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玛格丽特·马勒(1897-1985)是一位儿童精神分析师,曾作过儿科医生,她在移居纽约之前曾在维也纳接受精神分析训练。她非常清楚地说明了前述发展过程中正常和不正常的特征。她将斯皮茨提出的框架应用到童年体验中的某些更黑暗的角落:那些住着患有精神疾病的儿童的家庭和医院。当时,精神分析在处理复杂棘手的神经症性冲突时颇具创新,但精神错乱仍普遍被排除在精神分析的治疗范围之外。
精神病患者似乎迷失在自己的幻想世界中,从一开始想法就不合逻辑。由于正常的现实检验能力已经受损,鼓励完全放弃现实检验能力的选择性退行似乎毫无治疗意义,而且还可能是危险的。尽管某些分析性的先锋,如卡尔·荣格、保罗·费德恩,还有梅兰妮·克莱因的很多追随者,探索了如何治疗内心更混乱的病人,但一般来说精神病患者并不适于精神分析治疗。
首先,治疗过程本身的要求似乎就要剔除那些有更严重障碍的患者。精神分析的病人必须能够躺在躺椅上,悬置自我功能,将自己从“现实”关注中分离开,说她想到的任何事情,无论它们听起来有多么不合逻辑。一旦这种“退行”出现,病人必须还能在治疗时间结束时跳回到正常的功能上。