摄食障碍综述---王海峰施琪嘉
作者: 王海峰 施琪嘉 / 7792次阅读 时间: 2010年6月18日
标签: 进食障碍 摄食障碍
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摄食障碍综述---王海峰 施琪嘉心理学空间5xm D0MM6xE*f

心理学空间|#SP$sI"\&M

进食障碍(eating disorders,EDS)以严重异常的进食行为为特征,多见于女性,男性发病较少。在西方,进食障碍已成为一个严重的社会问题,直接威胁着青少年及青年人的身心健康,因而学者们对此进行了大量的研究。现将有关进食障碍的研究综述如下。心理学空间&K ]n/Y,L-H c

一、 进食障碍的诊断与分类心理学空间:g ^ e'K"NO6Rgu

心理学空间b2u["oX Y

进食障碍是指具有与其它精神疾病无关的异常的进食习惯或控制体重的行为,并导致严重的生理障碍。它是一种比较特别的精神疾病,无论男性还是女性患者,害怕发胖和对体型、对体重的歪曲的认识与期望是他们共同的重要的心理病理特点。心理学空间bAn*ze

/W Z([eE2g9\;y0通常我们是从工作能力、运动才能、人际关系及家庭地位等方面来评价自己,而EDS患者主要甚至可以说是过分地从自己的体形及控制体形的能力等方面体现自我价值,为了达到这个目标,他们忍饥挨饿却并不觉得是件苦事。体像障碍是EDS的另一个特征,Horne等曾比较214名进食障碍患者和61名健康女大学生,发现大多数EDS患者体像变形比正常人严重得多,表现为不胖或者已经消瘦,仍然觉得自己肥胖或想象自己的外貌有一种缺陷,并明显夸大确有的较轻度的躯体性异常之处。然而,并非所有EDS都有体像障碍,因此体像障碍不宜作为EDS的必备诊断标准。心理学空间fZ!^4g2@#L

心理学空间FI(y8oG1Q

EDS可分为神经性厌食症、神经性贪食症和不典型进食障碍三大类,它们有着许多共同特征,是相互联系并且能相互转换的。心理学空间x}7J J8S3U&O

;Q@i P"j0T8~01、 神经性厌食症(anorexia nervosa,AN)

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“厌食(anorexia)”在希腊语中意为“没有食欲(loss of appetite)”,其实是一种误解,因为AN患者早期是为了控制体重而节食,到了后期才由于长期饥饿失去食欲。AN的特征为故意限制饮食,使体重降至明显低于正常标准,为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。《精神病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)提出AN的主要诊断标准:心理学空间/J tE&oWTiV

L9Y#W1VCH0  · 自我形象过度受体重或体形的影响;

&_"v3F"|@&~l-e&y-V0心理学空间t C@8D4H,cuDd

  · 明显的体重减轻,体重比正常人减轻15%以上或Quetelet体重指数≤17.5kg/m2;心理学空间\+`}2M/I }]+e

心理学空间 K"c)V IYk1q

  · 女性在未口服避孕药的情况下表现为继发性闭经,闭经至少达3个周期;

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Uiu+[%X S0  · 常过分担心发胖,甚至已经明显消瘦仍自认为太胖。

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DSM-IV还将AN分为“限制型(restricting type)”和“暴食/引吐型(binge-eating/purging type)”。前者指患者主要通过限制饮食和/或过度运动来控制体重,后者指间歇发作暴食,常采用引吐、禁食、滥用利尿剂及泻药等方法来限制体重。

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imL-_'] \q02、神经性贪食症(bulimia nervosa,BN)

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MX*L1m4j@4]%L0神经性贪食症是一种以暴食和清除为特征的疾病,患者有反复发生和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为,然后为了防止体重增加而采取不正当的补偿性清除。DSM-IV中BN的诊断标准为:心理学空间c-z+X`'V.o

心理学空间{0~Ke.B d#C

  · 暴食(3月内≥2次/周);心理学空间9w&eq9PC'\O:xL

(_3R/B%K)It0  · 清除或其他体重减轻的补偿方法(3个月≥2次/周);心理学空间&Yq$N(S J0Y Y$he\

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  · 自我形象过度受体重或体形的影响;

S&I5fEo0Rp0心理学空间 X)us"o;J J`.s1H

  · 无神经性厌食症。心理学空间5UI'\-R(ru t2H

&[(X z/X,uobYjU"Y0BN与AN最大的区别是:BN限制饮食,却常常因周期性的暴食而打断;BN患者体重无明显变化。大多数BN患者为这种失去控制的过度进食感到忧虑和羞耻,这也促使他们更容易接受治疗心理学空间+?b Rut(O|(K

心理学空间%c up5W(E+O B8@A

3、不典型进食障碍(atypital eating disorder)心理学空间;j3D{a(bDV"s'U Nz

m)f-o Mm2C"w;c0不典型进食障碍在美语中又称为“eating disorder not otherwise specified(未另外分类的进食障碍)”。临床表现上非常接近AN或BN,却又未达到二者的诊断标准,例如患者体重超过AN的标准或她可能仍有正常的月经周期等。另外,症状上也可相混淆,如同时出现限制饮食、过度运动,偶尔也出现暴食,体重却低于正常。这类患者大多有过AN或BN病史。

1j7S1hiV%Wg0心理学空间5`:K%H-P"h

4、暴食症(binge eating disorder,BED)心理学空间7~:w+@I O7J1X

心理学空间 |eD#Ebd+}8_!U

暴食症是DSM-IV新提出来的一种进食障碍。虽然在DSM-IV中BED还不是一个正规的诊断,但在临床实践中它正逐渐被接受。BED是指周期性发作的暴食却无控制体重的行为。尽管BN也有暴食症状,相比之下BED却有如下特征:(1)发病年龄较大,多数为40多岁,其中1/4为男性;(2)暴食却无引吐、导泻、过度运动等补偿行为;(3)与肥胖密切相关,在因肥胖就诊的病人中1.3-30.1%为BED,但肥胖并不是其必备条件;(4)有自发缓解趋势。

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二、 流行病学、评价

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流行病学资料显示普通人群中进食障碍的患病率约0.5-3%,这比人们最初的认识要高得多,其中绝大多数为女性(男性仅5%)。在三种类型中,不典型进食障碍约占一半,图一为美国马里兰州一项进食障碍的分布调查。

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3?|m4N]!zh m1?0AN在社会高阶层人士中多见,青少年为主,有资料报道10多岁女孩中患病率约0.7%,发病率约为女性每年19/100,000,男性每年2/100,000。BN可见于社会各阶层,发病年龄较AN晚,患者以青年女性为主,部分也为青少年,16-35岁女性中患病率为1-2%,发病率为女性每年29/100,000,男性1/100,000。

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有人认为EDS的发病率随社会发展呈上升趋势,但Pierre Leichner于1982年调查了5150名12-20岁加拿大学生,发现1%的女学生患有AN,6%患BN。而1993年对加拿大魁北克省的法语学生进行问卷调查,通过比较二者的患病率既未上升也未下降。这与医务工作者及公众对EDS的危险性认识增加密不可分。心理学空间j QCg H([ ~

