强迫人格(TheObsessive-Compulsive Personality)
作者: 《失序的人格》 / 4181次阅读 时间: 2016年12月14日
标签: 强迫型人格障碍
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强迫人格(TheObsessive-Compulsive Personality)

个案背景资料

姓名:R. Lloyd Micron

职业: 一间化学公司的分子技术员。

外观:硬挺的内衣裤和袜子

与动物的关系:每年都将他所养的狗送到训练牠们服从性的学校,这样的状况已经持续了八年

最喜欢的歌曲:你会依照我的方式做这一件事

箴言:所有规范的制定都具有一定的规则

在治疗室里

会谈前:使用厕所之前和之后都会洗手

等待会谈时看的书:按照字母的顺序将杂志排列整齐

在会谈时:谈话时会引用一本礼仪指导手册的内容

幻想的内容:上完厕所之后忘记冲水

与治疗师的关系:用随身携带的针线盒修补椅子上的破洞

会谈中的行为:要求手表准确对时

会谈时带来的资料:带来一瓶名称为强迫(Obsession)的古龙水

诊断准则秘籍:“PERFECTION”(完美)

Preoccupied with details,rules, plans, organization 内心的思维被细节、规则、计划、组织这些事情所占据

Emotionally restricted情绪上的表达受到一定的限制

Reluctant to delegate tasks不放心将工作委托给其他人来完成

Frugal个性简朴的、节约的

Excessively devoted to work过分投入工作当中

Controls others习惯性的控制其他人

Task completion hampered by perfectionism 完美主义的做法往往会使工作的完成时间受到阻碍

Inflexible对事情的处理态度缺乏弹性

Overconscientious about morals, ethics,values, etc.对于道德、伦常、价值观这一类事情的态度过分认真

Not able to discard belongings; hoards objects不会丢弃属于自己的东西;习惯积存物品

简介

强迫人格疾患(obsessive-compulsive personalitydisorder, OCPD )的主要特征是严格刚直、讲求完美主义、井然有序、优柔寡断、对于人际关系的态度会加以控制,以及情绪表达常保持在一定的狭小范围内(emotional constriction )。以下是一些在强迫人格观念的发展上具有相关性的重要人物:

•Esquirol (十九世纪初期)——文章中提到强迫人格这种人格形式。

•佛洛伊德(1908)——将强迫行为和肛门期这段时间内发展上出现困难之间的关联性互相连结起来,并且将肛门期的三元体(anal triad)定义为包含节俭/吝啬(parsimoniousness)、井然有序(orderliness)以及倔强(obstinacy)(记忆法-poo)这三项要素。

•Jones (1919)——描述时间压力、对于金钱的节约以及极度重视清洁这些感觉。

•Abraham (1921)——详细说明佛洛伊德的观点,并且在典型行为表现的列举中加入了其他不同种类的特质。

•Schneider ( 1923)——描述强迫性行为是一种整洁的、爱卖弄学问的、循规蹈矩的、强迫的和缺乏自信的表现。

•Reich ( 1933)——将强迫性的特征描述为一种“活的机器”,并且指出他们具有优柔寡断和多疑的个性。

•Lazare (1966)——所指导的硏究促成DSM的诊断准则;提出除了佛洛伊德所提到的三元体之外,其他明确的特征包括:情绪上经常保持紧缩的状态、固执(面对极大的障碍时)、拒绝其他人、严格和强烈的超我特质。

• Janet, Rado, Erikson (Erik), Salzman 及 Shapiro——这些都是对这种人格疾患的描述和了解有所贡献的人物。

强迫人格疾患经常会与强迫性疾患(obsessive compulsivedisorder,OCD)这个类似的名称产生混淆,它是一种归类在第一轴的焦虑疾患。虽然某些早期的理论并未将人格型态(personality style)和临床的疾患(clinicaldisorder)加以区分,但是这两种状况在现象学上是有区别的(phenomenologically distinct)。obsession 被定义为“一种反覆发生的思考方式、冲动和想象”,compulsion则是“一种重复性的行为或是精神上的活动(mentalact)。”强迫人格疾患本身不会明显感到具有以上所提到的两种强迫性的状况。他们的思考方式和行为是一种自我包容的状态(egosyntonic),因此不会像强迫性疾患一样认为是极端的和不合理的。这类疾患一开始在DSM-I中被称之为“强迫人格疾患”(compulsive personality disorder ),之后在DSM-III 之中也同样是使用这一个名称(为让文章的表达更为简洁明了,在本章节中我们使用的是obsessive这一个名称)。在国际疾病分类第十版中(ICD-10) ,它被称之为miankastic人格(在希腊文中指的是“被迫的”这个意思)。这种称呼不同于DSM-IV中的叙述,在于省略了节俭/吝啬这个含义,并且加入了对事情缺乏决断性和对于各种活动的计划都必须依照一定的细节来进行这两种特质。

媒体中的例子

具有强迫性特质的角色一般都是个性上具有严酷的、小气的或脾气暴躁和喜欢控制这些特质的怪人。他们这种悲剧性的缺点,在剧中的情节通常都会安排一些处罚性的或矫正性的方式来加以修正。典型的例子包括了一些跋扈的老板、自认博学多闻无所不知的人、有工作狂的配偶以及具有特别任务的独行侠。以下是一些影片中相关的例子:

•亲密关系(Terms of Endearment)——莎莉麦克林因为这个角色获得奥斯卡金像奖的荣耀。她在剧中所扮演的是一个明显具有强迫性的女性,她将自己的欲望导向园艺工作之中,结果最后她的后院几乎快要取代房子的地位。在剧中她是一个潜抑型的爱管闲事的人,曾经一再反复地想要主导自己女儿的生活。

•警网(Dragnet)(电影版)——DanAykroyd 扮演的是 Joe Friday 的外甥,这个角色是由原来电视连续剧中而来的。 Aykroyd令人生畏的态度、缺乏幽默感,以及只对事情的真相有兴趣的特质是强迫行为的一个例子。

•星舰迷航记(Star Trek)(最初的系列)——Mr. Spock是具有obsessive这种特性的强迫人格。他受到逻辑操作的支配并且几乎不会产生背叛的行为,即使是瞬间的情绪反应也不会影响到他的逻辑控制。剧中许多滑稽的片段都是由于他对人类的情绪反应感到困惑所导致的后果。

•长日将尽(RemainsoftheDay))——安东尼霍普金斯在Stevens这个角色上的诠释着实令人赞叹,他是一个英国乡村庄园的佣人领班。他存在的目的只是为了服侍他的雇主,令人感到讶异的是,他依旧全心投入这样的工作。其中的一幕是叙述虽然他的父亲就在这栋宅第里过世,而当时他却拒绝离开他在午餐上的工作岗位。另外一幕情节是他找出过去这座庄园的女佣(一个曾对他有好感的人),只是为了了解她是否有回到这个地方工作的可能性。他这种完全保留的态度与缺乏情感表达的特质,使他无法探究生活与爱对人类的重要性。

•莫比敌(白鲸记)(Moby Dick)——阿哈船长的角色(以及那只白鲸)都是强迫人格的相关例子。

•单身俱乐部(The Odd Couple)——剧中由Tony Randall所扮演的Felix的角色。

•高尔基公园(Gorky Park )——由威廉赫特所扮演的稽查员Arkady Renko 的角色。

•蚊子海岸(The Mosquito Coast)——剧中由哈里逊福特所主演的角色。

• Mo’Better Blues——剧中由丹佐华盛顿扮演的Bleek这个角色。

• A Christmas Carol——Scrooge,一部 Dickens 的经典之作。

•火线追缉令(Seven)——由摩根费尔曼所扮演的侦探角色。

•The Untouchables——由凯文科斯纳所领衔主演的角色。

面谈时的注意事项

强迫性病人的会谈一般来说困难性较高。他们通常会以一种卖弄学问或过度赘述(circumstantial)的态度来讲述自己的历史。他们为了让自己的抱怨清楚地被理解,会将其他导致目前这种状况的所有细节一一详细叙述清楚。当治疗师听完病人的叙述之后,他们才会将焦点转移到目前的问题上,但是这个过程必须耗费很长的时间。假如治疗师试图将焦点缩小可能会引起病人具有敌意的反应,因为病人会认为自己被强迫要提供所有可能提供帮助的讯息。除此之外,强迫性病人对于问题的掌控非常熟悉,并且他们会试图去主导整个会谈的进行。对于自己的过去历史,都采取类似播报新闻的中立方式来呈现。他们对于任何事情都是以一种超然的、客观的态度来加以解释,完全不带有任何情绪的色彩。将这一点明白地指出来是一种危险的面谈技巧。因为这些病人以他们对事情客观的态度而感到骄傲,询问他们关于曾经体验过的情绪化的经验,可能只会得到病人一个白眼的响应。在某些状况中,你必须将所期望的感觉贴上标签好让病人可以加以确认。如果不这样做的话,可能会产生像以下状况中迂回路线的响应方式:问题:“当你和其他同事谈话时你的心中有什么样的想法?”

回答:“我的感觉是眼前的这个人能力不足,要是这项工作由我来做,我一定可以用一个效率高过他们许多的态度来完成这项工作。”在心理治疗的评估中,最恰当的做法是回到问题本身并加以解释,这种叙述所代表的是一种思考的方式并不是一种感觉。在其他环境下,采取这种方式产生的主要情绪反应是对面谈者直接表达出愤怒的情感反应。与强迫性病人建立和谐的关系基本上是有困难的。向他们的遭遇表达出同理心的态度,对他们而言是指他们尚未解决问题的意思。试图去了解他们两难的情况可能会有较大的成效。当治疗者想要复述病人、简述语意、或者做出反映的时候,尝试着使用病人原来的字眼会是最好的选择。等到问题完全弄清楚后才可以对问题做出结论,因为病人对于事情的进行受到干扰的耐受性相当有限。

