1994年9月的一个星期天晚上，当太阳落在地平线上时，大卫·彼得斯驱车前往西弗吉尼亚州贝克利的一个教堂礼拜。当时他19岁，刚从海军陆战队训练营回来。整个夏天他都没有开车。道路弯弯曲曲，彼得斯误入了一个路口。夕阳的光线使他失明。汽车撞上了中央分隔带，径直向迎面而来的一辆摩托车驶去。然后，彼得斯说，“一切都崩溃了。”
他的朋友坐在副驾驶座上，看起来很好。彼得斯下了车。摩托车司机还活着，但骑在他后面的那个女人躺在了人行道上。彼得斯立刻意识到她已经死了。
彼得斯现在是奥斯汀郊外得克萨斯州普弗格维尔的一名圣公会牧师，他说在过去28年中，他发现自己杀人几乎令人难以忍受。他说：“我觉得自己不再好了。”有时候，他甚至希望自己死了。事故发生几年后，他买了一辆摩托车，心想“如果我死在摩托车上，那算是公平了。”
彼得斯遭受的这种痛苦，被一些心理学家和研究人员称之为道德损伤moral injury，这是一位精神科医生提出的概念，用来描述越战退伍军人和其他认为自己在接受命令的情况下，以违反个人道德准则的方式行事，并目睹了当事人的灾难的情况。
这个词包含了一系列的迹象和症状，这些迹象和症状不仅仅是罪恶感和羞耻感，而且可能严重到人们觉得自己不再清白了，并且丧失了对自己的信任感，从而导致日常功能和生活质量产生严重影响。
Brandeis大学的人类学家珍妮特·麦金托什（Janet McIntosh）在2021的《人类学年鉴》（Annual Review of Humanology）中写道，道德损伤源于“人类从他们经历或施加的暴力中获得意义的方式”，在这篇文章中，她还讨论战争时期的语言带来了心理创伤。
尽管对道德损伤的研究始于退伍军人和现役军人的经历，但近年来，它已经扩大到包括平民。这场大流行给医护人员带来了沉重的道德负担，并且在群体聚集、防疫政策和接种疫苗方面带来了令人担忧的决定，加剧了科学界对道德损伤的广泛的关注。亚利桑那州立大学战争未来中心主任丹尼尔·罗森伯格（Daniel Rothenberg）表示：“道德损伤带来了新的视角，它承认我们的道德基础对我们的自我意识、社会、他人和职业至关重要。”
照片显示了一名铁丝网后面戴者头盔持枪士兵的侧影。图片来源：美联社照片/BRENNAN LINSLEY
战斗老兵是道德损伤研究的最初焦点，但研究人员最近也开始研究平民人口。
然而，道德损伤仍然是一个正在构建中的概念。这不是精神病学权威指南《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）中的官方诊断。弗吉尼亚州波士顿医疗保健系统和波士顿大学的临床心理学家布雷特·利茨（Brett Litz）表示，最近发表了一项和这一主题有关的重大研究表明，研究人员和临床医生都缺乏明确的标准来确定某人是否有道德损伤。他说：“道德损伤的普遍程度是完全未知的，因为我们还没有一个有分量的衡量标准。”
它开始在你的脑海萦绕，挥之不去
波士顿的精神病医生乔纳森·谢伊（Jonathan Shay）首次描述了道德损伤，他将其定义为“在高风险的情况下，某个拥有合法权力的人（军队中的领导者）背叛了正确的行为。”谢伊在1994年的书《越南的阿基里斯之踵》（Achilles in Vietnam）中引用了一名士兵的话，指挥官告知士兵们，他们的目标正在卸载武器。但当天亮时，士兵们意识到他们杀死了一群渔民和他们的孩子。
“这件事开始在脑海里挥之不去，”士兵告诉谢伊，“你心里知道这是错误的，但当时，你的上司告诉你这没问题。”
随着时间的推移，一些研究人员认为谢伊的定义过于狭隘地关注领导人或国家的背叛。2009年，利茨及其同事扩大了道德损伤的定义，将更多的个人类型的道德损伤包括在内，例如“实施、未能预防、见证或了解违反道德信念和期望的行为”的持久影响。
在2019年的一项研究中，研究人员通过回顾以往的文献和研究，以及咨询专家和遭受道德损伤事件记忆之苦的人，设计了一份可能对平民造成道德损伤的事件清单。研究人员发现了31起事件，这些事件似乎足以让人们感到痛苦，从而导致道德损伤，清单包括发短信时发生车祸、性侵、在腐败组织内工作、目睹工作中滥用权力、欺骗浪漫伴侣以及停止抚养领养的孩子。但研究合著者、怀俄明州大学临床心理学家马特·格雷（Matt Gray）表示，并不是每个人都以同样的方式对令人不安的事件做出反应，也不是每个经历过特定事件的人都会受到道德损伤。他说，真正有区别的是“人们的道德框架，他们对自己行为（或行动中）的评价。”