心理学空间O+f$td,tT

EDS曾被认为是西方国家特有的疾病,国外也有资料认为白种人发病率较高,但近年来日本、新加坡、以色列和中国的关于EDS的研究日益增多。国内相关研究对上海、重庆的大学生研究发现,女大学生中AN的患饼率达1.1%,与西方国家的报道相近。

M%z/\SQ9Qv w'_z$Y0心理学空间F Zf.l)F&@TvLK

在特殊人群中EDS的患病率也不同于普通人群, 胰岛素依赖型糖尿病患者、运动员、芭蕾舞演员和时装模特等均被认为是EDS的高发人群。Jennifer M Jones对加拿大3个城市的糖尿病门诊和学校的356名12-19岁Ⅰ型糖尿病人和1098名非糖尿病人进行横剖面病例对照调查,结果发现Ⅰ型糖尿病人达到DSM-IV标准的EDS共36例,约10%,不典型进食障碍49例,约14%,均未对照人群的两倍。许多关于运动员的研究发现进食障碍、月经失调和骨质疏松是女运动员的三联征。Beals KA对美国7所大学的450名女大学生运动员进行调查发现符合AN和BN诊断的分别为3.3%、2.3%,稍高于普通人群,而EDS在从事美体项目的女运动员中居多,如体操、花样游泳。Dotti A等还调查了意大利罗马的以所舞蹈专业学校的160名女大学生,按照她们每日活动量计算各年龄组的能量摄入均不足,随着年龄的增加以及从事芭蕾舞专业时间的延长,她们对进食、体重、体形的关注逐渐上升。

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三、 病因心理学空间N f6|7T5dh1Q*@!@3z Yh

h+Rwz g/_0环境因素与遗传因素被认为在EDS的发病中起重要作用,但二者是如何相互影响以及它们在EDS的发展过程中如何变化尚不得而知。心理学空间&yx@%m!x d

A!@w0uSet(h01、 遗传因素心理学空间Y{T*BBp/N%C

$r_0~j'j#De0长期以来人们认为EDS主要与精神因素与文化背景有关,但通过大量遗传学和分子生物学研究,人们已逐步认识到基因在EDS中的重要地位。

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Ddo5U'^0(1)双生子研究

G!UF?g0心理学空间Q#lExu1~!V

为了从环境因素中识别出基因因素,许多研究涉及双生子研究。Treasure等1989年报道AN在单卵双生子中有55%的同病率,双卵双生子中有5%同病,而BN中单卵、双卵双生子的同病率分别为35%、30%,这些发现认为AN较BN有更强的遗传性。但因临床样本偏倚等因素影响,各个报道结果不尽相同,如Bulik等于1998年报道BN患者80%与遗传有关。如此说来,BN成了与遗传因素联系最强的一种复杂表型。心理学空间Soa3y z d8x

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(2)分子遗传学

f;tE-z(X$s;Y5[0心理学空间N oF4gH-y

如果一个疾病是基因传递的则必定家族聚集,反之,某病是家族聚集并不能充分说明它一定是基因传递。分子遗传学研究已证实EDS与基因有关,分子遗传关联研究也证明患病和未患病之间在等位基因分布方面存在显著差异。

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?2D9eQ)~.s-n G+j0AGRP(Agouti-related protein ,Agouti相关蛋白)基因

(D V)oF6J0心理学空间6hqeuW-^2C R&U

AGRP是一种通过诱导进食来维持体重的蛋白。将AGRP注入啮齿动物脑内可刺激进食,AGRP也可通过抑制黑体素4受体来增加进食。AGRP基因位于第16号染色体上,共有三种不同突变。Roger A.H.Adan等发现AGRP等位基因多态性与AN有关。他们比较45名AN患者与244名健康对照者,其中AN患者有2种AGRP基因出现频率较对照组增多,另一种基因型与对照组比无差别,说明前两种基因型与AN相关。

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MC4R(黑色素皮质激素4受体基因)

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/Wr8c \l%R0黑色素皮质激素、α-促黑色素细胞激素(α-MSH)、ACTH及其它阿片样肽类均源于共同的前体物质――阿片促黑色激素皮质素A。给小鼠脑内注射MC4R协同剂可抑制食欲,而注射MC4R拮抗剂可抑制厌食效应。MC4R共有5种突变,其中二种多态性只出现在肥胖儿童、青少年及成人,不出现于正常及低体重人群。Hehebrand J 等研究认为MC4R基因突变与BN和BED有关。他们对81名已确诊BN患者进行研究,发现一例肥胖BN患者有相关MC4R突变(Tyr-35-Stop,Asp-37-Val),而超重是BN患者发病的一个危险因素。这就在分子水平上将肥胖与BN联系起来了,也就是说,MC4R突变与肥胖有关,肥胖进一步介导了异常进食行为及临床BED或BN的发生。心理学空间_X-d`.w-O

|9U$dNQ?o)v2S05-HT2AR(5羟色胺2A受体)基因

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.KhD/w_%P0由于抑制5-HT回吸收的药物治疗EDS取得了一定成功,而且5-HT作为神经递质与进食及情绪有密切联系,因此对5-HT2AR基因多态性的研究也颇引人注目。5-HT2A受体CDNA定位于13号染色体长臂,曾有大量资料报道5-HT2AR基因启动区(-1438A*G)的等位基因突变与AN有关。然而最近欧洲六国的多中心研究报告,六个研究中的三个均未证实以上结论。心理学空间8t [I&nV7^

心理学空间 x x#H2`4P|2r

2、 其它危险因素

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除了以上生物学因素外,社会、家庭及物质中介等因素也是EDS的危险因素。EDS多见于西方化、现代化和城市化社会,这说明社会文化因素在发病中起着很重要的因素。现代社会文化观念中把女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表,媒体宣传也把减肥、追求苗条作为社会时尚,这都可能促使EDS的发生。此外,EDS与青少年性发育不同步也有关,患者对日益丰满的身材难以接受,希望停留在儿童时期,拒绝成熟。还有人提出家庭关系干扰儿童期自我认同的发展,EDS源于儿童期的退化机制和对青少年期情绪问题的逃避,患者性格具有拘谨、刻板、强迫的特点。

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dsJR@0在西班牙的Navarra进行了一项与EDS危险因素有关的社区对照研究,他们通过多元回归分析EDS的高危因素依次为:较小的年龄、经常单独进食、经常阅读女性杂志或听女性广播、父母的婚姻状况等,而单独进食习惯被视为发生EDS的信号。还有一项研究报道出生模式与EDS有一定的联系,Waller

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G等对195名成年女性AN患者进行回顾性研究发现她们更多出生在3-6月(北半球),这可能与怀孕时环境温度较高有关。此外,童年的性滥用、幼年时肥胖及父母肥胖、父母饮酒及自我评价低、追求完美等均为EDS的危险因素。而另一项研究对男性同性恋者进行Beck抑郁量表、贪食症修正量表、进食态度量表(EAT-26)等的调查,发现得分均较异性恋男性高,故认为同性恋可能是男性EDS的一个特殊危险因素。

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四、 发病机制心理学空间"S#e}:_~6S3a8G

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1、 神经生物学机制

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许多资料提示多种神经递质参与下丘脑功能及进食行为的调节,其中促进摄食的有神经肽Y(NPY)、黑色素浓缩激素(MCH)等,抑制摄食的有瘦素、促黑色素细胞激素(MSH)、胰升糖素样肽类-1(GLP-1)等。