强迫人格的特色

•“为了某些树木而错失整个森林”。

•不具有幽默感:缺乏自发性。

•将工作的达成认为是生活上主要的目标。

•情绪上经常保持紧缩的状态。

•大脑僵硬缺乏弹性,意指顽固的个性。

•对事情缺乏决断性,优柔寡断。

•积聚钱财、重要物品或其他东西。

•将焦点都集中在细节的部分。

•很少从事休闲活动,无法放松自己。

病因学

1.生物学的

描述强迫人格疾患与基因的关联性,或者是描述强迫人格疾患在生理学上的发现这一类的讯息是相当有限的。然而,和佛洛伊德一样有许多这个理论的支持者相信强迫人格疾患具有“直肠的过敏反应”(rectal hypersensitivity)这种生理学上的特质。但是研究中并未发现到强迫性疾患与强迫性人格疾患之间在基因学上有任何关联性。2.心理社会学的

在传统的病因学上认为强迫人格疾患是在肛门期这段时间内性心理(psychosexual)的发展上出现困难(大约是在一到三岁这段期间内)。当小孩接近两岁的时侯,上厕所的习惯训练成为小孩和父母之间互动关系的主要重点。在这个时候,小孩正常排泄的生理功能之下所创造出来的“产物”,对于父母来说是一种让他们觉得不太舒服的东西。那些父母太早教导他们上厕所习惯训练的小孩(在他们的直肠括约肌尚未达到生理上成熟的状态之前),或者是那些受到父母过度严厉教导的小孩,到最后都会和这些照顾者之间产生一种对抗的力量。在婴儿从来就没有受到限制的生活中,如厕习惯的训练通常是他们进入社会化过程的第一步。为了达到自制的成果小孩们会屈服于父母所要求的期望,而且父母会根据结果来评断小孩的表现。当小孩失败的时候,过分具有野心或要求太高的父母心中便会唤起一种不愉快和不干净的感觉。理所当然的干净、适时、倔强和控制这一类的问题被认为是这一段时期的发展具有关连性的事情。当小孩无法按照预定的时间上厕所,父母便会立刻对他们产生失望的看法,心中愤怒和攻击性的感觉也跟着被唤起。来自于父母的谴责会让小孩们补充某些自我防卫性,用来除去父母加诸在他们身上那种强烈的感觉。Erikson提到的自主对于害羞和怀疑(autonomy vs. shame anddoubt)的时期与佛洛伊德所提出的肛门期互相重迭。在这个阶段为了获得父母的接受以及避免父母的反对,小孩可能会认为自己必须放弃他们的自主性。为了达到这个目的,他们将焦点放在可以用来取悦父母的事情上面。父母本身具有冷淡、距离感或者是强迫性等特质会让小孩产生一种观念,认为父母对于自己的养育是建立在行为表现良好的条件上,而非无条件的奉献。强迫人格疾患较常出现在家庭中年纪最大的小孩身上,因为比起其他小孩,他们在家庭中所必须承担的责任可能比较大。最后,文化特质的影响在病因学上的影响相当显著。在北美洲的社会中特别奖励独立、努力工作、井然有序和守时守规矩的个性。特别是在男性身上,情绪的压抑及传统观念上“勇于接受和处理事情”、“放手去做”的态度,强化了当地社会中认为强迫性的风格才能成功的观念。

流行病学

据估计强迫人格疾患的普及率大约一般人口数的1%,在患病的族群里,数字上高出了一些。另外在性别上的统计数字也有差别,被诊断为强迫人格疾患的男性人口数量大约是被诊断为强迫人格疾患的女性人口数量的两倍。调査中同时也发现到这一类疾患通常出现在需要特别小心翼翼去处理事情,以及在工作时态度必须相当严谨的这些专业当中。

自我防卫

强迫人格疾患的自我防卫阻断了未实现的依赖性欲望的表达,以及他们对于照顾者强烈不满的感觉。•情绪疏离将想法与伴随的感觉或情绪区隔开来。这是构成强迫性特质主要的防卫因素。这种意念的形成是有意识的,但所伴随而来的感觉却是保留在潜意识当中的。当这项防卫所使用的程度较低时,便会运用到其他三种防卫机转:

(1)理智化(Intellectualization)——过度使用纯理论的思考方式。

⑵道德化(Momlization)——坚持道德原则,以隔离矛盾对立的感觉。

⑶合理化(Rationalization)——将不能接受的态度用理性的理由加以解释。•抵消(Undoing)包括了一种用言语或者是行为来表现的行动,这个行动象征性地表达了他们对于冲突、压力或者是不能接受的希望所表现出的忏悔或所做的改进。这是促成强迫性的构成要素中主要的一种防卫。•反向作用(Reaction Formation)将所面临的冲突转变成正好相反的对立性思考、感觉或行为。这种方式一般被视为是一种反抗依赖的态度(counterdependentattitude)藉由这种方式具有强迫性的病患彻底清除他们对于其他人的依赖性。相同的,保持外表的冷静可以用来防卫愤怒的感情被察觉。例如,井然有序的表现是一种反向作用,用来对抗想要玩弄排泄物或者是把事情弄得一团糟的欲望。•取代(Displacement)将面临冲突或压力时的情感转向到一个象征性的相关物体上,像是较不具威胁性的人或物体。“用脚踢小狗”或者是“射击送信的人”都是这种防卫性的例子。在强迫人格疾患身上,对于父母的愤怒和攻击性在潜意识中是受到禁止的,所以取代物(人、小狗和其他事物)主要都是为了取代这些感觉。这种方式也是恐惧症形成的主要防卫之一。