因为这样的行为和遭遇可能是创伤性的，精神受伤的人可能会出现创伤后应激障碍（PTSD）。但Shay和后来的治疗师发现，PTSD的诊断并不能反映出这种痛苦的全部。
可能导致道德损伤的事件清单发短信或分心时发生交通事故；
因医疗失误或疏忽导致的死亡或受伤；
在腐败组织内工作；
因同侪压力导致他人死亡或受伤；
欺骗男友、女友或配偶；
身体伤害他们的孩；
流产；
放弃抚养收养的孩子；
拒绝承担让某人怀孕的责任；
导致某人意外死亡或受伤；
当一个人意识到自己违反了自己的道德准则时，许多类型的事件都会导致道德损伤。上述清单来自于2019年的一项研究。
许多研究人员认为PTSD和精道德损伤是两种截然不同的情况，尽管它们在症状和引发它们的事件类型上有重叠。PTSD的特征是在受到严重的身体伤害、性暴力或死亡威胁后产生的焦虑。但这一触发事件不一定会在道德上造成损伤——比如说，它可能是一场自然灾害。另一方面，对于道德损伤而言，触发事件总是具有道德损伤性，可能涉及或不涉及身体威胁；这可能有点像是因为赌博成瘾而给他人带来经济困难的情况。
Litz及其同事最近在《精神病学前沿》杂志上写道：“这两种情况都可能涉及对创伤事件的侵入性记忆、避免再次提及相关事件、对愉快的活动缺乏兴趣以及与他人的疏离（一些研究人员对重叠的症状进行了不同的分类）。”但利茨说，道德损伤更可能导致一些其他症状，包括自我认知的改变、意义的丧失和宗教信仰的丧失。
这两种情况可能对大脑有不同的影响。在2016年的一项研究中，研究人员要求寻求创伤治疗的现役军人躺在昏暗的房间里，闭上眼睛30分钟，然后接受脑部扫描。那些受到身体威胁创伤的人，其右杏仁核的静息神经活动增强，杏仁核是大脑中参与情绪反应的最大脑区，尤其是和恐惧有关的部分。但是，那些被他们所做或目睹的事情所困扰（遭受道德损伤）的人，他们的左颞前叶活动更多，这是大脑中与自我感知有关的脑区。
随着时间的推移，道德损伤研究的视角已经扩大到包括非军事人员，如警察、教师、难民和记者。例如，2019年的一项研究调查了中西部一个城市学区的教师和其他K-12专业人士，那里的一些学校位于白人富裕区，一些学校是种族和经济混合区，其他学校大部分是贫困的有色人种学生。该研究的作者、明尼阿波利斯奥格斯堡大学的社工埃琳·苏格鲁（Erin Sugrue）写道，学生越不富裕、越隔离，教师就越有可能受到道德损伤。“当这些学校的专业人员密切接触种族主义和收入不平等这两种天生不道德的社会力量对学生日常生活带来的影响时，他们就越可能会受到道德损伤。”
在大流行期间，研究人员将重点转向了医疗一线。杜克大学医学院临床心理学家Jason Nieuwsma最近领导的一项研究分析了2021年3月对医疗工作者的调查数据。这些医疗工作者报告了潜在的道德损伤经历，包括医院政策禁止临终病人接待探访人员，看着一些人拒绝戴口罩来保护那些更脆弱的人，以及工作过度而无法提供最佳护理。其中一位写道：“我在沙地上排队，在寒冷的秋夜里的救护间外面的轮椅上治疗病人。我给外面的人拿了毯子和食物，为他们输液。我为我们提供的护理感到羞愧。”
新冠肺炎期间繁忙急诊室的照片。一群穿着防护服和口罩的医护人员挤满走廊，忙着照顾病人。还可以看到两名急救医疗技术人员。（GETTY IMAGES）在大流行期间，医疗保健场所充斥着潜在的道德损伤事件，包括护士被迫配给护理，以及拒绝戴口罩保护更脆弱人群的访客。
大约一半的医护人员表示，他们对目睹他人的不道德行为感到困扰，只有不到五分之一（18.2%）的人表示，他们的行为违反了自己的道德和价值观。Nieuwsma说：“这就引出了这样一个问题：这种经历是否会随着时间的推移而持续下去？显然，这是卫生保健系统需要关注的问题。”
尽管如此，尼乌夫斯马（Nieuwsma）研究了军事背景下的道德损伤，他表示，他和其他研究人员一直不愿意将这个词用于平民。