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;y:`5a![ ARy0瘦素是瘦素基因即肥胖基因(ob基因)的产物,是一种脂肪组织分泌的信号,作用于中枢神经系统,调节能量代谢。给ob小鼠脑脊液注入瘦素可使其摄食减少、体重减轻、基础代谢率升高,说明抑制食欲、提高能耗和减少体脂可能是瘦素减肥的主要机制。曾有报道认为有些BN患者血中瘦素水平下降,其它EDS却无变化。Monteleone心理学空间TF5a_#or9}u K

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P等对此做了进一步研究,发现与健康妇女比较,低体重AN和正常体重BN患者血清中瘦素水平下降,瘦素水平与病程及暴食/呕吐的频率成反比。

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'eW6e(u0U:lx0神经肽Y是在哺乳动物脑内含36个氨基酸残基的多肽,向室旁核内重复注射NPY几天后即可表现出摄食过多和体脂增加等特征,弓状核是NPY高度表达的主要部位,给予瘦素后发现弓状核内NPY水平即下降,在禁食、哺乳等瘦素水平下降状态时NPY浓度升高,提示NPY是通过瘦素的负反馈抑制作用来促进饮食的。

W!K0L[]g-t;ujY;I0心理学空间H\Kn ]:X,rP I9b

此外,EDS的神经生物学研究也较多地涉及到单胺类物质如5-HT,依据药理学资料有人提出EDS患者中枢和血清中5-HT减少。以前研究认为5-HT降低可能是继发于异常饮食,并与体重下降有关。然而,EDS患者康复后5-HT功能仍异常,不但如此,若改变正常饮食妇女的5-HT浓度会使她们发生EDS,因此推测5-HT与EDS有关。

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7rb `z2mZ+r-Z,X02、 心理学机制

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a8ob9zS3[f0心理学家认为EDS的发生、发展与特定的心理学机制有关,最具影响力的是认知行为理论。他们提出EDS患者早期限制饮食有两种动力学因素,一是将控制生命的需要转移到控制饮食,二是自我形象过度受体重或体形的影响。纠正以上因素对EDS的康复是很重要的。

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五、 并发症

-pp)k+a p6b0心理学空间n2Oe,xA+g

1、 内分泌

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o@["?[o0骨质疏松是EDS较常见的一个并发症,而且在患者恢复正常饮食后仍会持续存在。骨质疏松的发生除与体重减轻、节食(尤其是钙的摄入不足)等有关外,还与女性雌激素,dehydroepiandrosterone心理学空间(l7rv$l!dT'S y5~

;g3c3m*QveM0(DHEA)水平及男性睾丸素水平下降有关。EDS还有低T3综合征、高皮质醇血症等内分泌方面的变化。

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2、 妇科和产科

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营养不良、低体重和暴食也是无排卵、月经不调和闭经的重要原因,EDS还会对怀孕造成潜在的负面影响,包括不孕、高流产、低出生体重、产科并发症增多及产后抑郁。由EDS所致的闭经或无排卵性不孕的治疗因应以调节饮食为主而不是促进排卵。

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3、 心血管心理学空间*_3x(Rk5Q'Tf7M w U

)Fg3}0glCC%}0心血管并发症严重影响EDS患者的健康,死亡的AN患者中约50%合并心血管并发症。心电图异常多为心率失常、Q-T间期延长,反复诱导呕吐还可出现心肌病的表现,以上变化在合并电解质紊乱的患者更常见。心理学空间g5o/O%H_e/M8NG

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4、 其它

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k\Hvxo d?0EDS患者频繁呕吐及酸性胃内容物的作用可诱发咽痛、龋痴、胃食管返流或Mallory-Weiss肌撕裂伤、消化不良等,反复清除可导致水、电解质紊乱及酸碱失衡。

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六、 治疗心理学空间Peu` t(Sy(S5yac wF4E

#F#h @OV&G0在过去20多年中人们进行了大量探索,有关BN的大宗临床随机对照研究多达50余项,学者们对BN的治疗取得三方面的共识:1、认知-行为治疗对于改变EDS患者特定的行为、思维方式是最有效的;2、抗抑郁药物治疗有效;3、罕有资料证实以上疗效能长期维持。关于AN治疗的临床研究十分有限,概括当前主流观点有:1、首先要帮助患者认识到他们需要治疗;2、促进体重恢复;3、改变患者进食习惯及对体重、体形的过度关注;4、药物治疗尚无确定作用。

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Ih gO9mB n0EDS的治疗需要心理、药物和营养学的共同介入。心理学空间!E;cTz:`T2b

ko,i8z#V'|.G01、 心理治疗心理学空间 Ly[)y"k/VUfc

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认知-行为治疗是以认知-行为理论为基础,旨在教给病人一些方法,来应对那些使病人产生清除欲望的感受,并设法纠正有关体形的不正确理念(如把身体外表当作个人的价值体现)。接受认知-行为治疗的BN患者中暴食、清除行为得到缓解的约占30-40%。但最近一项复发预测研究提示,通过认知-行为治疗康复的BN患者,约44%治疗4月后复发。既然认知-行为治疗用于BN的有效性已得到公认,那又有人提出将其用于年龄较大的AN患者是不是应同样有效呢?但目前鲜有资料证实此种治疗对AN有效,另有研究却认为家庭治疗对病程小于3年的年轻AN患者更有效。其它形式的心理治疗如人际间心理治疗(侧重于当前人际交往困难而非进食障碍)也已有应用,但较少证据支持该治疗有效。心理学空间a F S^j~4e&I

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2、 药物治疗心理学空间!BF'jAg0h%L_5F({?

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无论有无相关的抑郁症状,目前认为各种抗抑郁药(三环类、选择性5-HT再摄取抑制剂、安非他酮和曲唑酮)都能减轻BN症状的严重程度。氟西汀是迄今唯一得到FDA批准用于BN的药物,它可使近1/3病人的暴食清除行为得到完全抑制,有效性已被双盲随机临床试验证实。氟西汀的推荐剂量为20-80mg/d,而有资料报道60mg/d更有效。虽然目前认为药物对AN无确切疗效,但Kaye WH的研究证实氟西汀可预防AN患者恢复体重后的复发。

}V j G2k1|MD#}0心理学空间,c.Q_Ug)Sg3vd}U

关于EDS的治疗也有人提出抗抑郁药联合认知-行为治疗比任何单一治疗更有效,而饮食咨询的作用尚未得到充分研究。心理学空间3I&is7F&e7O9r:bP

心理学空间r"JMi#d q }

摄食障碍(eating disorder,ED)越来越得到公众的重视,近年来越来越多的研究者也将目光放在这一疾病上。ED是有着明显的摄食习惯的紊乱或控制体重的行为;摄食的紊乱和对体型、体重过高的评价所致的生理和心理社会功能的明显受损;且这一行为不是继发于其它任何躯体和精神疾病。心理学空间 D4`3y7e,wM

