心理治疗中的共同要素理论与特殊成分说:争议与整合*
杨文登 1,2 张小远 2
心理科学进展 2017,Vol. 25,No. 2,253–264
【摘要】共同要素理论与特殊成分说是探讨心理治疗改变因素的两大对立理论。文章综述了共同要素理论的内涵及两条发展途径,并以实证支持治疗为例,探讨了特殊成分说的内涵及研究进展,分别探讨了两者存在的问题及争议。“共同要素 vs 特殊成分”更多体现的是研究者的视角,是探索导致心理治疗改变的因素时所进行的临时划分,两者相互依赖、相互转化,但未能囊括治疗改变的所有因素。未来,需要深入了解心理治疗的改变过程与机制,培养同时掌握特殊成分与共同要素技能的新一代治疗师,在推进循证心理治疗的过程逐渐进行整合。
【关键词】共同要素; 特殊成分; 治疗改变; 实证支持治疗; 循证心理治疗; 整合
1、引言
Eysenck (1952)曾认为心理治疗与治愈率存在负相关,心理治疗越多,治愈率越低。这种对“心理治疗有效性不证自明”的质疑,激发了长达数十年的心理治疗效果研究。当前,心理治疗的效果已经得到了人们的广泛认可:①心理治疗对不同的心理疾病均有效果,大部分(约 75%)接受心理治疗的病人比未经治疗的病人结局更好(参见:Chorpita et al.,2011; Smith & Glass,1977)。②心理治疗比药物治疗的效果更为持久。在心理治疗过程中,病人能获得大量生活技能,这些技能在治疗终止后仍然改善着病人的生活质量(参见:Kivlighan III et al.,2015; Shedler,2010); ③心理治疗能节省医疗费用,有较高的成本−效益率(参见:American Psychological Association,2013;Fairburn & Patel,2014) 。
但是,“在经过数十年的心理治疗研究之后,即使是对于研究得最多的治疗技术,我们仍无法提供基于研究证据的解释,来了解这些技术是怎样或为什么导致了心理治疗的改变” (Kazdin,2009,p. 426)。到底是什么因素导致了心理治疗的改变?是治疗方法中存在像药物一样活性的治疗成分(specific ingredients),还是治疗方法背后潜藏着对所有疾病都起作用的共同要素(common factors)?这是近年来“心理治疗领域最为突出的争议之一” (Castonguay & Beutler,2005,p. 353)。下文首先综述共同要素理论的内涵、研究进展及争议,并以实证支持治疗(empirically supported treatment,EST)为例,探讨特殊成分说的核心理念及相关批评,展望两种理论整合的可能性,为揭示心理治疗的改变因素、提升心理治疗的效果提供启示。
2、共同要素理论
2.1 共同要素理论的内涵及研究进展
渡渡鸟效应”)。因此,导致治疗改变的并非治疗技术,而是潜藏在不同技术背后的共同要素。该理论与特殊成分说一起,成为了后世研究心理治疗改变因素的两大支柱理论。共同要素理论的发展主要有两大线索(杨文登,2016)。第一条线索是探讨共同要素的内容及类型。它将心理治疗当作治疗师与病人建立良好的治疗关系、协助病人建构自己对所面临困难的新解释,从而“劝说”病人改变自身价值观及行为模式的过程。因此,潜藏在劝说过程背后、以不同名称在不同的心理治疗取向中反复出现的治疗因素,就是所谓的“共同要素” (Frank,1961) 。 Rogers (1957)提出的心理治疗三原则(真诚一致、共情、无条件积极关注),Grencavage 和 Norcross(1990)提出的共同要素五个大类(病人特征、治疗师品质、改变过程、治疗结构、关系因素),均是这种探索的重要成果。Lambert (1992)在这些研究的基础上进行了定量分析,认为共同要素大约导致了整个治疗改变的 30%,2 倍于治疗技术所占的比重。