为了在可能需要治疗的干预水平上区分正常的道德压力和异常的损伤，Litz和犹他大学的临床心理学家帕特里夏·克里格（Patricia Kerig）提出了一种道德的连续体方法。一方面，人们可能会对即将到来的地方或国家选举感到道德上的挫败感，这些事件不是直接针对个人的；此外，还有一些更令人痛心的事件涉及个人、道德的侵犯（比如，如果你对你爱的人做出伤害性的行为或窃取他人的想法）；一个人可能会因为这些问题而失眠，但这些问题并不是致残的，也不能定义这个人；最极端的是一种使人衰弱的道德损伤，这种损伤会以强烈的内疚感或羞耻感吞噬一个人。
但是，一次受伤的具体参数是什么？到目前为止，研究人员和临床医生缺乏一个客观的道德损伤衡量标准。为了纠正这一点，利兹和10位同事，以及一个由其他专家组成的广泛联盟，最近向美国、加拿大、英国、澳大利亚和以色列的数百名现役军人和退伍军人发送了问卷，这些人曾遭受过潜在的道德损伤。研究人员从他们的回复中确定了14种表明存在道德损伤的反应。该清单包括“我对自己失去了自豪感”和“我对发生的事情感到厌恶”等说法。研究人员相信，他们的新“道德损伤结果量表（moral injury outcome scale）”将是未来研究的有用工具。
前瞻性治疗
30多年前，谢伊发现PTSD诊断并没有涵盖越南退伍军人正在处理的所有问题。今天，心理学家认识到，这些治疗也不能一下子转变。创伤后应激障碍的治疗通常包括治疗抑郁症和焦虑症的药物，以及旨在帮助患者重新思考创伤的负面想法并通过面对负面情绪获得控制的治疗。对于创伤后应激障碍，格雷说：“我们试图重新评估、重新解释和重新定义这一事件，我们试图让你在此时此刻，不要对它做出反应。”。他说，“从某种意义上说，这种疗法是“反向调节（backwards-acting）”。
然而，对于一个与道德损伤作斗争的人来说，可能不可能重新定义诱发事件，因为在某些情况下，它确实是一种浅表意义：违反了一个人的道德准则。因此，格雷表示，道德损伤的治疗需要具有前瞻性，或者如同利兹和同事在2017年的一本书中所描述的“适应性暴露（adaptive disclosure）”。
照片中，一名男子身穿白色部长袍，身穿红色围巾，站在水边。一只手拿着书，另一只手举在空中。他两边站着另外两个穿着白色长袍的人，手里拿着宗教物品。（CREDIT: COURTESY OF DAVID PETERS）
今年早些时候，一位圣公会牧师大卫·彼得斯（中）在得克萨斯州的普弗勒维尔湖进行了洗礼。彼得斯说，神学帮助他应对了1994年车祸中意外死亡后的痛苦。
这种形式的治疗试图通过改变患者的观点来帮助患者接受他们的道德损伤。作者写道，患者可能会将自己或他人的错误归咎于自己，这在客观上可能是正确的。但在治疗中，可以鼓励患者主动采取行动；考虑原谅自己；采取具有实际或象征性赔偿价值的行动（如醉酒驾车伤害他人的人同意去学校讲述饮酒驾驶和危险）；认识到谴责自己的可怕行为并不能抹去已经发生的事情，但可以阻止他们在未来的世界中做好事。格雷说：“这可以从本质上告诉这个人，你仍然可以做出贡献，最终会比孤立和自我厌恶更有成效和意义。”
杜克大学医学院的精神病医生哈罗德·G·科尼格（Harold G. Koenig）说，如果这听起来很像传统的宗教教义，那就不远了。他说：“道德损伤是宗教从古至今一直在处理的问题。”科尼格和他的同事根据世界主要宗教传统的经文，开发了他所称的“精神整合（spiritually integrated）”疗法来治疗道德损伤，他们还专门为牧师设计了相关的干预措施，以帮助牧师们治疗有宗教信仰的人，甚至是没有信仰的人。
后一种干预的一个例子被称为“田园叙事暴露（pastoral narrative disclosure）”。其核心基础是忏悔和赦免带来的宽慰。如2018年的一篇论文中，讲述了牧师帮助患者反思发生的事情，试图将其置于患者整个生活的背景中，然后创建一个可以对患者的精神进行赦免的仪式。
回到彼得斯，最终，他与一群意外杀人的人建立了联系，并且正在写一本书来帮助和他有着相似困扰的人。他说，避难之城的故事宽慰了他：《旧约》中的这座城市是一位意外杀人的凶手躲避（可能出现的）复仇者的地方。彼得斯说：“我不得不为自己建造一座避难所。”
他的“城市”包括艺术、神学、网络社区带来的舒适感以及减少对汽车依赖的使命。他说，这是一个“我能够安住和生活的地方，但也能意识到我做了这件事。”图片
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