主持人姚玉红副教授：
欢迎大家来听这个讲座。
睡眠、失眠，我对这个话题很感兴趣，各位有失眠的吗？没举手的，我知道更厉害，没好意思举手。
但凡成功人士，没失眠都不好意思。
与息息相关地联系着，所以医学院举办这个讲座。
杨建铭教授，我来介绍一下他的诸多Title：
台湾政治大学心理学系特聘教授
台湾睡眠医学学会理事及大众教育委员会主席
台湾临床心理学会理事，他做干预CBT特别好，现在做的都是他的学生。
美国睡眠医学学会行为睡眠医学认证(C.B.S.M.)
台湾临床心理师执照
美国纽约州心理师执照
欢迎杨教授开始我们的讲座。谢谢大家。
讲座正文：
1999年念完博士学历，回到台湾，是不是同样能够照顾到很多病患，到目前已经十几年了，在各个比较大的医学睡眠中心，也有很多心理师做这方面，得到蛮多成功。
"More has been learned about sleep in the last 60 years than in the preceding 6,000 years." （我们过去60年对于睡眠的了解，已经远远超过之前的600年）
- J. Allan Hobson
Sleep, 1989
历史里面也一直谈到睡眠的事情。
我们在睡觉的时候，很难去做研究，意识状态，很难研究，
开始用脑波记录来探人的脑波，发现人在不同状态下有不同的脑波，开始好像可以窥见到睡眠当中发生什么事，好像有不同阶段，后来发现有REM，后来发现有与跟做梦关系，发现与心理动力有关系，梦的媒介。精神醫學家以為从科学来看梦的工具，很多问题可以解决，但並沒有發生，確形成了睡眠醫學的領域。
2005年，在Nature杂志里，同样Allan Hobson提出，睡眠是在人的大脑产生的，由大脑调控， 為了大脑運作的。他提出这样的想法，为什么，其中一个部分，在这一期《Nature》杂志里，开始整理过去几十年来，大脑怎样调控睡眠，有些发现，我们已经有很多认识，不是今天重点。只是讲个概念。
这是2005年，现在是2015，又过了十年，睡眠是个非常新的领域，有很多新的东西出来，但是我們再看一下，我从1989年开始做睡眠，失眠的人有变少吗？没有。目前什么治疗？如果到医院，吃药是吧，什么药，跟十几年前比有什么差别呢？新药出来，其实大同小异，大部分是咖巴，脑中抑制性的物质促进，我睡眠中心的同事说，安眠药就是把人打昏啦（笑）。近年来，不同的药就是差不多，没有很好的药，可以长期使用。为什么？没办法找到更好的方法来处理失眠，其实很大原因，没办法对症下药。
今天演讲这样安排：
1、失眠的定义。很简单，跟大家讲，什么是失眠。
2、再来，失眠的病因理论：神经生理与行为科学的结合。没办法知道失眠的原因？不是没办法，而是它太多元了，每个个案都不一样，而且原因会变。
3、对症下药：失眠的认识行为治疗
失眠的定义
怎样定义失眠？
入睡困难，还有什么，早醒，白天精神不好，睡睡会醒来，多梦，这都是很有趣。
我们来看一下，医学上怎么样定义，一是入睡困难，很常见，想睡睡不着。
睡眠无法维持，睡一睡醒来。太早醒，无法入睡。这是目前在医学上定义三个主要症状。
我不知道这边精神医学是不是用DSM-IV诊断系统？另一個失眠的症狀在第5版被拿掉了，Non-restorative sleep，睡了但没有恢复的感觉。最早期是认为是失眠的主要的症狀，有人提到了，睡了但没精神。为什么被拿掉了？如果单纯觉得没恢复性，跟这三个是不一样的，很多有其他生理问题干扰。有听过睡眠呼吸中止症吗？可是有睡眠品质等其他原因，让他睡眠没那么好。
今天要讲的是这个部分的失眠，其他部分的睡眠问题也很有趣，如果将来有机会，再来跟大家详细讲工作坊。时间关系，比较聚焦前面比较典型的失眠。
除睡眠症狀外，另外比较重要的是，必須伴随着白天功能的影响。有人白天不受影响，不觉得痛苦，我们也不称为失眠。所以失眠是个非常主观的问题。目前没有很客观的测量。
这是新版的DSM-V的定义。
dissatisfaction with sleep quantity of sleep ……（对于睡眠的质量不满意）
最少延续三个月。還要排除是没有外在原因引起的，其实是有机会睡的，但睡不着……
但其他原因也可能是共病，同時發生的：
1、有些失眠可能是单纯的症状，比如忧郁症，早期认为失眠是症状，所以它可能是忧郁症引起的症状，近年发现不是那么简单，失眠即便一开始是忧郁引起，但后来会形成病理的因素，独立的问题。