#A@M i%Xu!w9V0(一):分类心理学空间,{.M0yAXm

oJ#IP"{6B0ED可以分为四种:神经性厌食(anorexia nervosa,AN);神经性贪食(bulimia nervosa,BN);不明确的摄食障碍(eating disorder not otherwise specified,EDNOS);暴食症(binge eating disorder,BED)AN、BN有着共同的精神病理机制,患者过高地评价自己的体型、体重。正常人以自己不同方面的成就为基础来评价自己,如工作、人际关系、抚养儿女等。而AN、BN患者评价自我价值却完全将重点放在她们的体型、体重及其自己控制它们的能力上。许多其它临床表现也都基于此,像自我饥饿(self-starvation)。对AN来说,她们有着坚定执着的减低体重、追求苗条的信念,从某种意义上来说她们是成功的,她们的行为在她们看来并不是问题,不是病态,她们经常把她们的低体重视为一种成就而不是折磨。她们没有动机去改变自己的低体重状态。对于BN来说,她们的控制体重与体型的努力却经常因为频繁的暴食而遭破坏,她们认为自己是失败的节食者。该精神病理特点还包括患者将机体或情感的某些副性状态误认为是感觉到了肥胖,因此她们反复审视自己的体型。

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h-e*f,Po0cI!Y0(1)AN心理学空间 ~'IH6T7yB n w

vt"v fu,|8ivF0由于心理因素引起主动拒食,导致体重明显减轻,伴有体像障碍的一种摄食障碍。通过严格选择性的限食,排除所有被认为是增肥性食物,患者的低体重追求获得成功。一部分患者的节食或许来源于禁欲主义(asceticism)、竞争或惩治自己的想法。许多病人过度运动、自我催吐、应用泻药和利尿剂。AN还伴随着许多其它症状,如抑郁、焦虑、易激、情绪不稳、注意力不集中、性欲低下、强迫症状,这些症状随着体重的下降而恶化,随着体重的恢复而改善。患者对外部世界的兴趣减弱而变得社会退缩、离群。

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z'G$tbE#L.z0(2)BN英文bulimia简单意为像公牛一样的吃。BN的最大特点就是暴食,暴食时患者有着对食物失去控制的感觉,通常能吃下不同寻常的大量的食物。暴食后跟着就是辅助性的自我呕吐、泻药滥用,但有一BN的亚型不用泻药。节食与暴食的结合就使得BN低体重不明显。许多BN由于失去控制的暴食而感到悲伤和惭愧,这也使得BN比AN更容易参加到治疗中来。焦虑、抑郁在BN也很明显。在1979年Russell将短暂的行为紊乱与时断时续的饥饿、辅助性行为、强烈的苗条欲望、饮食和体重控制的渴望结合起来,形成了一种新的综合症,即BN。BN是一种现代病,史无记载。或许可以认为是新时代的年轻女性所面临的一种困境,她们必须做出选择:一,为了苗条而节食;二,屈服于易得的高能量食物,随后产生正常甚至肥胖的体型。这一困境是通过暴食、食后催吐或导泻来摆脱热量、饥饿直到下次暴食的发生。BN还可以是处理不相关的应激事件的一种方式,如不幸福的婚姻或儿童时期不愉快的性经历。心理学空间U q rV1w O

JZ0j3`+Zw0pC\+n _3~ o0(3)EDNOS虽然许多EDNOS与AN、BN相似,许多也有着长期严重的节食,但她们不符合AN、BN的诊断标准。如患者的体重在诊断AN的域值(体重指数BMI≤17.5Kg/m2)以上或者患者正常月经。有些患者节食、过度运动、偶尔的暴食、体重稍低于正常。许多患者过去是AN或BN患者。对体型和体重的高估在该型ED也十分普遍。心理学空间-A.x5kkwER"R j

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(4)BED是最常见的ED,并且BED经常可以自发性的康复。BED的特点是与主观上、行为上对食物失去控制相关的暴食,对暴食的明显的忧虑,暴食后无辅助性的活动,如导泻、禁食(fasting)、强迫运动。BED的诊断标准由Spitzer等人提出,目前已被《精神疾病诊断与统计手册》(the

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Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)的附录收录。BED的表现有①严重的肥胖 ②早期出现的体重过重 ③节食出现的更早、更频繁心理学空间qO Tw~6A

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④更多的精神病理症状,如抑郁、物质滥用、情感问题。[1] BED患者蔑视自己,对体型、体重的顾虑比BN患者更严重。BED的诊断的关键是暴食。目前科学界一致同意由Fairburn和Cooper提出的观点,暴食至少包括两种成分,一是主观的失去控制的感觉,二是客观的吞下大量的食物。但目前对于暴食的食量及暴食发作的持续时间仍无一致的意见。BN的导泻的亚型在出现导泻时则意味着暴食的终止,而BED却无明显的终止点。关于BED,有研究者认为暴食的持续时间是两个小时,有的报告为一整天。BED的另一个特点是暴食间期患者仍然有饮食过多的倾向,而BN暴食的间期却是严格的食物限制。

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Y ` ?i |ahn0(二):历史心理学空间2d;V/kl$Q[ Y

/R#n6W nH(}W%O0ED是涉及紊乱进食(disordered eating)的一系列的综合症。AN是一精神和躯体疾病。在19世纪的法国明确,随后被英国女王维多利亚的医生解释,随后被美国人广泛使用。将AN作为一种的疾病独立出来是来自于与其它不同形式的严重的消耗性疾病(wasting disease)相区分的需要。早在1689年,Morton的《结核病学――消耗性疾病的治疗》中就包含了神经性消耗的概念(nervous consumption),我们目前把他认为是AN。150多年后,这种疾病的精神病的特点已得到了充分的理解。在Marce、Laségue、Gull、Janet在19世纪晚期的著作中就描述了一些临床表现与今天的患者相似的病人。不象其它精神疾病,AN即使没有精神疾病的特点,也是现代医学所必需的一个诊断。即使没有精神疾病,现代生物医学依然不受影响,但AN的诊断却为了包括这些病态的、消瘦的患者而保留下来。在过去的半个世纪里,由于AN被归入紊乱进食与摄食障碍的模式中,而使得AN的精神病学的特点被忽视。这一时期,紊乱进食成了主要的医学问题。后来,营养过度变得越来越普遍、重要,腹部肥胖(abdominal obesity)成为主要的公众健康问题,并导致了明显的机体损害,但腹部肥胖很少与心理困扰相关。腹部肥胖的临床表现多样,发展过程不同,病因复杂多样,因此精神病协会认为它不是精神疾病。与此同时,一系列的以紊乱进食为明显症状的综合症被称为摄食障碍。在该组疾病中,摄食是非常特异的,有的过多,有的过少,有的在不同的模式间改变。一些患者体重过重,但过重的脂肪组织主要沉积在大腿和臀部。一些患者体重处于正常范围或者轻微的过高或过低。[2]

3lT&F9]#GmkM0心理学空间?T ?sQ%LI

(三):发病率心理学空间 yL5W'T2Ww-A

心理学空间]&^hR|"Glp9_j

15到19岁女性的AN发病率是0.5-1%,20到24岁女性AN发病率是0.25-0.5%,而年轻女性BN的发病率是3-6%.BED的发病率的估计由于对暴食的标准的不同定义和暴食容易受暗示的影响而有很大差别。在因为肥胖而来求助的人群中通过自我报告量表的方法计算的BED发病率是29-30%,后通过询问病史及检查认为该人群的BED发病率为8.9-18.8%.在普通人群中BED的发病率是1.8%,且大部分患者肥胖。心理学空间0H\JP7Z

