临床描述
转换障碍一般与躯体功能障碍,诸如瘫痪、失明或讲话困难(失音症)有关,但是这些功能障碍并不能用躯体或组织病变来解释。尽管转换性症状能够模仿几乎所有的躯体功能障碍,但是大部分转换性症状都暗示患者可能会患某种影响感觉-运动系统的神经性疾病。
转换障碍给我们提供了最能激发人们的兴趣,但有时候又是令人吃惊的心理病理学样例。到底可以用什么来解释某个体在所有的视觉程序都相当正常的情况下失明,或者在没有神经性损伤时手臂或腿会瘫痪?我们来看埃勒维兹(EloLse)的病例。
埃勒维兹:忘记走路
埃勒维兹双腿盘坐在椅子上,她不愿意把脚放在地上。她的母亲紧挨着她坐着,准备在她想站起来或移动时帮助她。是埃勒维鼓的母亲与我们预约的方谈,她母亲在一位朋友的帮助下把埃勒维兹带到了办公室。埃勒维被20岁,智力处于平均水平。在初次讲谈中,她很友好和积极,她总是带着微笑,很乐意地回答所有问题。显然,她很喜欢社会交往。
埃勒维兹出现行走困难已经超过5年的时间了。她的右腿先出现问题,然后她开始不能走路。渐渐地,情况变得越来越糟糕,当她6个月前被送进医院的时候,只能靠在地板上爬行来移动。
体格检查没有发现她存在任何身体问题。埃勒维兹给我们提供的是转换障碍的典型例子。尽管她没有瘫痪,但是,她出现了腿虚弱,难以保持平衡等症状,而且她轻常有这样的感觉。这种特定的转换性症状称为立行不能。
埃勒维兹和她母亲生活在一起,住在一个非常小的乡村小镇上,她母亲在屋子前面开了一家礼品店。埃勒推兹在15岁之前一直接受着良好的教育;之后,没有更长远的教育计划适合她。当埃勒维兹开始只能一直呆在家里时,她的行走困难更为严重。
除了失明、瘫痪和失音以外,转换性症状还包括完全失语、触觉丧失。一些人还有抽搐症状,这可能有心理上的缘由,因为未发现明显的脑电图(EEG)变化。另一种极其常见的症状是感到喉咙里有肿块,因而难以吞咽、吃东西困难或有时候影响谈话。
弗洛伊德使它流行了起来。弗洛伊德相信潜意识冲突导致了焦虑的产生,有时候还会为了寻求表达而“转化”成躯体症状。这样就能使病人不体验焦虑,就能释放焦虑。正如恐惧症中,由潜意识冲突导致的焦虑被移置到另一对象上。
“转换”送个术语在中世纪就已经被陆陆续续地使用(Mace,1992),是紧密相关的障碍
要区别转换性反应、真正的躯体障碍及完全诈病(伪装),有时候是很困难的。但有些因素能帮助我们识别。
第一,转换性反应与躯体化障碍同样都不关心症状的性质。这种态度,被认为是la belle indifference,它是转换性反应的标记,但是,很遗憾,它并不是不会错的标志。这种对疾病无动于衷(blasé)的态度有时候在真正患有躯体障碍的患者身上也会表现出来,而一些有转换性症状的患者的确会变得相当痛苦。
第二,显著的压力往往会加速转换性症状的出现。福特(C.V. Ford)(1985)指出,先于转换性症状的显著压力的发生率在病例中占52%到93%。因此,如果不能够确定在转换性症状之前发生的应激事件,个体可能就会很仔细地去考虑是否真正存在躯体方面的问题。最后,尽管转换性症状患者通常功能正常,但是他们确实不知道其能力或感知。例如,转换性失明的个体通常能够避开在他们视觉范围内的物体,但是他们会告诉你他看不见这些物体。类似地,转换性腿部瘫痪的个体可能在紧急情况下突然站起来奔跑,但是他们会很惊讶自己能这样做。至少那些在宗教仪式上奇迹般地被治愈的人很可能一直患有转换性反应。尽管这些因素能帮助我们区别转换和器质性的躯体障碍,但临床医生有时候还是会犯错。在一项研究中,25%的被诊断为转换障碍的人后来被发现是躯体障碍(G.C.Watson和Buranen,1979)。