2、后来随着病程的发展，影响的病因也可能不一样。
病因部分。
你们觉得失眠是什么原因引起的？
焦虑、忧郁、情绪、压力，好像都是跟我们心理状态，心灵的不宁静？蛮好的讲法。
台湾毛医师做的研究，统计里面，门诊病人，不是一般大众，让他们自己描述，第一心理压力，二精神科疾病，三是身体疾病。
什麼壓力？人际冲突、工作压力大、财务上的负担、其他。其实大部分的人都有相关的问题，但是不是大家都有失眠？不是。非常常见的经验，我们在急性压力底下会睡不好。为什么会有人变成慢性失眠，這是我们在做CBT去Focus的目标。
简单的数据
失眠VS忧郁症
我刚回台湾去医院演讲，有個精神科主任非常霸气，認為没有失眠症，要么是忧郁症，要不然是焦虑症，没有所谓原发性失眠。
资料：调查了失眠症状和焦虑、忧郁的症状。
从病程来看，在忧郁出现前，40%。如果是忧郁，先有忧郁才有失眠。60%是同时或之后。
另外，忧郁症治疗好的，发之前，56%之前就有失眠的问题。
时间关系，这是焦虑，先跳过去。
另外，很多忧郁症的人，给他做CBT治疗后，在治疗前100%都有失眠问题，已经治疗成功了，大概有一半的人持续有睡眠的困扰。用抗忧郁剂治疗，也是一样，100%在治疗前有失眠问题，治疗好有56%持续有失眠问题。整体来看也是一样。
总体来说，倘若失眠只是忧郁的症状，是不是忧郁治疗好了，失眠就好了？其实失眠还是持续。
CBT最早核心的病因模式。
我在美国的指导教授提出的，1986年Spielman提出，病因模式很简单，造成失眠因素，可以分三个类别：
Predisposing Factor（前置因子），容易发生失眠的个人特质。有人个性容易焦虑、烦恼。神经质，把情绪容易压抑的、追求完美的，这些容易发生失眠，但并不是有这样特质就失眠了。但通常了解一个人怎样开始失眠，某次公司Crisis，或夫妻之间冲突，家人过世等，会有事件让失眠开始发生。
Precipitating Factor（促发因子），很多人都有的冲突造成失眠的经验，可是你为什么没有变成慢性失眠？可能有个原因，你的个人特质，大而化之，吵完架就算了。但可能還有其他因素開始發生。
Perpetuating Factor（延续因子）
我的个案為例，事业上非常成功的女性，40岁左右，找我前已经吃了6年的安眠药，说30岁出头就开始担任一家公司的CEO，非常成功，工作压力非常大，特质上非常追求完美，什么事都非常努力去做，自我要求非常高，公司经营压力底下开始失眠，做了几年开始不行，开始吃药，因为公司也刚好营运到进入轨道，她不再经营公司，把经营权交给合伙人，自己做投资。我教给她压力概念后，她说没压力啊，每天就看看报表就好，我问每天做什么，她说山上有温泉，冬天去泡，夏天去山上走，餐厅吃野菜。我问她一件事，你睡前一两个小时在想什么？你们觉得在想什么？有人说想公司的事，到哪玩？有人说到重点了：我今天晚上还睡不睡得着？这是不是一个压力？这时候你已经不需要促发因子了，你已经把生活里面的压力拿掉了，压力从哪来？睡眠本身就是压力。接下来还不止这样而已，她还开始把自己的药袋拿出来了，史蒂诺斯，椭圆形，剥一半，拿着药就开始想，我才30几岁，要吃一辈子吗？会不会伤我的肝、肾？我要不要结婚、小孩？吃下半颗，剩下半颗放在茶几上，在等什么，如果一个小时半个小时睡不着，再吃那半颗。我说你在睡觉吗？还是在考试？过半小时，累了，加半颗剂量，才睡着。压力源不止到这里，早上起来第一件事，就是想昨天睡得怎样，还有，昨天睡太好了，今天怎么办？如果没睡好，今天糟了，偏头痛又会发作。
请各位，检视一下自己的身体，有没有一点头痛、不舒服、眼睛涩涩酸酸的、肩膀、脖子不舒服？有没有人说我通体舒畅？其实她醒来就会担心偏头痛，你身体的弱点你一直去注意它的时候，一些症状就会冒出来。这样更相信一件事情：如果我没睡好，健康一定糟了。
你们在做很重要的事情，会不会睡着？不会。
所以Spielman提出，在短期内，促发因子很重要。刚开始时，有个人特质，有人高有人低，刚开始失眠的时候，这是促发因子进来，压力让你睡不好，公司的经营让她睡不好。
但慢慢地，促发因子影响越来越少，但随着睡眠的慢性化，病因开始变了，会有其他的东西，我们失眠认知治疗，很多就是在处理这个部分。
睡眠变成压力的来源，如果有這樣的信念，「睡不好，会造成身体的问题」，睡眠会变成越来越重要的一件事，会越来越变成压力和干扰。