!C.l/[ Q0x0(四):病因心理学空间3D#w t e6Jt gd

dbe*q-H:] r(R)\k1Z6v$a0对于摄食障碍的病因研究着眼点主要放在了AN与BN上。20世纪30年代开始对病因进行研究,主要集中在性心理发展障碍,50年代又进行了家庭心理动力学研究,70年代转向社会文化和生物学因素方面的研究。无疑遗传的先决条件和环境的危险因素构成了ED的病因,但病理生理机制以及这些病因之间的相互作用、在ED发展过程中这些病因的变化还知之甚少。心理学空间@%[p]|9?_

u`g\/?0⒈生物学因素心理学空间!oo Ct;@G6d

.f(YrR'W0ED以及ED患者相关的性格特点可以在家系中传递。AN、BN、EDNOS也可以交叉遗传(cross-transmission),即AN先证者亲属中AN的发生率也较高,BN的发生率也很高。但BED患者与其它ED间却无家族联系。[3]

5qc Xx\gLl.h$k7F7?&n0

"?-GG0awmY0BN先证者家系中物质滥用、抑郁的发生率明显提高。AN与强迫、完美主义的性格也有着明显的家族聚集性。双生子研究被有效地用来评价ED发病中遗传方面的作用。临床资料表明,对单卵双生子,AN有着大约55%的一致性,而已卵双生子仅5%的一致性。对于BN则两者一致性分别为35%、30%,这些发现意味着AN有着很高的遗传倾向,而BN不是。不过也要考虑到对临床入院患者研究的偏差,因为不是整个人群的调查研究。且有一研究报道BN有80%的原因来自遗传。[4]

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7bc{pp4V @Y ?0因此目前仍不能确定遗传在AN、BN的发病中究竟占了多大的比例。

^:oF6glIsr2e4o0心理学空间xHXxJl,Q3R&_TS

控制摄食最关键的部位是下丘脑,因此我们需要从下丘脑的结构说起。人类的下丘脑(hypothalamus)很小,只有4cm3的神经组织,占整个脑组织的0.3%,但它通过内脏神经系统及内分泌系统控制着机体的多种功能。下丘脑位于丘脑的腹侧,它被第三脑室分为左右两半,下丘脑的前方和外侧被大脑基底部及第丘脑所包围,其后方连接中脑。下丘脑的内侧面和底面游离。内侧面构成第三脑室的侧壁的下部,借下丘脑沟和丘脑分界,前起自终板,后至乳头体后缘平面。下丘脑底部外露,自前向后为视交叉(optic chiasm)、灰结节(tuber cinerum)、正中隆起(median eminence)、漏斗柄(infundibular stalk)、乳头体(mamillary body)、后穿质(posterior perforated substance)。漏斗柄发自灰结节的正中,向腹侧续于垂体柄。心理学空间*AG;]:v$a&d5^1`4{

1u6w MK2FD+}8t u a|0下丘脑从前到后可分为四个区即视前区(preoptic region),位于视交叉前缘与前连合之间;视上区或称交叉区(supraoptic region , chiasmatic region)位于视交叉上方;结节区(tuberal region)位于灰结节上方及乳头区(mammillary region)位于乳头体上方。从内侧到外侧可分为三个带,室周带(prriventricular zone)、中间带(intermidiate zone)、外侧区(lateral zone)。视前区有视前室周核(peroptic periventricular nucleus)、视前内侧核(medial peroptic nucleus)、视前外侧区(lateral peroptic nucleus)。视上区有交叉上核(suprachiasmatic nucleus),交叉上核是人体的生物钟,视网膜至交叉上核的投射是环境昼夜节律和体内生物钟的解剖联系。视上核(supraoptic nucleus)、下丘脑前区(anterior hypothalamic area)、室旁核(paraventricular nucleus of the hypothalamus,PVH),室旁核接受来自弓状核(arcuate nucleus)、下丘脑背内侧核(dorsomedial hypothalamic nucleus)的神经投射。PVH中包含了神经内分泌小细胞性神经元,它们投射到正中隆起来调节促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌。PVH受损导致摄食增多、过度肥胖。PVH还包含了直接支配交感、副交感节前神经元(延髓、脊髓内)的小细胞性神经元。因此PVH可能是内分泌和自主神经反应的最后通路。[5]心理学空间#hQN-~9Z8l

心理学空间`g%e t rr1v%P'l{sq(w

结节区的神经核团有弓状核(arcuate nucleus,Arc),其中有些细胞有发达的内质网和高电子密度的小囊泡,表明有合成和分泌功能,这些细胞的轴突参与组成漏斗垂体束。此区重要的核团有下丘脑腹内侧核(ventromedial hypothalamic nucleus,VMH)、下丘脑背内侧核(dorsomedial hypothalamic nucleus,DMH),DMH接受来自下丘脑前区/室旁下带(AHA/SPVZ)的神经传入,VMH和交叉上核投射到AHA/SPVZ,AHA/SPVZ被认为整合了昼夜节律与代谢的信息。瘦素(leptin)是由白色脂肪组织产生的影响到摄食、生热、神经内分泌功能的激素。瘦素缺乏或抵抗就会出现肥胖、糖尿病、生育功能的低下和其它神经内分泌功能的紊乱。外源瘦素的替代会使leptin缺陷的ob/ob小鼠食量下降、体重趋于正常。Leptin通过脑内微血管、脉络膜处的leption受体经过血脑屏障进入大脑[6],直接作用于Arc、PVH、DMH、VMH等处。所以在下丘脑的调节摄食和内分泌的通路可能为:心理学空间)[7dIt6H/l

1~;_0YU SB"X b:s0在动物,垂体中间叶分泌促黑素细胞激素(melanocyte-stimulating hormone,MSH),而在成人,产生MSH的细胞分散在腺垂体。MSH在脑内的其它部位,如下丘脑的弓状核生成,发挥着广泛的调节作用。1980年,MSH的前阿黑皮素原(pre-pro-opiomelanocortin,POMC)的基因克隆成功。MSH可以分为α、β、γ三种,POMC的基因产物经过降解可以得到促肾上腺皮质激素(ACTH),β-促脂解素(β-lipotropichormone, β-LPH),β-内啡肽(β-EP),α-MSH、β-MSH、γ-MSH。人垂体中含有较多β-MSH,下丘脑α-MSH含量最高,且主要集中在下丘脑的弓状核、下丘脑的背外侧区,在外周α-MSH以肾上腺、胃含量较高。促黑皮素受体(melanocortin receptor,MCR)有MC1R、MC2R、MC3R、MC4R、MC5R,分布在下丘脑的受体主要是MC3R、MC4R。促黑皮素系统(melanocortin system)是摄食调节中的重要成分。南美豚鼠蛋白(agouti protein)在南美豚鼠体内过度表达,它是一131个氨基酸组成的肽,作为MC4R、MC1R的拮抗剂在促黑皮素系统对体重的调节中起了重要的作用。MC4R基因敲除的小鼠摄食量明显增加、代谢改变,有着异常的肥胖表型。94年瘦素作为饥饿信号被发现,成为揭开调节能量平衡信号通路的里程碑。Leptin基因变异所致的功能丧失,leptin受体的变异均可以导致人和啮齿类动物肥胖,但是leptin基因及其受体的突变十分少见,并且这些基因的位点不和肥胖相关。这就表明这些基因在人群中不是肥胖的危险因素。并且大多数的肥胖患者血浆中的leptin的水平是增高的,这就意味着肥胖个体对leptin的作用产生了抵抗。这一抵抗作用被定位在脑内leptin的下游的信号通路。[7]心理学空间w/u.Zp'^k3l)]