Rosenzweig (1936)首次提出了共同要素理论,认为各种心理治疗方法虽然基于不同的理论解释,但均同等有效(即“自我观、与之形成良好的治疗联盟等),认为它是沟通技术与理论的桥梁,是不同心理治疗取向共有的共同要素(另参见:江光荣,1997; 汪新建,2003)。Orlinsky 和 Howard(1984)提出了心理治疗的一般模型(generic model),包括有 4 个一般框架:①协同活动,包括治疗师、病人的行为及两者的互动; ②共时经历,包括治疗师、病人及两者对社会事件的理解; ③戏剧性解释,包括治疗参与者对治疗意义、价值、目标的理解与构建; ④常规性联系,包括会谈频率、时间、地点、费用、合约,等等。Lambert (2013,p.200)提出了共同要素三维结构理论,认为共同要素主要包括支持因素、学习因素与行为因素三个维度(另参见:江光荣,2012,p.44)。Wampold (2001,pp.1−30) 提出了以共同要素为基础的情境模式 (Contextual Model),强调治疗关系与治疗情境的重要性,认为治疗改变是治疗师与病人在良性互动的独特情境中获得的。
共同要素理论发展的第二条线索是构建共同要素的理论模型。它将共同要素视为不同心理治疗理论背后共同的原理或原则,并将治疗师的成功,归结为在多样化的临床情境中整合地应用这些原理或原则的能力。Goldfried (1980)将心理治疗分为三个层次:理论模式、方法论原则与特殊成分。他特别强调抽象程度居中的方法论原则(如治疗师为病人提供新的近年,共同要素的内容及重要性已经获得了学界的共识,期刊 Counselling Psychology Review、Psychotherapy 分别于 2012 年、2014 年出版了相关专栏。当前,共同要素的研究重心正在发生新的变化。第一种变化是研究更为实证化与精致化。Leibert 和 Dunne-Bryant (2015)通过实证研究,定量地指出病人期望与治疗关系对治疗改变产生的影响(效应量分别为 0.22 与 0.16)。Dewell 和 Owen(2015)考察了三种共同要素(洞察力、治疗关系与信息提供)的文化敏感性,发现它们在治疗亚裔美国人与白人时并不存在显著差异,说明共同要素具有跨治疗、跨文化有效的特性。Wampold 和 Imel (2015,pp.37−62)更新了以共同要素理论为基础的情境模式,通过大量实证研究证据,令人信服地证实了共同要素在治疗改变中的作用。该模式的支持者还指出,现实的治疗关系、通过对疾病与相应治疗的解释而使病人产生的治疗期望,以及实施促进健康的行动等三类共同要素,是促进治疗改变的三条实践途径(Wampold,2015; see also Wampold & Budge,2012)。
量表” (enhancing assessment of common therapeutic factors rating scale),该量表设计了18 道题,内容涉及言语与非言语沟通技巧、共情、温暖、自我暴露等共同要素的评定,为治疗培训与督导的内容、治疗师与督导师的选择及治疗进程的监管等提供建议。此外,还有学者将共同要素的视角引入婚姻与家庭治疗的培训过程中,认为加强共同要素方面的训练,是该取向治疗师整合各种治疗技术、促进治疗改变的“路线图” (D’Aniello,2015; Fife,Whiting,Bradford,& Davis,2014)。Karam,Blow,Sprenkle和Davis (2015)据此逻辑,提出了一系列改善传统婚姻与家庭治疗课程设计与教学策略的建议。