DSM-IV的诊断准则

强迫人格疾患广泛的行为模式为着重在井然有序、完美主义及精神和人际关系间的控制,因而丧失了弹性、开放性与效率,这些模式出现在成年人早期并且表现在不同的环境背景下,就如同以下所指出的特性:

1.被细节、规则、目录表格、次序、组织或时间表这些思想所占据,以至于看不见活动本身的主要要求点。

2.所呈现的完美主义干扰了工作的完成(例如,无法结束企划,因为事情尚未达到他/她对事情过度严格的要求标准)。

3.过分投入工作造成休闲活动与友谊的丧失(经济上的需求不是解释这种态度的理由)。

4.对于道德、伦理或价值这一类的问题过于小心谨慎、一丝不苟及缺乏弹性(文化和宗教上的认同感并不是解释这种态度的理由)°

5.无法将破损或没有价值的物品丢弃,即使他们对于这些东西并不存在感情上的考量。

6.不愿意将工作授权给其他人,除非他们愿意依照他(她)的方式来处理事情。

7.对待自己和他人都采取一种吝啬的消费方式;将钱财视为一种必须储存起来应付日后灾难的物品。

8.表现出严格和顽固的态度。

鉴别诊断

在强迫人格疾患的特质中,特别是俭约、对事情要求完美及矫揉造作这些特质与其他人格疾患是具有重叠性的,情感上的表达受局限(affective constriction)这种现象会出现在重大忧郁期(majordepressive episode) 。罪恶感能够迫使病患不去做一些可以察觉到的错误。在轻躁症(hypomania)身上所见到的生产力增高的现象可能和在强迫人格疾患身上所见到的驱策力具有重迭性。然而,情感疾患其他的特质在强迫性疾患身上显著地缺乏,因为强迫性疾患努力压制情绪和情感上的变化(虽然到了晚年的生活,强迫性疾患容易产生忧郁的倾向)。某些一般的医学状况(general medical conditions)(特别是癫痫)会造成类似于强迫人格疾患的人格改变。物质引发的疾患在不同的诊断之中都必须列入考虑。

强迫性疾患和强迫人格疾患之比较

除了名称上的相似之外,这两者在现象学上的表现是有区别的。

用来区分这两者的主要特征如以下所述:

特质

强迫性疾患(OCD)强迫人格疾患(OCPD)
中心概念

循环性的、强制性的想法和/或行为/精神上的行动

持续性地专注在完美、井然有序以及人际关系上的控制

主观的经验

自厌性(自我讨厌);承认不合理的精神上的状况和行为

自我包容的状态直到亲密的人际关系受到影响或者自我防卫受到破坏

对每日例行公事的印象

浪费时间的;干扰了功能上的运作

认为防御性的特质和方法是有效用的,并且可以用生产力来解释其正当性

精神作用

能够察觉思考上强制性的特质,将其视为一种自我内心里的产物;抵抗强制性

思考上缺乏强制性的特性;存在自发性的行为,大部分的过程维持在潜意识的状态

言行上的表示方式

通常包含某些主题

普遍性的

焦虑现象学

显著的;焦虑的畏惧

通常不明显

病因学

越来越多的证据显示与基因学上的因子有关

主要受到心理社会学上的影响

生物学上的特质

不正常的CT和PET的扫描结果,发现某些结构上的异常性

缺乏一致性的表现

药物治疗

选择性血清胺再吸收抑制剂 SSRIs/clomipramine 的使用产生良好的药效

不同形式的心理治疗方式

                                       

因为强迫性疾患和强迫人格疾患最初被规划为同一种疾患所以在名称上很类似。但是对于在强迫性疾患开始之前强迫人格疾患存在的程度许多人存有不同的看法。目前,提出了许多反对这种关联性的证据。一般认为强迫性疾患与C群人格疾患的关联性较它与强迫人格疾患的关联性来的高。