心理学空间}sl'j5kM*[)\

解剖与生理表明,弓状核是leptin的作用的重要解剖部位,弓状核区缺乏血脑屏障,有着教高的leptin受体分布,弓状核内的两种神经元直接受leptin的影响。其中POMC/CART神经元被leptin激活,而南美豚鼠蛋白相关肽/神经肽Y(AgRP/NPY)神经元被leptin抑制,POMC与AgRP影响着促黑皮素系统的活性。中枢促黑素系统是leptin信号系统的主要通路。中枢促黑皮素系统至少有两种受体,MC3R、MC4R,促黑皮素像MSH、ACTH均可以作为MC受体的激动剂而发挥作用。MC4R变异发生在异常肥胖的4%的儿童。心理学空间*bF{p%J

7y7_ g#Xe!_!Dz0而位于18号染色体的MC4R的座位在基因组范围内搜查时发现与肥胖型没有关系,这表明MC4R在人群中不是肥胖型的危险因素。Agouti不仅是MC1R的拮抗剂,也是MC4R的拮抗剂。这就表明南美豚鼠由于阻断了皮肤的MSH受体而显黄色,也阻断了脑中MC4R而出现肥胖的体型。AgRP表达于弓状核,当限食时AgRP过度表达。转基因异位AgRP过表达导致肥胖。Leptin刺激POMC表达而抑制AgRP的表达。低水平的leptin则上调了AgRP的表达。

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8k?lr"kS0当把AgRP注射入鼠脑内是摄食增加、体重增加。 因此AgRP是leptin下游信号通路中调节能量平衡的重要的促食肽(orexigenic peptides)。因此AgRP因变异失去功能时就会在脑内产生不足够的饥饿信号,所以AgRP被视为AN的侯选基因。在AN患者,摄食下降还伴随着活动过度,下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活,而动物实验表明MC4R激活不仅导致摄食下降,还可以出现HPA轴的激活和活动的增加。心理学空间+N2@W y9R[

心理学空间"p6jK S1g)E

这种中枢促黑皮素能系统的激活导致了与AN所观察的症状相似的表型改变。所以导致促黑皮素能系统的慢性激活的遗传缺陷可能导致AN。这些效应可能是leptin、POMC、MC4R功能获得性的变异,但是这种功能获得性的变异十分少见,目前在这些基因中也没有发现,因此仅有的可能是AgRP的功能丧失性的变异。通过研究AgRP的序列,明确了这一基因上的三个突变。心理学空间NZgk;j T0W(h9dS%X

心理学空间*K4Rx$|#Du

AgRP等位基因760A的变异导致了氨基酸改变Ala67Thr,它的出现频率在AN患者是增高的。这一结果在研究了AgRP的编码区后提出AgRP等位基因变异作为AN患者的一个危险因素。AgRP的mRNA水平在禁食时增加,AgRP是抑制促黑皮素系统的促进食肽。在禁食时,由于AgRP的突变所致的促黑皮素系统的阻断不充分就导致了弱的摄食信号。这或许解释了AgRP变异在禁食期更容易发生AN的原因。心理学空间z |!HW^,z1]*WXU

OjVb;i)B0这一发现指出了在AN的病理机制中leptin/MC信号通路的重要性。AgRP的基因位于16号染色体,Adan与他的同事对100名AN患者进行筛查以发现AgRP基因变异的证据。结果他们发现三种不同的突变,其中两种突变与AN 密切相关。上述的通路可以总结为:[7]心理学空间c!`h Xe*{B7C

心理学空间j] h9j&GME:gJ

最近的一项研究表明:在对469例异常肥胖的白人基因筛查表明,24个肥胖患者(5.1%)和一个对照组成员有MC4R的突变,其中还检测出5个新发现的变异。20/24个MC4R突变与120/445个肥胖但没有MC4R突变的患者进行进行比较发现,所有的突变携带者都报告有暴食而对照组仅有14.2%的患者报告有暴食,而正常体重的没有突变的个体均无暴食历史。暴食发生率在leptin受体的leptin结合域变异携带者与未发生变异的暴食发生率相似。在α-MSH的编码区均未发现有变异,由此得出结论:暴食是MC4R变异携带者的主要表现型。[8]心理学空间%JwQ `A {

4WJE*bR.y0与由leptin、leptin受体、POMC少有的单基因突变相关的肥胖病例报道相比,MC4R参与了BMI>35的4%的肥胖患者肥胖的形成。有着MC4R突变和缺陷的小鼠食量增加、肥胖、高胰岛素血症、热量功效增加。1998年MC4R作为人类肥胖的单基因致病模式被首次报道。到目前大约有35种不同的MC4R变异与肥胖有关。摄食增加与leptin-MC通路的遗传变异相关。Leptin基因突变已在异常肥胖的个体检测出来,他们血浆leptin水平很低、摄食增加。Leptin受体基因变异也在高血浆浓度和摄食行为改变的患者发现。少有的POMC基因变异也有增高了的食欲相关。MC4R变异也与摄食行为、摄食过度相关。BED发生在2-5%的非肥胖人群,30-90%的肥胖人群,leptin-MC通路的变异在异常肥胖的患者引起暴食。[8]

2g ]&W)snB:[0心理学空间'}M[)v k i

肥胖也已经作为BN的危险因素被明确J Hebebrand和他的同事在BN患者中也发现了MC4R的突变,他们认为BN或许可以被认为是有着肥胖的遗传易感性的患者在特定社会文化的驱力下所采取的方法。[9]

/nZ^k9R,p!\w@0心理学空间Y~&oU*wak ?

5-羟色胺(5-HT)是重要的摄食、性行为、社会、应激与情绪调节的神经递质。它可以通过饱胀感(satiety)而调节摄食,5-HT拮抗剂通过5-HT递质系统或阻断与其受体结合而增加食物消耗、增加体重。主要的5-HT代谢产物5-hydroleacetic acid在低体重的AN患者水平降低,但获得永久康复的患者这一代谢产物都升高至正常水平。因此推测5-HT能递质功能的紊乱是AN、BN发病的危险因素。5-HT相关基因多态性受到了很高的重视,分子遗传学表明5-HT2AR(HTR2A)等位基因启动子区(-1438A→G)的突变与AN相关。[10]

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#]`1@!y7pCH$C0在整个基因组范围的连锁分析表明,AN也与位于4号染色体的一标记有着很高的联系。[11] 对于AN亚型限食组(restricting心理学空间7rMF:Q a

s0j+I9ZG)i0subtype)与1号染色体的P臂有着一定的连锁关系。5-HT发挥作用也离不开促黑皮素系统。芬氟拉明(d-FEN)是中枢性的食欲抑制药。它的主要作用是阻断5-HT的重吸收,刺激5-HT的分泌。室旁核、特别是弓状核的外侧区的POMC神经元接受脑干背侧中缝核5-HT能神经元的投射,5-HT与POMC神经元上的5-HT2CRC结合,刺激α-MSH的分泌和释放。d-FEN是间接的5-HT激动剂,通过中枢5-HT通路增加了5-HT的活性,由此看来5-HT也成了以弓状核中POMC神经元为基础的调节代谢的信号分子中的一员。[12]心理学空间2i DD#QP,Miif