第二种变化是更加关注共同要素在治疗实践与培训中的作用。Laska,Gurman 和 Wampold(2014)认为,在传授治疗师特殊技术的同时,也要培养共同要素方面的技能。该文提出了一种名为“共同要素方法” (common factors approach)的新的治疗方法,特别重视建立良好的治疗联盟、创造令人信任的环境、为病人提供合理与易于接受的解释等共同要素,来促进治疗过程的改变。 Feinstein,Heiman 和 Yager (2015)在科罗拉多大学的培养项目中,对病人特征、积极期望、治疗关系等 6 种共同要素进行了系统培训,结果发现,这些培训能更好地提高治疗师早期的执业自信并提升心理治疗的效果。Kohrt 等(2015)发展了一个“ 共同要素评定的加强评估D’Aniello 和Perkins (2016)发现,接受共同要素理论,可使婚姻与家庭治疗的初学者不再抗拒那些表面上与治疗技术并不直接相关的内容,愿意接受更多的基础技能训练,形成整合与包容的实践态度。
2.2 对共同要素理论的批评
共同要素是心理治疗改变的重要因素,但绝非导致改变的唯一因素。在共同要素理论与特殊成分说的争议中,很少甚至从未占据过上风。 Castonguay (2000)指出了共同要素理论的 3 个局限:①共同要素的数量不好确定,它们经常与不同的心理治疗层次(如理论、原则与技术)相联系,相互重叠、交叉,界限不明显。②共同要素理论并未建立在一种综合的心理治疗模式的基础上,难以据之进行案例编制并确定治疗计划。③共同要素并非对治疗改变起唯一作用的活性成分,“将自己限制在所有取向治疗都共有的技术内,并试图用这些技术来解决所有的临床问题,这一想法本身就是幼稚的。” (Castonguay,2000,p.265)。
Imel 和 Wampold (2008,p. 256–258) 综述了学界对共同要素理论的 3 种批判:①共同要素忽略了心理治疗对特殊成分的需求。共同要素在某种程度上类似于吃正餐时添加的佐料,佐料可使正餐变得更为“可口”,但人们不能只吃佐料而不要主食。②对治疗关系的批评已经危及到共同要素理论的地位。治疗关系被公认为“可能是心理治疗研究中最为典型的共同要素” (McAleavey & Castonguay,2015,p.301)。但它正在受到众多的挑战,有研究证明治疗关系与结局之间顶多是中等强度的相关(r = 0.24,Crits-Christoph,Gibbons,& Hearon,2006),而且,这种关系并不能确定为因果关系,其他尚未检验的第三变量(如病人特征、治疗师行为等),可能是这种相关关系的真正原因。③共同要素理论并不“科学”。它仅仅关注治疗技术之间的共同性,既缺乏整合的治疗改变理论,又少有基础性的心理学实验证据,离现代科学理论的标准相去甚远。
最近,批评者更深入地揭示了共同要素理论的缺陷。Duncan,Miller,Wampold 和 Hubble (2009)认为,共同要素不断演变、生成的本质并未得到真正的重视,“事实上,共同要素不是一成不变的,也不是以固定的比例进行混合或整齐地拼凑在一起。……它们是相互依赖的、流动的、动态的。”(p.34)。Asnaani 和 Foa (2014)认为,共同要素理论选择性地忽视证实特殊成分说的研究证据,与当代的科学精神背道而驰。Baker 和 McFall (2014)认为,不能因为各种治疗技术导致的结局是同等有效的,就认为这些技术是等价的或可以互换的。他们甚至断言,共同要素理论不会取得更大进展,因为它寻找与证明共同要素的逻辑,本身是一种“反向工程”:它试图从无数的结局研究、病人群体研究、干预强度与持久性研究等异质的研究出发,进行推论与引伸,提取出一些核心的共同策略,将其作为对所有疾病均起作用的“共同要素”。这种方法论更多是直觉性的、探索性的,与当代“假设−检验”的科学验证逻辑刚好相反。 Weinberger (2014)认为,所谓的共同要素,本质上是难以进行操作定义与实证研究的特殊成分,如果能够以科学方式进行深入审查,它们迟早会变为“特殊成分”。只不过,当前心理治疗研究的方法学水平,还未达到将“共同要素”进行类似“特殊成分”研究的阶段。Gaitan-Sierra 和 Hyland (2015)通过实证研究发现,公认的共同要素“回应预期” (response expectancy)并不能预测治疗结局的改变,因此,到底共同要素包括哪些内容还值得进一步验证。