耶稣医治瘫痪病人
要区别似乎是不自愿地、但真正经受过转换性症状的个体与很擅长伪装症状的诈病音是很困难的。诈病者的动机是很明显的:他们或者想逃避什么,如工作、法律责任,或者力图想得到什么,如解決财政问题。诈病者很清楚地知道自己的所作所为,并且尝试利用他人来实现自己的愿望。
儿童的非典型方式(Check, 1998)。表5.1提供了典型的虐待儿童与代理虚夸综合征之间的区别。
更令人迷惑的是一种做作性障碍,它界于诈病和转换障碍之间。与诈病者相比,做作性障碍患者能自己控制症状,除了可能是患者通过假想病人角色来获得更多的关心外,并不存在自愿产生症状的很明显的原因。很悲惨地是,这种障碍会扩展到其他家庭成员身上。成人,通常是母亲,可能会故意使孩子生病,因为导致这种症状的母亲很明显会获得关注和同情。这种个体故意使其他人生病的情况就叫做“代理虚夸综合征”,或者,有时候也称为“代理做作性障碍”,它其实是虐待表5.1 与代理虚夸综合征有关的虐待儿童与典型的虐待儿童行为
典型的虐待儿童行力 | 非典型的虐待儿童行力 (代理虚夸综合征) | |
在孩子身体上呈现 | 由与孩子直接的身体接触导致;通常在身体检查中被发现。 | 不会表现出强烈的或意外的内科或外科疾病; 在身体检査中不明显。 |
可获得的诊断 | 不会发现犯罪者的虐待行为。 | 犯罪者通常会向卫生保健系统展示虐待行为。 |
受害人 | 儿童既是挫败或气愤的宣泄对象,又会接受到不适当的惩罚。 | 儿童是母亲获得关注的媒介,愤怒不是主要因素。 |
对虐待的意识 | 通常提出控诉 | 不一定会知道 |
来源:改自Check,1998
自我引吐,却告诉医生是孩子吐的(Hall, Eubanks, Meyyazhagan, Kenney, Cochran和Johnson, 2000)。
犯错的父母可能会采取非常极端的策略来使孩子生病。例如,一位母亲在孩子的尿液样本中揽进了月经期卫生棉。另外一位母亲把大便混人了孩子的呕吐物里(Check,1998)。由于母亲己经与医疗人员建立了很积极的关系,医疗人员都认为父母是相当关爱孩子的,完全为孩子的健康着想的,所以他们并不怀疑疾病的真正性质。事实上,母亲过多地承担了照料孩子的任务,要帮助安排服药,了解检查结果,还要给医疗人员建议。鉴于这个原因,母亲在逃避怀疑上一直是很成功的。用来评估代理虚夸综合征的有用程序包括尝试分开母亲和孩子,或者在医院里通过电视监控孩子。当前,出现了一个更重要的研究,它能够验证在病房里对怀疑有代理虚夸综合征的孩子的监视是否有效。在这项研究中,41位出现慢性的、难以诊断的身体问题的患者在住院期间被电视监视。这些病例中的23例被诊断为代理虚夸综合症,送些孩子的父母对他们的问题应当负有责任,23人中有超过一半的人是通过电视监控的方法来确立诊断的。对于其他患者,是通过实验室检查或者“捕捉”母亲导致孩子生病的行动来证明诊断的。有这样一个例子,接子是复发的大肠杆菌感染,照相机拍到母亲把自己的尿液注入孩子的静脉中。另外一个例子是母亲转换障碍及相关障碍的潜意识心理过程在诸多心理病理现象上,潜意识的认知过程似乎起着很重要的作用(尽管不像弗洛伊德顶想的那样必不可少),但是,这一问题在哪里都没有我们在尝试区别转换障碍及相关疾病时来得更适宜和显著。