^b|'q Fzk%q8b0神经肽Y(NPY)在弓状核、室旁核大量存在。反复给予NPY在小鼠可以导致肥胖,在肥胖和禁食的小鼠下丘脑的NPY水平增高,而在食欲低下的小鼠NPY水平下降。Leptin通过抑制下丘脑的NPY的合成和分泌来降低食物摄入。Leptin缺陷的ob/ob小鼠若NPY基因被敲除就会导致小鼠体重下降。最近研究表明NPY受体Y1、Y5介导了NPY的调节摄食的作用。[13]心理学空间;ReC)F8fb3k

心理学空间SFn'^ Plz W

MCH(melanin-concentrating hormone)是来自Pmch(precursor of MCH)的19肽的下丘脑神经肽,Pmch缺陷的小鼠消瘦、食欲减低、代谢率升高,转基因过度表达Pmch的小鼠食欲增高、过度肥胖。MCH1R是最近被认为发挥MCH作用的G蛋白偶联受体,MCH1R缺陷的小鼠体重正常,身体脂肪的量减少而肌肉的量增加、过度活动和代谢率的改变,正常喂养时它们的食欲很高,它们对饮食所致的肥胖不易感。作者认为MCH1R是通过对机体运动、代谢、食欲和神经内分泌功能的调节来来在能量平衡中发挥着重要的生理作用。[14]心理学空间+n W;|h@,|$f&Y1S

心理学空间+?&U}m7A wN

免疫方面:在最近一项研究中,57个AN和/或BN患者中有42个血浆中存在与小鼠垂体的促黑素细胞、促肾上腺皮质激素分泌细胞结合的抗体。8个患者血浆中含有选择性与α-MSH阳性神经元(弓状核外侧部)及其下丘脑、下丘脑外投射结合的抗体,3个患者血浆中含有选择性与黄体生成素释放激素阳性末梢结合的抗体。用BN患者的血清,免疫阳性的曲张体纤维(varicose心理学空间s#V+nCo&m/Mso

#C&JwX0jc I(VN:Z+p0fibers)在下丘脑室周带、背内侧核、杏仁核、室旁核,下丘脑外侧区也有阳性胞体弱的免疫着色。该资料表明相当的AN/BN患者体内含有与α-MSH、促肾上腺皮质激素结合的自身抗体。从抗体来看,有涉及进食的促黑皮素环路的抗体,有涉及与应激相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴及有关生殖、性征的下丘脑-垂体-性腺轴的抗体,免疫方面在AN/BN发病中的意义还需进一步的研究。[15]

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BzJn6SW }9aC6k0⒉社会文化与环境因素

o@\0v'D k:A7RYg0心理学空间5TNzKc H#R OhA&G

在当今社会,人们对女性的体型过度的关注,认为越是苗条的女性就越有魅力,所以社会与环境因素被认为在ED的发生中起了很重要的作用。在工业发达的国家,有充足富裕的食物,苗条对女性来说是吸引人的标志。女性面临着苗条的社会压力,对于自己的体型异常敏感,鼓励自己节食。例如生活在德国的希腊女性AN发病率是生活在希腊和土耳其国家女性AN发生率的两倍,而后者很少受苗条等同与迷人的价值观念的影响。心理学空间.}o h {,MC,Os

p3K)r2Pi+j0认知行为理论提出节食作为许多ED出现症状的特色有两个来源,一是感觉控制生命的需要,这一点却被错误地投射到对摄食的控制上。二是对体型、体重评价过高,对自己的外形十分敏感。这两种情况都使得节食被强化。随后其他过程开始起作用来维持ED,如社会退缩,过度严谨地节食促成某些个体暴食的事实,以及暴食对于体型和控制感的副性影响。[16]心理学空间%q)j&aUPZLVx

,KDM#y }3qKra0患病前的副性生活事件如儿童期不愉快的性经历(childhood sexual abuse)与许多精神疾病密切相关。其它与BN相关的还有儿童期肥胖、父母肥胖(childhood and parental obesity),初潮过早(early menarche)、父母酗酒(parental alcoholism)。追求完美是AN、BN患者急性期、康复后的一个显著的特点,表明追求完美或许是ED的一个危险因素。且有研究表明追求完美的形式中对错误的过度关注、对行为的怀疑与ED明显相关。[17]心理学空间0EF4X `&BU5g.l

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五):危险因素

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⒈AN、BN的主要危险因素:[18]心理学空间/mE+O Px"O+b(i!Gd7j

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①普遍因素:女性;青少年、成年早期;生活在发达国家心理学空间x*TdKM1r

1V'W8F[/\:X0②个体特异因素:心理学空间u;Zd$Q;nN&~2U `s%Q

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家族史:任何类型的摄食障碍;抑郁;物质滥用,特别是酗酒(BN);肥胖(BN)

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患病前经历:副性养育,特别是同父母接触、沟通太少,父母对子女期望过高,经常对子女的行为不满意,作出对子女有不良刺激的评判,父母关系不合;患病前不愉快的性经历、性乱;关于饮食、体型、体重来自父母或他人的批判性的评论;来自于职业和娱乐圈要求苗条的压力心理学空间9R!z5pR(Zo[ N

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患病前特点:自我评价过低;追求完美(perfectionism);焦虑和焦虑症;肥胖;初潮过早(BN)

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⒉BED的危险因素:[19]心理学空间V\%W Nc-R;u

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肥胖,特别是儿童期肥胖;自我评价过低;病态的完美主义;接受了别人对其关于体型、体重、摄食的副性的评判;家庭成员的抑郁。

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(六):疾病的发展过程

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典型的AN在青春期15-17岁开始出现限制饮食,部分患者该病是自限性的,或仅需简单的介入便可好转。而另一些患者该病却变得根深蒂固,使得严密的临床治疗成为必要。大约10-20%的患者该病难以治愈,不能康复,[20]心理学空间-x!A$`/| F:ZN R#S

心理学空间V b TU9N4u7r6d

这一比例随病例组的年龄和治疗的模式而有所不同,残余症状如对体型、体重、进食的过度关注依然普遍存在。大约一半的患者由于出现暴食而符合BN的诊断。AN也可以变得不典型而成为EDNOS的诊断。AN好的预后预测因素有发病早、病程短,预后较差的预后因素有病程长、严重的低体重、有暴食、催吐现象。BN的发病较AN稍晚,通常以与AN相同的方式起病,事实上大约有1/4的病例一度符合AN的诊断标准,最终由于暴食的出现打破了限食,因此体重也恢复到了正常水平或接近正常水平。BN也可以变得不典型而成为EDNOS的诊断。BN倾向于慢性、长久性,平均病史是5年,但甚至5-10年后,大约1/3到1/2的患者仍然有着临床严重的摄食问题,尽管她们不再是典型的AN或BN。[21]

