、企图或计划时,应当采取一切必要的防范措施。所有可能构成自残的威胁均要认真对待。
错误认识2:自杀往往是一时冲动,没有任何征兆。错误。自杀看上去可能是一时冲动的结果,但也可能是经过一段时间的酝酿。许多自杀者会通过口头或行为来传递他们意图伤害自己的信息。
错误认识3:自杀患者确实想死或是一心求死。错。大多数想自杀的人都会至少跟一个人交流他们的自杀想法,或者拨打紧急电话或医生的电话,这正是他们犹豫不决的证据,而非一定要死。
错误认识4;当一个人显示改善迹象或自杀未遂,他就脱离危险了。错。事实上,最危险的时刻之一正是在危机刚刚过去的那一刻,或自杀未遂后住院治疗的这段时间。出院后的一周是人最脆弱的时期,他仍处于自我伤害的危险中。因为过去行为是未来行为的征兆,所以自杀患者通常仍处于危险边缘。
错误认识5:自杀往往是遗传的。错。并非每起自杀事件都和遗传有关,这种研究结论很不全面。然而,家族中有人自杀的历史则是自杀行为很重要的一个风险因素,尤其是在患抑郁症普遍的家庭里。
错误认识6:自杀患者或有自杀企图的人都是精神疾病患者。错。自杀行为与抑郁症、酗酒吸毒、精神分裂及其他精神疾病有关,同时还与破坏性或好斗性行为有关。但是我们不应高估这方面的联系。这些症状的相对比例在各地区各不相同,有些自杀事件中精神异常现象并不明显。
错误认识7:如果心理辅导员与患者谈论自杀问题,则是在给患者进行这样的提示。错。心理辅导员不会仅仅通过询问病人是否在考虑自我伤害行为而促成他们自杀。事实上,确定患者的情感状态和走出因压力引起的窘境,是打消自杀念头的必要步骤。
错误认识8:自杀只会发生在“另外一类人”身上,不会发生在我们身上。错。自杀会发生在任何人群、任何社会制度和任何家庭当中。
错误认识9:一旦一个人尝试过自杀后,他绝不会再尝试第二次。错。事实上,自杀企图正是自杀的重要征兆。
错误认识10:儿童不会自杀,因为他们不懂得人终有一死,而且从认知角度来看,他们也无法执行自杀行为。错。尽管很少见,但的确有儿童自杀的情况,因此应该认真对待在任何年纪的任何肢体语言所表达的信息。
受这些对自杀的误解的影响,一些心理辅导员可能会感到焦虑或在应对企图自杀患者方面准备不足,因此必须开发有效的心理辅导技能以应对这一类人群。与化解自杀危机相关的信息、培训和经历能够增强心理辅导员的工作能力。培训应包括:增强冷静面对病人暴躁情绪的能力,减少心理辅导员的防御和被动意识,克服心中滞留的悲伤情结。此外,认识风险因素并理解存在风险的场合也是心理辅导员一项很重要的工作。
6、对自杀行为的评估
对自杀行为的综合评估是有效进行心理辅导干预和预防工作的基础。自杀评估的主要目的是为预防和辅导工作积累相关信息。评估还能够指导临床诊断、辅导性干预、预防和事后干预。所有自杀评估均应包括:
检查相关风险因素;
任何自杀行为史;
无法改变的生物、心理、精神、环境或医疗状况;
目前自杀症状的程度,包括绝望的程度;
突如其来的压力;
冲动程度和个人自制力;
其它安抚忧伤的信息;
保护因素。
自杀评估要求评估行为和风险因素,强调对精神疾病的诊断,以及确定死亡风险。一旦完成评估,必须根据严重程度为总体自杀风险定级。下面使用 5分制评级方式,对自杀风险从“不存在”到“极高”进行评级,该评级可在辅导过程中作为一般指导:
1.不存在:本质上无自我伤害的风险。