本文描绘一位被医院诊断为发展迟缓与饮食问题的四岁小男孩,其精神分析治疗评估历程,以及笔者如何由治疗评估了解男孩的内在冲突并订定治疗计划。笔者藉由分析游戏和治疗情境中的移情与反移情,了解小男孩如何被他内在的摧毁力所惊吓与困惑。这现象与他个人的幻想和早期不稳定的居住环境息息相关。男孩在游戏中显示在他的心智中,缺乏一位有效能的成人帮助他处理内在难以面对的摧毁冲动,以致他害怕自身的攻击欲力会摧毁一切,因而采用了较无帮助的防卫机制。笔者藉由精神分析治疗评估推测小男孩内在过多而未被处理的焦虑,与他的饮食问题有关,此外,也因过度焦虑,而影响他的象征能力,进而导致发展上的迟缓。
一、前言
儿童心理治疗训练,发现心理治疗师可藉由四到六次的精神分析导向心理治疗评估(psychotherapy assessment),了解儿童的主要问题,并订定治疗计划,例如一周接受几次治疗对于儿童最具效益,或者如何安排家庭成员接受咨询或治疗等。笔者回国后也很好奇生长在台湾的小孩在诊疗室中的样子,特别想了解诊疗室中的移情现象,以及是否可由精神分析治疗评估中的移情现象了解儿童的心智世界。
笔者过去七年来在英国接受精神分析导向根据精神分析导向心理治疗,治疗师在治疗评估过程中,以婴儿观察法(Miller,1986;Lin,1997)观察小孩利用游戏空间的方式,例如,小孩在游戏室中如何安置自己?他的目光停在哪里?什么东西或设备吸引了他?他选择坐在哪里?他如何接触玩具箱或玩具等,藉此了解小孩与游戏室、玩具的关系,以及这关系所呈现出来的内在世界。治疗师也藉由观察小孩如何安置自己的身体,及其游戏所呈现出来的情绪状态,观察小孩的主要焦虑及其处理焦虑的方式。
在Lanyado与Horne(Lanyado&Horne,1999)所编辑的论文中,作者们由不同角度证实心理治疗评估可帮助治疗师了解儿童的心理健康状况、其内在资源与外在资源,及其所使用的防卫机制之种类与弹性度,藉此评估儿童接受治疗的能力。其他精神分析导向的作者们也由其临床经验证实,藉由儿童在心理治疗评估过程中所呈现出来的心智世界,可判断精神分析导向心理治疗对该儿童而言,是否是最好的治疗法,并且判断何种治疗介入方式最适合,例如长期或短期个别心理治疗、一周接受几次治疗、家族治疗、周遭环境处置、父母咨询、教育咨询、危机处理或延长心理治疗评估等。本文尝识描述笔者如何由精神分析导向心理治疗评估了解小孩的基本焦虑、其潜意识幻想,以及它们与目前适应困难之关系,最后描述笔者如何由观察到的评估数据,决定小孩是否适合接受精神分析导向心理治疗。
冬冬转介史
冬冬被转介给笔者时年约四岁,有一妹妹小他十一个月。冬冬六个月大时偕同母亲到国外与父亲同住。十一个月大时,妹妹出生,由于父亲精神状态不稳定,母亲怕冬冬受到不良影响,也害怕无法同时照顾两个孩子,因此冬冬在一岁一个月时冬冬被亲戚带回台湾,与亲戚同住。冬冬回国后,开始拒绝吃东西(在这之前冬冬的喂食情况良好)。母亲在三个多月之后带妹妹回台湾时,对于冬冬的无理取闹感到很讶异,也对于冬冬的拒食感到万分无奈。
冬冬两岁时,母亲发现他在许多方面不及一般小孩。三岁两个月时,母亲觉得冬冬在各方面发展过于缓迟而带冬冬到医院接受神经心理评估。当时冬冬被诊断为,非典型自闭症、发展迟缓、情绪不稳和社交退缩,但认知能力正常。冬冬开始接受许多专业人员的协助,包括心理师、复健师、语言治疗师、物理治疗师与职能治疗师。
冬冬四岁时因喂食困难未获改善,而被转介给笔者。笔者和一位临床心理师一起作三次家庭咨询,以了解家庭状况以及冬冬的成长史。家庭咨询的主要对象为母亲(父亲不在台湾),而冬冬与他妹妹则轮流或一起出席,我们藉此观察不同家人之间的互动状况。家庭咨询之后,笔者认为冬冬确实有许多情绪问题,因此认为冬冬可进一步接受心理治疗评估,以了解冬冬是否适合接受精神分析导向心理治疗。由于精神分析治疗重点在于观察移情与作移情诠释,因此笔者希望可以在4~6次的评估过程中,观察冬冬藉由游戏所呈现出来的移情内容,以及看他如何体验笔者的移情诠释(冬冬对于移情诠释的反应),藉此判断精神分析导向心理治疗对他是否有助益。
笔者一共做了四次心理治疗评估,由于篇幅有限,本文仅针对其中两次分析治疗评估,描绘笔者如何藉由了解游戏室中移情与反移情,学习了解冬冬的内在世界,并判断冬冬是否适合接受精神分析导向心理治疗。由于笔者的治疗理论基础源自精神分析理论中的克莱恩学派,因此在呈现临床素材之前,将简介克莱恩对于婴儿心智世界的理解,例如“求知本能(epistemophilic instinct)”与性好奇、潜意识幻想(unconsciousphantasy)、两个发展心理位置(positions),以及投射-认同(projective identification)等概念。