这个概念有什么好处，可以让我们失眠发展历程，整个过程，分析时候，第一步会先松一口气，为什么会失眠。人格特质，压力之下，什么事情都要做得非常完美，生理上，认知想法上面，睡前一直在想，公司怎么样营运。
但长期的，进入一些认知、想法进来，变成长期失眠。看到了，我们就知道怎样去处理。我们可以管理、降低压力，用不同角度看她的压力。
如果生理亢奋，可以教她身体的放松训练，认知的，也可以有放松、认知的调整。
不当因应行为，比如她相信什么，我们可以去讨论、调整。
这概念不但是所谓的原发性失眠，可能身体疾患共病的。
可能还有癌症病人失眠，可能开始症状上不舒服，包括化疗等干扰他生理的不适，当然生病是一件很令人担忧的事，但疗程结束了，比如乳癌的病人存活率比较高，处理干净后，有些人就变得长期失眠，有些人不会。开始担心，睡不好，免疫系统出问题，我的癌症可能会复发……像这样的想法进来，会想我要多休息……会造成长期失眠，会造成生理上面的部分让他们放松，可能帮助他们解决睡眠问题。
不同病因，但是哪些因素，怎样影响到睡眠？另外的角度，带进来一个病因模式。近几十年来，我们已经对睡眠了解那么多。失眠可以視作睡眠的正常运作被干扰，这个角度。
我们除了知道，有个睡眠系统在运作，另外还有个清醒系统，它们是相互结抗。
我对有些病人说，你根本不是睡眠的问题，你就是醒的问题。为什么睡不着，因为他太醒了，太努力在睡觉了。我会带他们看，到底问题从哪里来。
睡眠还可以分为双历程模式。
两个控制，第一個是恒定系统，很容易了解，跟吃饭喝水一样，吃越多越不想吃，睡越多也越不想睡。驱力越来越高。
另外，第二個是昼夜节律，或简单说生理时钟。有没有整夜熬夜？何时最想睡？4点？照理这个概念，你会越来越想睡，但半夜会有个时间点，非常想睡。念书或摸八圈（笑），会有个高峰，身体会发冷，体温最低，最想睡，到早上可能会醒来，这就是昼夜节律的系统的重要。
这两个系统会同时影响睡眠。
再加上清醒系統，这三个系统会对睡眠相互影响。
第三个是：清醒/激发系统
恒定系统特质
会给予个体一个定量的睡眠。每天可能7、8个小时，够了，因人而异，强求是做不到的。
睡眠的恒定驱力取决于先前的睡与醒的多寡。
腺苷酸（Adenosine），跟咖啡因有关，喝咖啡为什么不让你想睡，会抑制这个产生，茶、可口可乐也有，很多人忽略掉。
脑部中枢，跳过。
病人的恒定系统会出现什么问题
EEG慢波，Slow Wave，慢波代表睡眠驅力，比较低
GABA作用下降
另外，醒越久，睡眠驱力越强，但失眠病人反弹强度没有普通人那么高。
但是失眠病人的恆定系統通常沒有真的就壞掉了，病人常可看到，治疗当中会请他填写睡眠日志，可能一两天没睡好，可能第三天会睡好，恒定系统还是有一定的作用。
什么时候搞砸？很多病人失眠后会增加睡眠时间。最近一个病人，以前11点半睡到7点左右，7个半小时，但失眠以后不一样了，原来11点半睡，20分钟以内一定会睡着，现在一个多到两个小时才睡得着，现在先是11点上床，有没有用？恒定系统提早上床，恒定驱力是比较低的，睡不着怎么办，10点半上床，但原来7点起床，很累觉得没睡够，想多睡，现在想多睡，10点半上床，7点半起床，算下躺了多久？9个半小时。如果白天功能维持基本的水平，要多久睡眠？7个小时就够了。我解释恒定系统，会给你固定量的睡眠，床上躺了9个小时，脑部给了7个小时，中间多了一个半小时，干嘛，躺在床上睡不着，我们称它为什么？失眠。如果增加躺床时间越多，是增加了更多的機會“失眠”。所以病人常常增加躺床时间，为了救他的失眠，其实是在增加失眠的机会。
有些个案会在白天小睡，会增加恒定系统的作用，让驱力用掉了，还有病人白天太累了，不参与运动，但现在我們已經知道增加恒定驱力的方法，运动是有效的。另外，晚上没睡好，白天用咖啡因提神，又会干扰到晚上的睡眠。一些心理和行为因子会增加失眠。
昼夜节律
我们刚刚看，恒定系统的作用，晚上降下来，半夜3、4点，睡眠驱力事实上降到蛮低的状况，为什么能能维持一晚上的睡眠，生理时钟正好加进来。生理时钟很重要，搭配恒定节律，正好一个晚上的睡眠。生理时钟出问题，不是整个坏掉，它会位移，跑掉，如果跑到后面来了，你会发现，或许晚上会睡一下，可是中间会醒来，到早上就起不来了，这很常见，或跑到前面，太早就想睡了，吃完饭就想睡，可晚上半夜又睡不着，会起来。