精神状态检查

外观:穿着传统式的服装;“格子的式样”或“过时的蠢样子”;整齐和循规蹈矩的打扮,颜色通常比较保守;装扮整洁的。

行为:缺少动作上的表现;没有肢体语言的表达;少有手势或动作的表示,脸部没有表情。

合作程度:经常试图控制会谈的进行;可能会使会谈进行得不顺利。

情感:变化性不大;如果有情感的表达通常是愤怒或愤慨的情绪。

语言:单调的;缺乏语言上的韵律感与声音的抑扬顿挫。

思考内容:详细叙述事件的每一个细节;必须以逻辑式的先后顺序来述说整个故事的内容;缺乏情感表达式的内容。

思考形式:没有特殊的异常现象;通常是非常详细的、过度复杂化或是隐喻性的。

知觉:没有特殊的异常;特别注意细节部分。

洞察力和判断力:一般来说他们的洞察力和判断力是很有限的;他们无法理解感情的价值,也无法改变他们工作狂的态度。

自杀/杀人:一般来说不是考虑的重点;然而,当他们的自我防卫因为药物滥用而瓦解,第一轴的人格疾患发生或是突发状况所造成的危机,可以令他们释放出盛怒的情绪反应。

心理动力的观点

强迫人格疾患在心理动力学上主要的观点是认为自己是一个没有人疼爱的小孩。这可能是实际发生在生活上的状况,主要是由于冷淡和苛求的双亲,但也可能只是一种个人的感觉。无论如何,强迫性病患在成长的过程中缺少被照顾者疼爱和需要的感觉。虽然在传统的病因学上主要的概念集中在肛门期,但极有可能是除了肛门期以外,父母在整个发展期之中对于小孩所采取的都是这种严厉与控制性的态度。由于在训练上厕所的这一段期间内受到必须表现很好的这种压力,以及其他屈服的经验(例如,父母不合理的控制并且对于他们不能接受的行为强力的压制),因而引发小孩们愤怒的情绪和具有破坏性的幻想以及愤怒和攻击性的表达。虽然依赖性的需求是无法实现的,他们仍会寻求对于照顾者的依附。心理动力学上对于强迫人格的了解包括了对于愤怒和依赖性的需求采取防卫性的操作方式,因为这两种状况对于病患来说在意识上都是无法接受的。当这些强迫性病患还是小孩的时候,父母对他们的赞赏多半是因为他们做了什么而不是因为他们是谁的缘故。在行为的修正上所做的努力主要是为了获得父母的认同与赞赏。他们如同小机器人般的行为模式,传达了“想要被见到而不是被听见”的意念。情感上的表现通常被轻视为是柔弱的、罪恶的、羞耻的以及“不好的”。这样的观念使得他们过分专注于思考、理性和符合逻辑的方式。病人无法确定什么将会被接受,因为他们自发性反应和行为表现似乎并不恰当。这种情况使他们产生强烈的自我怀疑感,在日后的生活中表现出正反情感并存的现象(ambivalence)。强迫人格疾患最令人无法接受的是优柔寡断,同时一再深思熟虑以避免做出错误的决定。父母对于他们适当的行为表现所产生的瞬间即逝的认同,引发他们希望得到持续性认同感的欲望,所采取的方式主要是经由对于完美的坚持。父母的要求被合并成为一种惩罚性的和严格的超我(punitiveand harsh superego)。这些病人相信发展成为一个无缺失、无伤痕、达成力高的个体,他们最后才会得到爱和被其他人所接受。他们不断追求一些虚伪的事物。并且追求与自己兴趣无关的成就,事实上他们对这些活动缺乏真诚的欲望。对于这种欲望的动力主要是来自于超我所带来的劝解。但是追求这种无情的成就感具有双重的讽刺性。首先,病人自尊心的增加只是一段过渡期,因为他们成就感的动机主要是为了取悦他人。其次,除了强迫人格疾患明显的自主性之外,实际上他们由超我中所得到的自由非常有限,因为它存在一种固执、严格和吹毛求疵的特质。病人害怕“失去控制”的状况,并且强迫性地去寻求维持控制性的方式,不论是对于自己或是对于他人,他们都希望能加以控制。内在的世界里,强迫性的特质抵消潜意识里犯罪的感觉(例如父母所不赞成的行为和攻击性感觉的产生)。外在的环境中,强迫人格疾患控制他们的人际关系,因为来自于他们潜意识中的依赖需求唤起了依附他人是懦弱的行为这种恐惧感。当病人不处于过去人际关系的控制中时,便会产生痛苦的后果。强迫人格疾患即使只有出现原欲的需求时,就会如同他们真正犯罪一样受到惩罚。因为这个缘故,他们会尽量避免需要去思考生命基本构成要素的状况。因此,他们可能会产生过度僵化的道德观念及缺乏想象力。理性的思考、规则和秩序这些用于支撑自我的因素,也因为不断的自我批评而逐渐减少。