3、特殊成分说:以 EST 为例
3.1 特殊成分说与 EST 的内涵及研究进展
主流的心理治疗一直重视特殊成分说,各种治疗方法均存在不同于其他方法的核心的活性成分,正是这些特殊的活性成分导致了治疗的改变。比如,在长期的历史中,人们一直对特殊技术更为重视(诸如头顶开洞、放血治疗、圣香沐浴、咒语辟邪、面对牧师忏悔,等等)。即使是科学心理治疗独立后,不管是精神分析还是行为疗法,均主要醉心于治疗理论的构建,试图发展适于自己治疗理论的特殊技术。早年的 Sigmund Freud及其追随者,“……就很少在自己的著作或言语中关注共同要素” (Sprenkle,Davis,& Lebow,2009,p.16)。
20 世纪80 年代,渡渡鸟效应反复得到元分析研究的证明,共同要素理论的声誉如日中天。但就在其高速发展的时期,时代精神正在悄然发生变化。早在 20 世纪 60 年代,美国实行了针对老年人的联邦医疗保险(Medicare)与面向低收入者的医疗补助制度(Medicaid),其医疗费用急剧增加,联邦财政不堪重负。政府与公众将怒火转向了不作为的医生,认为他们专业素养不高,经常提供不必要的服务,从而导致了医疗费用的激增。1980 年代,管理医疗体系(managed care)与循证医学(evidence-based medicine)开始在西方国家兴起,它加强对医生行为的监管,缩减医疗过程的中间费用,要求医生按当前的最佳证据进行治疗,并将“按服务付费”修改为“按病种付费”。
在这种注重过失问责与费用控制的医疗体系内,心理治疗由于治疗过程的不透明性(难以监督)和治疗终止的不确定性(难以评估),难以得到管理医疗组织或保险公司的青睐,受到了来自药物治疗的严重挑战。当时,新的精神类药物层出不穷,药物公司投入大量资金,资助了众多证实药物疗效的实证研究(而阴性结果的研究可能被截留而无法发表),加强对政府部门的游说,并面向公众投放大量广告,大肆宣扬药物治疗的有效性。再加上药物处方易于量化,适于监管的特点,到了 1990 年代早期,俨然形成了药物治疗取代心理治疗的态势。如果心理治疗继续强调在公众看来难以量化管理、只可意会难以言传的共同要素,而不能像药物一样找到活性的特殊成分,并按剂量(dose)进行量化,心理治疗可能会陷入万劫不复的境地。
因此,特殊成分说自然而然地获得了更多的青睐。EST的首倡者之一 Dianne Chambless 对之就非常推崇:“在所有影响心理治疗结局的因素中,治疗技术是唯一能够教给治疗师的因素,也是唯一能在临床实验中加以控制的因素。并且,如果治疗技术的价值得到了证明,它还是唯一能教给其他心理治疗师的因素” (Chambless & Crits-Christoph,2006,p.199) 。从她们所使用的一连串“唯一”来看,心理治疗的疗效主要是由特殊成分导致的,共同要素难以控制,难以培训与传播,即使它们不应该被忽视,也远没有治疗技术重要。
1992 年,美国心理学会临床心理学分会决定向药物治疗学习,成立了专业工作组,提倡心理治疗的科学化、标准化、手册化与短程化,专门应对管理医疗及药物治疗的挑战。经过 3 年多的酝酿与讨论,工作组于 1995 年形成了具有历史意义的正式文件《训练与传播实证有效的心理治疗》 (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,1995)。该文件最大的亮点是提出了“实证有效治疗”的概念(empirically validated treatment,EVT),之后逐渐演变为当前广泛使用的 EST 概念。