生理時鐘有件很奇怪的現象，它運行一周应该24小时对吧，可是研究发现，不是刚好24小时，比24小時長。
最早的研究，法国De Mairan（1729）以含羞草实验，放到柜子里，發現植物有个内在的生理时钟，我们怎么知道人类体内也有生理时钟？把人关到柜子里（笑）科学家也蛮疯狂的啊……把人关到山洞里，你想睡觉就睡，想吃饭就按铃。我到哈佛大学参观，进去先搜身，不能带手表等进去，男性工作人员刮胡子都可能暗示时间。1－10天能够维持，第11天到实验室里，奇特的事：原来12点睡的会变成1点、2点……出了实验室又会准了。告诉我们，体内的生理时钟是25小时。我们要教它的。
我们现在已经发现，生理时钟的中枢在SCN，有特定的神经通路给他讯号。如果讯号拿掉，睡眠时间就会变这个样子，完全割掉，就会这个样子……
生理时钟的基因调控。
细胞的层次都能看到生理时钟的运作。
奇怪，为什么我们生活在24小时的生活不会出问题？可以看时钟，很重要的元素是什么，光线。光线会到视网膜，下视丘的位置，生物体的设计：日出而作，日落而息，很自然地会用到光线，睡眠系统失调的方式，会用到光照治疗。
很Fancy的那些光照剂在美容中心等，其实最好用的就是太阳。
失眠患者的生理时钟。
常见的哪一类的失眠
個人特製的影響，有些人晚上一条龙，早上一条虫。
还有，早起的鸟儿，晚上容易没有精神。年纪慢慢变大，会容易发生早起型的失眠问题，都是生理时钟的特质。
还有一个相关的是褪黑激素的不足，我打了问号。最重要的荷尔蒙，可能每天10点睡，可能过后才分泌最高峰，早上才降下来。但目前的研究結果並不一致。
心理与行为因子
睡醒时间不规律或改变。我们开始做轮班工作，现代化生活，很多这种问题，这是最难处理的失眠问题之一。
有个病人到加拿大去住了一个月，睡得很好，但回到台湾就睡不好。
有没有人周末晚睡晚起的？有。这是现代人经常的现象。周末早上没照到光，而且让自己睡得比较晚，生理時鐘自由运作，会往后跑。有些人拉不回来。
我在美国做了研究，让受试者，一到四正常睡眠，五到日晚睡晚起，10个被測其中7个褪黑激素的分泌时间都平均往后延半个小时。测了睡眠，周日晚上睡眠比较难，还有测试週一上午的语言流畅度、Word-list Memory字词记忆，晚睡晚起那一组，测试都变差了。
周一忧郁症，其实有原因的（笑）。
接下來看看清醒系統
为什么有那么大关系？我常用一个故事。想象你如果生活在非洲草原、南美洲雨林，或1500年前的人类，你觉得你一天当中做的事情，最一件是非常危险的事？可能是打猎？其实是睡眠。你意识状态降低，你的反应变慢，是很危险的事，但你一天花1/3时间做这件事，为什么人类种族没有被消除？因为我们有个保全系统，告诉你如果发现危险，一天很累，恒定系统让你很想睡，生理时钟也很稳定，很舒服回到洞穴，但突然听到一个声音，惊醒，到洞穴外面一看没事，就可以继续睡；但一看到洞穴外一双眼睛瞪着你，就会跳起来，清醒系统就会激发，压过睡眠系统，如果压不过的人，就很难生存下去。
我常用太极，白色是醒，黑是睡，睡觉当中还是有一点醒的东西，观测你的周围，有一点动静会让你转换。系统不直接调控睡眠，但对睡眠有结抗作用。
感官刺激，疼痛，或想上厕所，没关系，上个厕所回来就好。但如果引发你伴随着有情绪，最生气的是我睡不着老公却在旁边打呼，个案也很有趣，我睡眠问题其实很简单，我邻居引起的，我楼上邻居每天拉椅子，小孩跑来跑去的声音，太太也来，我问是真的吗？有啊，难免的，我家也有小孩小时候这样，但我能睡着。我问有没有沟通，有啊，吵架不知多少次，邻居也明理，装了垫子，大厦管理委员会、警察都找来了，都没用。我说，你说得也对，简单的声音问题，戴耳塞也可以啊。他说「戴了我就听不到楼上的声音了」（笑）。讲完他也笑了，「对，我不是在睡眠，我是在作战」，我是等着敌人过来而回击。到后来他不需要别的压力了，睡眠变得特别重要的一件事来做。
失眠患者的清醒系统
失眠病人，利用ERP、PET都可以看到脑部是比较活化的。
自律神经失调，自主神经系统
心理行为因子
忧郁、焦虑为什么伴随失眠，会让你压力系统更活化。
很多病人说躺在那里就容易想这些，有些担心就是会这样。有没有会减少这些事情，我们会带些放松技巧。