心理动力的治疗

在强迫人格疾患的治疗上所面临的第一个挑战是让他们对治疗产生兴趣。一般来说,由于危机和丧失需求而引发情绪上强烈的痛苦才会使病人主动去寻求帮助。轻微的压力通常只会让他们采用一般的因应机转来加以解决,例如加倍努力工作或寻求更大的挑战。心理决定论(psychicdeterminism)的原则是很难加以传达的。强迫人格疾患相信他们的生活完全在自己的控制之中。即使是存在潜意识或隐藏的希望与他们生活中务实性的方式产生冲突。只要开诚布公地对强迫人格疾患,并且传达协助他们的意愿,便能够获得他们对于治疗的认同。病人习惯用一种权威性的外型表现出对事情半信半疑的态度,治疗师对他们表现出温暖和接受的态度,能够协助建立起双方融洽和谐的关系。个案有的时候会因为某些特殊的需求来寻求治疗。他们需要专家的意见来协助他们做出重要的决定,而不是想要去探索内在的冲突和矛盾。如果个案在治疗的过程中仍然持续能够有收获,治疗师可以不用直接的去提到他们想要解决的特别问题,而继续用这样的方式来协助他们改善自己的弹性。控制的问题在会谈初期是很明显的。病人会藉由不断地谈话这种方式来主导会谈的进行。他们可能会告知早期的观察结果与评论都是—些他们已经知道的事情,藉此来贬低这些事情的价值。病人对控制会谈所做的其他努力包括了坚持要安排会谈的时间表,或者是用很长的时间去解决问题。早期会谈的困难包括用不切题的或清楚描述每个细节的方式来叙述他们带到会谈上来讨论的事情。然而,通常这些能言善道的强迫人格疾患在他们叙述的内容中并不会传达出任何感情。这种单调沉闷的谈话方式可以让他们自己和其他人的感情都包覆在一层浓密的烟雾当中。当一种强烈的情绪威胁到他的表达时,这种谈话方式变得特别显着。要求病人将焦点放在感情的叙述上,可以协助阻截理智化的思考状况,这是治疗师需要经常重复提醒病人的问题。在某些个案中,治疗师需要协助病人对情绪的状态加以贴标签。他们会努力成为一个「完美的”病人。他们会准时出席会谈并且很少发生取消会谈的情况。这些病人会努力寻找他们认为治疗师有兴趣的问题并将它带到会谈上。在一些个案中,病人会控制谈话的时间到一个适合的程度用来表示他们的状况已经越来越好。藉由指出理智性的洞察力与诉诸情感的洞察力两者之间的区别,来阻挡病人机械化的解释方式这一点是很重要的。其中一项主要的治疗介人方式是让病人将他们的转移反应提出来讨论。一般来说,这种情形是不存在的。注意病人离开前所提到的最后一件事情是至关重要的,特别是在会谈结束记录之后当病人在整理随身携带的物品这段时间内所提到的事情。这就是所谓的出口线(anexitline),因为这个阶段会有转移性情感增高的特征。反向作用(reactionformation) 的防卫主要是用于将攻击性的思考转变为看起来较为温和的思考方式。对于治疗师健康上的关心以及期望他们有一个愉快的假期,这一类的表达实际上都是相反的意思。和治疗师或在治疗时一起详细探索病人的挫折感,是病人自我承认与表达愤怒的一个开端。长期来说,治疗的目的是为了对超我做出修正。依照这个方式,病人可以发展出他们对于自我情感的认识与整合,同时不至于产生一种羞愧的感觉。

转移和反转移反应

由于强迫人格疾患具有防卫性的结构,因此抑制了他们对于情感的察觉,这些疾患无法意识到他们的转移反应。在潜意识里,这些疾患将他们的超我投射在治疗师身上,认为治疗师就如同是他们家中经常要求他们和对他们加以批评的父母。虽然病人重新扮演顺从的小孩这一个角色,他们仍具有潜在性愤怒与对立感。通常,这种状况会在会谈结束后的出口线和治疗师的休假时变得更为明显。强迫人格疾患同时也将他们高度的期望投射在治疗师身上,并且对他们无法符合适当的行为标准而感到羞愧。反转移通常包括两种反应。首先是对于过多的理智化与合理化的事务感到厌倦。一般来说治疗师会表现出冷淡的感觉,并且无法将焦点集中在强迫性的漫谈(obsessionalrambling)。第二种反应是试图去困扰或嘲弄病人情感表达受限制的状况。病人在意识上合作态度与在潜意识里对立这两种不同的反应,可能引起治疗师表现出没有耐性的感觉。

建议的治疗技巧

•预期会有相当多理智化的事物。

•积极地探索病人的感觉(假如有必要时可以采取中断谈话的方式),鼓励病人讨论转移反应的话题。

•在进行心理治疗之前,必须先处理明显具有破坏性的强迫行为(包括食物、性、药物、酒精、赌博)。

药物治疗

强迫性疾患在研究上,有效的治疗介入和大众的认识这些方面引起相当大的注意。这种过去认为相当罕见的疾患被发现到有高达人口总数2%的发生率。对于临床医师和病人而言,对这一类疾病的了解和进步速度之快是相当令人满意的。很不幸的是,对于强迫性疾患有效的药物治疗对强迫性人格疾患并不会产生作用。这些疾患身上obsessions 和 compulsions 的神经化学上的特质具有相当大的差异性。强迫人格疾患通常不会寻求药物治疗上的协助。对强迫人格疾患来说,接受处方签意味着他们存在着一些自己无法解决的问题,对于他们而言这是一种强而有力的障碍物。强迫人格疾患对于药品的副作用是非常熟悉的。对他们可能需要使用「强迫推销”的手段,同时在接受药物治疗之前他们会要求阅读PDR (美国药典)或CPS (加拿大药典)这一类的相关资料。一旦他们发现这些药物会产生对他们造成损害的副作用,或者是药物本身会产生损害性的产物时,这些疾患会立刻停止接受药物治疗。Benzodiazepines对某些病人会造成去抑制性(disinhibition )的作用。在某些紧要关头,病人会丧失抑制愤怒的控制作用。一般来说都不建议合并使用酒精和benzodiazepines这两种物质,对于强迫人格疾患而言合并使用这两种物质可能会造成更大的破坏性。某些冲动性的行为可能是冲动控制疾患(impulse control disorder)所造成的结果。通常这些状况发生时根据药理学上的作用,我们会采用抗瘦挛制剂、抗忧郁制剂、锂盐、buspirone或者是propranolol来治疗。