还有现象：Conditioning of arousal，制约，怎么翻译，条件反射？这跟睡眠有什么关系，睡眠，流口水？有关系。如果躺在那边生气烦恼，后来躺到床上就是不舒服的感觉。有的病人很生动，说太阳下山就开始焦虑，有的人一看到九点就开始焦虑，有人看到老公躺在床上就生气。中德班的家庭治疗可能需要……
失眠者的清醒系统可能被激发。
我的實驗室利用睡眠时的测的脑波進行ERP分析，瞭解对外界讯息的处理程度。不同的波，处理程度不一样。失眠病人在進入階段二睡眠五分鐘之後，注意外界訊息的波比較活化， 另一个波是抑制，失眠病人是比较低的。
失眠者睡眠時有一部分的脑还在处理外界的信息，没有让整个脑休息下来。
还有些人，入睡时候，脑部功能还是比较高的，还有一些，激发/清醒系统，活化系统，失眠时候，没有降比较多。
Neurobehavioral Model of Insomnia（失眠的神经行为模型）
如果把失眠认为是睡跟醒的功能失调，这三个系统为什么失调，可能生理上比较弱，但经常看到心理跟行为的因素，刚才提到的这些行为，会干扰到恒定系统、生理时钟、清醒睡眠系统，有时想多，情绪会被激发，干脆早点上床，这些都会形成干扰，这些架构下，我们会介入调整。
这些是研究结果，認知與行为因素在失眠患者的影響，Dysfunctional Beliefs（病理性信念），对睡眠不好的信念，比如每天要睡满8小时等。
另外躺在床上，有較多负面情绪在脑中转。
慢性失眠病人，Attention Bias（注意偏差），白天给予睡眠相關刺激，注意力会特别快，已经像是一个，如果说早期原野生活里，注意掠食者一样，睡眠已经变成一个危险的事情，注意力非常高。
較多safety behaviors（安全行为），一直看时钟、提早上床等。較多self monitoring（自我监控）。
研究中將睡眠衛生相关的行为，分成四种：睡眠时间表、激发行为、饮食、睡眠环境，失眠患者特別在激发行为比控制組來得高。
我花了很多时间在讲失眠的病因，因為治療要扣住病因。
在跟很多病人讨论，也是病因的概念，灌注给个案，其实就是一个认知治疗。
反过来告诉他，可能不需要花这么多的关注，比较好的方法，可能是行为的部分。
对症下药：失眠的认知行为治疗
整体介绍一下，如果你们有失眠的问题，大概会用什么样的方法求助、自己解决？
听音乐？吃药、运动？冥想？
这是毛医师台湾调查：喝酒助眠（耐受性会越来越高，半衰期非常短，后半夜反而会干扰睡眠）、睡个午觉（干扰恒定系统），咖啡（也会干扰恒定系统、激发清醒系统）。医生。
很多不是很好的办法。
CBTI包含睡眠衛生教育，給予正確的睡眠概念，认知調整，加上一些行为技巧。
这些都是认知行为里面的技巧，早期的发展并不叫CBT，早期是一个一个发展的，各种行为方式，后来被组合起来，取其中有效的成份，称为认知行为治疗。
可以看到，每个技巧，效果上都还不错。
刺激控制，进步的程度50%以上，最有效的稳定方法。可能一两年后还有效果。
睡眠限制、逐步放松、睡眠放松、认知放松、认知等。请注意：安慰剂，效果占了三成的作用，睡眠会进步30%，可以知道睡眠这件事是很有心理影响的。组合起来，就是CBT，上百篇的文章。
CBT是唯一的证据累积的。很严谨。比如随机分态，很严谨的研究。
CBT vs Hypnotic for Sleep
Moria et al. JAMA 1999
CBT, Med两个加起来，效果还不错，维持效果还可以，最好是单纯用认知行为
另外也很权威的期刊，比較认知行为治疗+药物，或单纯药物，或安慰剂，也可以看到改变幅度，结合有效，单纯药物不太好，安慰剂效果就不太好。
睡眠指标都可看到，治疗前到治疗后，到一年的Follow-up，CBTI效果都很好。
另外也有研究看到，以CBTI治療失眠之後，BDI量表都有進步，忧郁效果改善了。所以CBTI不但对单纯失眠有效，对情绪也有效，睡眠好了，情绪也会好。
20131119，纽约时报头版头条，Sleep Therapy Seen as an Aid for Depression（睡眠治疗是抑郁的克星）
政大睡眠实验室CBTI疗效研究也發現，治疗前后助眠药物使用改变情形。
进步的程度，大概有进步的比例，当然还是有些人没效果。单纯CBTI这组88%有进步，合併药物是70%。
整体来讲，现在已经知道CBTI是很有效的方法，这是NIH，2005年找了失眠专家，开会后达成共识的报告，提到，行为和CBT是有效的，严谨的研究，RCTS。相对药物治疗，有类似效果，甚至持续效果更好。我们是教给病人一个方法，回去可以持续做，而药物不是。
甚至有病人治療後回来很高兴，自己失眠好了，还教给家人。
另外还有好处，没有证据表明CBT有副作用。目前没有发现。但最大问题是，只有少数专业人员、专家懂得怎样做CBT来治疗失眠。这也是我做工作坊的推广，希望更多人学会。
2008年美国临床协会的失眠診療指引也提及，共病失眠CBTI也是有效方法，任何年龄，包括老人、包括长期使用安眠药的人。
另外建议，必须被当作第一线的治疗，建议美国机构，病人进来，第一线就用认知治疗，否则处理上难度更高。
CBTI治疗怎么做，大概这几个Components（要素）
1、先將病人失眠概念化。怎么形成，怎么来的。当然这是一个假设，可以随时改变的，根据病人的状况。但一开始会去评估，让病人了解，原来是这样发生。
2、当知道怎样发生，开始找适当的方法。我带团体时，每个部分都会讲，可能有些病人是第一种、或第三种，但我们会整套东西给，但个别治疗，会Personalize、Customize，包括改变睡眠认知、睡眠行为、稳定生理时钟、压力管理和放松、减药。压力管理和放松和一般的放松没有太大差别，没有做多一点说明。
第一部分是认知改变部分。
睡眠卫生教育，重要：让他知道睡眠是怎么运作的，没睡好有什么影响，使用药物有什么影响。
还有，怎么帮病人找到他失眠产生的原因。
认知部分，认知再建构。
举个例子：類似传统的认知行为治疗的做法，比如有个情况，前一晚没睡好，失眠的人有什么想法，「糟糕了，我今天一定要睡，要补回来」，当你出现「一定」的时候，认知治疗的人，看到一定的时候，就是问题会出现的时候，会诱发情绪，焦虑紧张担心，会提早上床啊，吃药啊，整个就会乱，这时候可能产生的问题就是怎么样，继续失眠。这时我们让他了解，你的这样想法，会激发你的清醒系统作用，干扰睡眠。让他想，这样的想法以外，还有其他改变吗？太担心反而睡不着。如果他真的能理解我们的睡眠的运作，就会有比较少的担心，平静的心情，按照平常的作息，容易有好的睡眠。
不要让病人睡前做这个练习，所以平常记录想法，可以做练习，有点像一个锦囊，救命的妙计，晚上焦虑的时候可以拿出来用。
有时候认知的转变是很重要的。我刚回台湾时，也焦虑这方法有没有效。有个病人说，杨老师，我上第一次团体，回去一周已经有四天可以睡好。我听到你讲一句话，「你已经这么久没睡好了，再多一天没睡好有什么关系」（笑），有些人就是转变很快。有些人需要慢慢花力气。
Paradoxical intention（矛盾意象法）。对于越想睡越睡不着的人，教他，你就不要睡觉，意象上面告诉自己不要睡觉，两种，一是告诉他，不要动来动去，不要故意醒来，就试着维持醒着不睡，其实有效果会睡。另外，这周你要做一件事，每天睡觉前要让自己醒着，不能睡着，记住那个醒着的感觉，他回来会说，其实反而容易睡着。
调整睡眠行为
睡眠卫生教育 （Sleep hygiene education）：
生活作息
日常生活行为（睡眠、饮食、运动等）
睡前的行为
睡不着的行为
环境控制
注意不要一下子找6件事情出来，而是1、2件去更改。
刺激控制法：
目的：减少睡眠情境与焦虑、清醒的联结
方法：
只有在想睡觉的时候才可以躺床上
避免在床上（或卧室）作无关睡眠的活动（性行为除外）——床只用来睡觉。有个笑话。
15－20分钟后仍无法入睡，离开床铺或卧室，作一些放松的活动。有睡意才回床睡觉。
反复进行上述活动。
固定起床时间。
刺激控制法，病人起床次数越来越少，让个案愿意尝试，就会是一个有效的方法。
睡眠限制法
躺床时间越长，增加失眠的机会越多。
5.5小时，就好，病人会抱怨，已经睡不够，还让我睡少？强调概念：先求质，再求量。
很多病人说：我好久没有那种想上床想睡觉的感觉。增加恒定系统的驱力，维持最佳的睡眠品质效率。
方法：
计算
限制
……
图表，最早一个研究结果，睡眠效率，当这方法开始做时，睡眠效率从60－70%到80－90%，一开始睡眠时间反而下降，这是病人最不容易撑过去的阶段。但等到3－4周以后，睡眠时数Baseline慢慢升高，这也是非常有效的方法。
压力管理的部分，如果心理专业的人员，很多会有自己惯用的方法。目标只是降低自己的压力反應。