团体治疗

强迫人格疾患可以从团体治疗中得到帮助,而且对于其他的团体成员而言他们是具有价值的参与者。他们表现于工作上的职业道德与给予他人的信赖感,是值得其他参与者仿效的对象。因为他们所运用的是相当成熟的自我防卫机转,因此对于团体的历程所造成的困扰较少。在团体环境中面对他们使用此时此刻的强迫性态度来作冗长而细节性的解释,可以表现出较高程度的耐受度。藉由团体治疗的环境可以鼓励强迫性疾患尝试冒险,并且改善他们缺乏决定性的人格特质。强迫人格疾患对团体治疗所造成的困扰,发生在当强迫人格疾患会试图去解决其他参与者的困难时。当其他病人讨论自己的问题时,强迫人格疾患会试图提供他们许多劝告、建议和计划。一开始,他们只是提供些许的意见,主要是因为强迫人格疾患希望自己被视为一个完美的病人。这种状况直到他们受到团体的对抗才获得解决。为了满足他们竞争性的强烈欲望,这些病人会担负起共同治疗师的角色,并且试图采用某些方式对团体加以控制。

认知治疗

基本的认知扭曲:

•“它必须达到完美。我必须自己做这一件事”。

•“做每件事情都只有对与错两种方式”。

•“事情的进行都必须遵守一定的规则,而且当你破坏它们时都有一定的惩罚规范”。

•“假如我不能将事情加以控制,必定会产生混乱的结果”。

•“我将会继续详细思考这个决定直到我做了对的选择”。强迫人格疾患认知治疗的主要目标在于探索病人自动化的假设(automaticassumptions)所产生的结果,然后改变他们的认知,帮助他们达成合乎现实状况的生活方式。以现存的抱怨为基础选择一项目标,假如这个目标内正好包含了病人本身的因素,那么成功的机会较大(例如“我从未对自己的工作感到满意”而不是“在我周围的人工作都不够努力”)。失功能思考记录(dysfunctional thought record)的测验所揭露的主题包括了两极性的思考(dichotomous thinking)的认知错误、夸大、过度类化(overgeneralization)和“我必须”的说话叙述方式(Shapira,1965)。“我要求完美,   →我将工作的时间延长为的是避免失败

否则我便失去价值”→我必须小心翼翼的

(核心基模)       →我必须做正确的选择这些结果全都起源核心基模并且増强了它的作用。另一项介入的方式是建构行为的实验用以测试认知扭曲的正确性。这种方式容易产生的错误在于认知解决办法适用于认知问题上,这种特色反会加强强迫人格的个案,开始去寻找小细节,并且过度的使用机械性而不带情感的解释。认知治疗致力于改变思考和行为模式;心理动力学的治疗再度唤起情感,并且使它们能够引导思考和行为的模式。

人际关系治疗

Benjamin ( 1993)指出了强迫人格疾患在病因学的发展上有三个主要的贡献(列举如下):1.当他们还是小孩的时候,这些强迫性的病人持续地被要求必须有正确的行为表现,并且要遵照一定的规则。一般来说,他(她)们的父母并不能接受传统上小孩子所表现出的行为,而是用批评和处罚这一类具有威胁性的方式来强制小孩遵守一定的规范。2.对于成功极少给予奖励或赞美——避免处罚或者是批评是最常采用的方式。他们只会注意到小孩所犯的错误,因为成功是预期中的事并不值得受到赞赏。另一方面,小孩可能会被给予相当的责任但几乎没有任何权利(特别是在照顾年纪较小的兄弟姐妹这些事情上面)。3.情绪、情感的表达和微笑这些经验并不常发生在这个家庭中。这些病人只有学习到如何模仿适当的社交行为、限制自己的行为和做出合理的行为表现。Benjamin (1993)提出使这些强迫人格疾患参与治疗是一项极大的挑战。虽然对强迫人格疾患来说,在心理治疗时对于治疗师的顺从是常见的行为表现,但是这种现象只有更进一步地限制了接近病人情绪反应经验的机会。某些病人会利用延长工作时间来暗中破坏治疗的进行,因为这样可以使他们有借口无法赶上约定的时间。友善的、共同研究的气氛是强迫人格疾患治疗时的一个目标,但是这种情况在治疗初期是不会出现的。Benjamin( 1993)指出配偶治疗(couplestherapy)可能会是一个相当有效的介入方式。她提到控制的问题通常主宰了强迫人格疾患对于结婚伴侣的选择(与依赖人格疾患、戏剧化人格疾患以及妄想性人格疾患的结合是最常出现的配对情形)。由于控制的问题,性关系上的困难在强迫性疾患的相互关系中经常会看得到,这也是使他们参与治疗的另一种媒介。许多强迫人格疾患追求完美的行为,主要是为了获得他们无情而喜爱批评的父母的认同所做的准备(内化成为严厉且具有惩罚性的超我)。许多病人会幻想一个家庭会议(面质)在会议中:•提出无法反驳的证据来证明父母没有提供他们的小孩适当的养育。

•父母将会提出道歉。

•根据现实中病人所遭受痛苦的程度给予父母适当的惩罚。这样的介入方式并不常受到保证,因为通常不可能达到预期的目标。相反的,对病人而言较有帮助的方式是回到现实的生活中,并且了解到快乐与成功的获得并不一定需要凡事都达到完美的境界。一旦他们看到自己行为的起源,并且了解到这种行为方式适合于过去的生活但在现在的环境下是过于极端的表现,这时较容易产生改变。治疗师将自己视为是一个小孩这种同理心的发展,是达成这项治疗目标的重要关键之一。