Bedtime routine。家里有小孩的，baby睡觉前，可能吃奶、抱抱、摇摇、kiss一下等，可能有个联结过来的刺激，到后面睡着了，所以睡前容易焦虑的话，也会安排睡前一系列的行为，泡澡、听音乐、看看散文、盖起来躺床睡觉。行为习惯也是非常重要。
Worry control
都是比较针对压力，就说，你有没有办法在睡前一小时，或半小时，你不要想一些烦恼的事情，他说我就是有烦恼的事情怎么办？把它往前。可能睡前一小时安排15分钟的时间，烦恼时间，你就准备一个本子，我叫它“烦腦记事本”，写下来，盖起来，最好锁起来，接下来是我的睡眠时间。醒来再打开，继续烦恼。对有些病人很有效。
还有放松技巧等。
生理时钟的调节
如果这病人评估后，生理时钟没有太大问题，你就Maintain就好，维持稳定。
1、上床时间和起床时间固定，特别是起床时间，这是让生理时钟稳定下来的。日出而作，照到光，可以把生理时钟往前推。如果遇到个案，已经生理时钟乱掉了，每天失眠到3、4点，周末还可以一睡睡到中午12点？很多研究生會想，这就是我的生活（笑），特别是周末，这就要调整生理时钟调节，三个方向：
1、Chonotherapy，睡到三点是吧，就让它往后跑，原来4点睡，明天请7点睡……然后继续……下午7点睡、晚上10点睡……绕一圈回来了，不要调了，固定下来。
2、Light therapy。若是晚睡晚起，就在清醒接受光照，就会把入睡时间往前提。请你早点起来，10点起来，不可能清晨起来，照光，再9点半、9点、8点半起来，慢慢往前推，配合渐进睡眠调整时间。光的照度要2500lux以上，就差不多是清晨的光，室内的光不够，没有用的。很多爱漂亮的女性，我说你可以全身包得像Mummy一样，但眼睛要露出来（笑）。早睡早起，吃完晚餐就想睡，晚上3、4点起来的人，傍晚接受光照，或饭后，没光怎么办，就要买光照机，以前比较大，比较大型，我喜欢，可以摆在电视机、书桌边吃完饭照，可以到10000lux，老年人比较难调整，这个方法是比较有效的，几天后会慢慢调整，而且睡觉会更稳定。
67点照有用吗？原来就早起。
日光，或光照治疗器。需要生理时钟往前移的人，比较复杂，原来就有早起，不要早上照，可能会把生理时钟调整过。
杨老师，照了好多光都没有用，晒黑了。中午照没效果，只有睡前或睡后，睡后照就往前推，睡前照就往后推。
有些不见得光照就是最好的方法。不要正中午的太阳。
3、Melatonin褪黑激素，大陆有卖吗？跟光刚好相反，如果你原来晚睡晚起，就要在睡前4－5个小时吃，把生理时钟往前拉，原来3－4点钟睡，就会往前移，2点多、1点多，慢慢往前拉，你吃褪黑激素时间也要往前拉。把它当安眠药的话效果不好，但要提前一段时间。半夜醒来，可以剥一点点吃，会延后睡，但会有一点瞌睡晕眩，所以不建议老人家吃，怕吃了跌倒。有时个案我会建议他。
最后，Espie, 2009，英国做认知行为治疗的学者。现在失眠的人这么多，受过专业训练的人这么少，也不见得每个病人都需要最专业的失眠认知行为治疗，提出三角形的Model，有些人可以看书、DVD、网络CBT帮助，没有帮助的话，就需要一个短期的、团体的认知行为治疗，如果再严重些，需要心理学专家的认知行为治疗，再严重往上，个别化的认知行为治疗，再上来，需要一些行为睡眠医学专家，这样可以照顾到比例这么高的失眠群众。
希望大家听完演讲，可以觉得这是个有道理的方向，投入这个领域，学习一些技巧，运用到个案身上，有机会接触更多，进入这个医学领域。
结论 Conclusion
失眠可以视为正常调控睡眠的神经生理机制失调而产生的现象。
失眠的病因会随着病程的发展而有所变化，心理与行为因素经常在失眠的慢性化扮演重要的角色。
失眠的认知行为治疗是一个有实证研究基础的治疗方式，可以有效地矫正心理与行为因素对于睡眠调控机制的干扰，进而有效治疗失眠。
目前接受过失眠认知行为治疗的专业人员还相当有限，需要更多的人力投入，以协助广大有失眠困扰的民众。
谢谢！
互动提问
Q1：非常感谢，讲座收获很大。癌症病人，不知道研究当中发现，对癌症病人，心理还是生理作用对失眠影响更大，我听说很多癌症病人最后要靠吗啡才能睡着，有没有CBT方面的方法？
杨建铭：很复杂，不同种类、病程。您提到需要外在药物。另外概念上，對於末期的患者，重点是让他们过得更安适，基本上会讲一些CBT概念，不会Push他们做一些困难的、改变生活习惯的东西，药物为主。但对初期的病人，特别是抗癌疗程结束，初步稳定下来，基本是延伸出失眠问题的。