个案实例

R. Lloyd Micron是一位三十七岁的已婚男性。他在化学工程师这个职位上表现相当杰出。他以一种相当具有效率的观念来经营他的部门、家庭以及个人生活。Mr. Micron从小就开始培养成为一个科学家所需要的条件。在他幼年时期父母所给予的不是一些传统上一般小孩所玩的玩具,而是一些可以进一步发展他的智力的某些物品。记忆中在他进入幼稚园之前,已经开始学习如何使用算盘和计算尺。为了得到一个程序计算机,他必须证明给他父亲知道他具备了这方面的能力。他的父亲是一位数学教授,他可以不必借助这项工具就能解答复杂的问题。在高中时期他沉迷于科学的领域之中,这并不是因为家庭的传统所造成的结果,主要是因为科学可以提供他值得信赖且具有一致性的事物。自然的定律和数学上的公式对他来说是不变的且令他感到欣慰的。在高中时期他在课业的学习上相当狂热,但是却缺乏他父亲在纯数学上的天份。他追求化学工程领域的决定主要是为了使他的父亲感到恼怒。因为在他高中生涯的最后一年,R. Lloyd并没有获得城市杯数学竞赛的奖项,所以他选择了另一个他的父亲并不太熟悉的学科。在他毕业之后,R. Lloyd重新设计了许多化学的流程,主要是为达到更为有效率且花费较少的目的。在工作上他获得了一个“分子计数器”的声望。他的成就相当令人尊敬,但他并不受到同事和上级的欢迎(他甚至没有同伴)。虽然他能体会自己经历了一个难熬的童年生活,但他仍旧制造了一个同样具有严厉的方式与结果导向的环境,来教导他的小孩和接受训练的人员。

病程

强迫性的模式需要相当大的能量来加以维持。当这些强迫人格疾患了解到他们的努力无法达成他们所设定的不切实际的目标时,这些疾患经常会产生中年时期的忧郁现象。Friedman和Rosenman发展出了行为模式的概念,也就是我们所知道的Type A和Type B。强迫人格疾患的行为模式与Type A的行为模式有相当大的重迭性,这种特质是罹患冠状动脉疾病的危险因子,强迫人格疾患具有发生与压力有关联性的医学状况的潜在危机,特别是在身心症疾病这方面,主要是因为他们过度沉迷于工作的这种生活型态所造成。

恶性强迫性人格的行为规范

•在人格的表现上达到A的等级并不够好;要努力追求A型的人格标准。

•假如对事情有所怀疑,必须一而再,再而三仔细思考。

•墨渍测验是没有时间限制的。所以在你要给出你的反应时,请先把桌面清干净。

•事情做得越多,而且做得越快,你就可以活得越久。

•假如一件事情是值得去做的,它便值得加倍努力去做,而且是立刻进行!

•对努力工作的人来说最好的奖励就是做更多的工作。

•鼓励其他人依照你的方式来做事情。

•完美是可以接受的最低标准。

•当你死后你就可以完全拥有你所需要的休息时间。

•在你的字典里。没有不要、选择和妥协这些字眼。

•假如你没有办法改变这些游戏规则,那就改变这个游戏。

•在每一个机构中都有和你一样的人,立刻去找这些人!

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复习问题

1.以哪一些特质与DSM-IV中对于强迫人格疾患的叙述是一致的?

a.对事情普遍感到怀疑,并且在行动上表现出过分紧张的态度。

b.过度卖弄自己的学问,并且在与道德相关的事情上缺乏弹性。

c.让别人接手他们的工作是一件相当为难的事情,因为他们认为如此这项工作将无法正确地完成。

d.情感上的表达有限。

e.当他们无法获得利益时,不会将时间和金钱投资在其他人身上。

f.反复检查之前所做过的事情,比如门上的锁是否已经锁上或者是炉子上的开关是否关好。2.将以下图示中的冲动控制疾患和下面所列出的名称互相配对。

a.窃盗癖(kleptomania)

b.病态性赌博(pathological gambling )

c.拔毛癖(trichotillomania)

d.放火狂(pyromania)

e.间歇性爆发性疾患(intermittent explosive disorder )

问题解答

1选项a,b和c是国际疾病分类第十版(ICD-10)中对于强迫人格疾患的描述。

选项d和e是DSM-III-R中对于强迫人格疾患的描述。这些诊断准则在DSM-IV中已经删除,但仍然是关于强迫人格疾患有效的观察依据。选项f较偏向于强迫性疾患的特质。虽然在强迫人格疾患身上可以见到这种重复性的行动反应,但基本上多偏向于具有生产力的行动,而且不会建立在反复发生的、无用的或强制性的思考这一类的基础上。2.从左到右(这些描述是由DSM-IV节录出来的)

•病态性的赌博——当这种行为成为他们经济上或个人的责任时,他们没有能力让自己停止赌博。

•窃盗癖——重复性地窃取物品,但并不是因为本身的需求或这些物品所具有的价值。

•放火狂——有目的的纵火,但并非因为可以获得金钱上的利益。

•拔毛癖——不停地拉扯自己的头发。

•间歇性爆发性疾患——重复出现攻击性行动的时期,做出攻击的行为或造成财产的损失。

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