另外我也在做关于抗癌过程的病人。可能造成疼痛，还有药物本身就是造成失眠，另外化疗副作用等。但我们要给他的不是说，用了方法不会失眠，反而要说，你的失眠是正常的，你的疼痛、副作用，甚至你用的要救你命的药物，让你失眠是正常的。所以重点会不一样。
Q2：刚才您提到，光照应该对我们的睡眠影响较大。平时在睡觉时，窗帘拉严好靠闹钟叫醒？还是自然光好？
杨建铭：原始社会，生理时钟会好。现代人很多原因，作息不能跟着日出而作的控制。一般讲，睡前照光，生理时钟2500lux，一般500lux就会让褪黑激素下降，有个变通方法，不要照蓝光，抑制作用非常强。白光当中也会有蓝光，拿掉，就是橘色系的光，灯泡里的光。
你希望太阳出来就醒，可以不拉窗帘。当然你也可以拉起来，但不要整个暗的，微微透些光进来比较好。
Q3：杨教授您好。我想问，您在讲睡眠限制法的具体操作，计算睡眠时间，具体怎么做？定个闹表？还是上床，没起来等到6点起来？
杨建铭：谢谢，您听得很专心，我带过去了。先让个案填两个礼拜的睡眠日志，至少一个礼拜。算睡眠时数，总睡眠时数可能5.5小时，会与个案讨论，如果你接下来一个礼拜只让你躺5.5小时，你要什么时间？啊？那5.75小时好了，再讨论，但尽量压缩取向。再下来，你要再晚睡还是再早起？考虑家人等不同方式。一周后回来，再看睡着时间，算个数字，睡眠效率＝睡着时间/躺床时间，提高后，会延长躺床时间。
Q4：如果大脑，用脑过度，到晚上睡不着，大脑特别疲劳，可以用什么样的方法？
杨建铭：很多人会有，大脑转了很久，会停不下来是吧。最好的方法，避免让自己用脑过度，或在睡前一段时间就让它停下来，就像机器要关，慢慢降温停下来的时间。有人经常这样，可以做放松练习，腹式呼吸等，让你想另外一件事情，有助于降温下来。网路上很多方法，最好的方法，不要睡前一小时还在动脑，最好早点结束。
Q5：非常感谢，我有很多武器可以利用。我是精神科医生，太多患者来开安定剂。知道自己个性特征，也有诱发因素，打算自己一辈子吃药了。怎样帮助他？
杨建铭：临床上也看到蛮多20、30年的老病人了。如果他自己打算了，也就不作过多处理，这是他的选择。如果他打算改变，一样进到认知行为治疗，一样知道人格、诱发因素，可能用错了减药方法，你要知道药物一下子减掉，可能会有个反弹，甚至对药物已经有个部分，我听过病人说，药物是我的宝贝，已经爱上药（笑）了，上瘾问题，过度依赖。
Q6：杨教授您好。睡眠四个阶段，S1-4，哪个是深睡眠，哪个是浅睡眠？另外冥想放松，可能有瞬间空白、深度放松状态，这是在哪个阶段？很多人讲，睡眠不好，或失眠，晚上会做很多梦，可能主观感受，持续梦境是否浅睡眠的阶段？
杨建铭：睡眠其实5个阶段，加上REM，新的标准把S3/4合成一个，现在是这样。一般深度是第三阶段。但REM是很不一样的睡眠，会有梦境，又浅又深。冥想部分，有些部分比较像浅睡，脑波来看，有其作用，跟深度睡眠不一样。
多梦，其实每个人晚上都会做梦，但量不见得会有太大差别，有人说整个晚上做梦，早上起来精神不好。问题不在于做梦太多，而是记得太多的梦。有人想把梦告诉家人朋友，刷牙洗脸后就忘了，做梦时记忆系统在巩固白天的思维，如果不太思考的话，梦境是不太会进入记忆的。记得整晚的梦，不代表梦讓你没睡好，而是表示你整个晚上没睡好，在浅睡，才會記得那麼多梦，很多可能的原因。会建议个案到睡眠中心做检查，有些是呼吸，特别容易在REM阶段出问题，少数是神经科的因素，还有焦虑，造成不稳定，所以不是因为做梦而睡眠没睡好。
Q7：非常感谢杨教授。我是失眠困扰的病人，想问个不是很直接的问题，失眠应该也是一个心理方面的问题，我一直没感觉到很快乐的体验，很多年了，十多年了，我不知道跟失眠是什么样的关系，或怎样让自己感觉快乐？
杨建铭：听起来，有失眠的问题，加上感觉不到快乐。这个部分，会去思考有没有伴随忧郁症？
杨建铭：有忧郁会睡不好，睡不好会更忧郁。我们会同时处理。失眠论断的标准里面，原来是原发性失眠，后来共病的失眠，这两个要一起处理，否则一个处理稍微比较好，另外一个又干扰它，我们会建议同时处理。
姚玉红：
（时间已到，还有人举手想提问）带有一些遗憾吧，我们会有更多学习和探索的动机。
相信今天晚上很有收获，杨教授有科学理论、临床经验。
公众号会有工作坊通知，6月20－21日。
掌声感谢杨教授的精彩讲座！
讲座至此结束，谢谢大家！