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"b.B{T&]-v$Fg:@,q0尽管没有统一的预后预测因子的明确,也有证据表明儿童期肥胖、自我评价过低、人格障碍预示着差的预后。关于EDNOS的疾病演变过程还知之甚少,尽管有资料表明大约一半的EDNOS患者可以演变成为AN或BN。因此看起来ED患者倾向于可以在AN、BN、EDNOS之间转变。但也有着不同的意见,Pierre J.V.Beumont认为AN患者要比BN患者严重,不论是身体上,还是精神病理上。BN是追求苗条,但也是为了健康、快乐,常常因为贪食而自我评价过低,经常想着如果停止这些不正常的行为而保持苗条的身材该多好,这中方法固然愚蠢,但也有一定的合理性。AN患者如此的推理仅出现在疾病的早期,随后厌食被许多怪异的信念支配,她们通过不停的运动来惩罚自己,别人可以接受的体重、体型、饮食行为的观点她们一概不接受。如果让她们停止厌食行为,她们会自我讨厌、惭愧,消瘦是她们仅有的目的,而不是为了获得快乐。她们不会对自己的身体状态进行推理,可能很多AN是由于来自于社会压力而起病,同样的社会压力也与BN有关,但一旦AN形成后,它就倾向于永恒(self-perpetuatig illness),甚至是正常的健康志愿者在同意较长期的半饥饿状态时也会形成许多典型的心理与躯体表现。当患者符合AN诊断标准时,她们并不是特别严重,大部分患者把她们的问题归与不正常的认知。随着疾病进展,她们行为的原因变得淡化,最终的消瘦甚至会危及她们的生命。此时的精神病理表现也发生了变化,出现了精神紊乱、妄想、偏执样思维。AN这一转变的关键点还不清楚,可能在BMI在14或15时是一个关键的时期。[2]

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,diE Ik[(b/S0(七):临床表现心理学空间^9BD J j;]0G

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物理症状:心理学空间fL DC `m$w

心理学空间 Q'o%b$o,b

① 对寒冷敏感,畏寒心理学空间b0{lP)jezb)HF Sj#d

(rK-E,QH zkl0② 胃肠症状:便秘、腹胀、食后腹胀明显

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Ae ?n_!^} m`'N0③ 眩晕、晕厥心理学空间#B-PFFo/X

心理学空间)I9fB{*S*M Iz,N

④ 停经(为口服避孕药)、性欲减低、不孕

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⑤ 睡眠质量下降、早醒

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7p*{0Z1`?,|*Tm0物理体征:心理学空间7R4x.BqCm*UY"XUvS

9h6u9}A.GQ0① 消瘦、生长迟滞、乳腺停止发育(青春期前发病者)

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"G;j?7o.`0② 皮肤干燥、后背前臂脸侧缺乏光泽的柔软的细毛、高胡萝卜素血症患者手掌橘黄颜色

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③ 腮腺、下颌下腺肿胀(特别是贪食者)心理学空间%|7U\6v](?@5rV

心理学空间'Wx]GRc;Z.p Zr

④ 经常催吐患者的前牙齿内侧面的腐蚀心理学空间y.w;w {C,a"Fr)t

g5}"XDI apv$l;AfB0⑤ 手脚凉、低体温心理学空间d+y)?.O3cs8_

心理学空间/\1Z I0DiZ i

⑥ 心率过缓、直立性低血压、心律失常(特别是低体重、电解质紊乱者)心理学空间EAw8c@I

U&De-C`dQ^XF0⑦ 下肢浮肿(可能影响到体重的评定)

H Hg6Gl kI0心理学空间J0T)O`VHN.N

⑧ 近侧肌无力(蹲位站起困难)

7RQfZkH3pT0心理学空间1qm#`mW;A{^

物理检查:

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一般状况:体重、BMI、肱三头肌皮肤皱褶厚度心理学空间 kBG$?}g5m3N

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内分泌检查:

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① FSH、LH、雌二醇水平下降心理学空间#ZUr&]1@r:cu

8H$]F5`"oO~+S_S$s0② T3、T4水平下降,TSH水平正常心理学空间sexZL ykm

4^uf&i0r+Z'u0③ 血浆皮质醇水平增高明显心理学空间7gM&W-ypr K6y8c

Fz+wr*s^C@F*^r0④ 生长激素水平升高心理学空间E3z3T!n)UGmb

xd4J xJH0⑤ 严重的低血糖(很少)心理学空间` VH6nQ$[g(Z7l4R

cO"x|5R a!b0⑥ leptin水平下降(但可能高于根据患者体重预计的水平)

3gZd!As6l2a0

U}x+GCw0心血管系统:心理学空间D F*cu0A6T

Gw TD#I p+?vU|0ECG(特别是电解质紊乱患者):传导阻滞后,特别是长Q-T间期

2xw@9tE#bI0心理学空间'V P5oZH;~u

胃肠系统:心理学空间R!bY/g+s f.X

l]/Gh&j)\ g2e0① 胃排空延时

"~ql\Zz'}H0心理学空间*a#S%}8{/HEhSN?

② 大肠蠕动减少(继发与慢性泻药的应用)心理学空间0EV Tx{ e5j8z

Ie#?`{io3k&q'D0③ 急性胃扩张(很少,继发于暴食或过多反复进食)

4i9J6XREQ*ao2R0心理学空间{9@'`)USEk/e!u

血液系统:心理学空间 hv Yx0TY.qGw

心理学空间P @U[B\U*C k

① 正常细胞正常色素性的中度贫血

;DncF%\-[0

1GXT.|s/i~2XPJ`0② 严重的粒细胞减少,淋巴细胞增多心理学空间$qP)~[se

&i)v8O4C]3h0③ 血小板减少心理学空间)mxXW/We0p|YB)pJ

心理学空间DwT\*Q[

其它代谢异常:

QOU+^1LT6C_0

#k wCJ(qc(P?0① 高胆固醇血症心理学空间8e)E-viW T"q2eY

心理学空间.P] wFi#wi+x l r

② 高血浆胡萝卜素

'ao4b g G2F p8`0心理学空间A&r}+lQb(?0`7X

③ 低磷酸盐血症(反复进食期间更加明显)心理学空间!^PeP-g(e4L X|

{0gv|J5l E%hU nVb0④ 脱水

zI:Yj2v1^(g~ Z0心理学空间%oG.v,Zyd

%PA2Si.}"E)? ik0心理学空间zuJ(t@(fsBQo(J

电解质紊乱(疾病形式不同而有所不同,出现于频繁的催吐或泻药、利尿剂的大量应用,呕吐所致的代谢性碱中毒、低血钾,泻药滥用所致的代谢性酸中毒、低血钠)

7VSM_"ST;^w&EV*K0心理学空间*j5guT$T4e

其它异常:心理学空间%|d7Y*o9~-c3Y

x V z%|a,]0骨质减少、骨质疏松(骨折危险性增加)

.~"IDSvVE0

u3N|"Y{0脑室和外侧脑脊液池扩大,假性脑萎缩,脑桥中央髓鞘溶解症(见于快速的纠正低钠血症)

-^/r;h%L)^ `9G0心理学空间+ub2B#V7P y6SB

对于骨质减少、骨质疏松在严重的、长期病史的AN患者非常普遍,而且与骨折的危险性增高密切相关。病理生理机制目前还不清楚。对于如何处理还不确定。近来一项研究通过测量不同AN阶段,急性发作期、体重部分恢复但仍无月经期和完全恢复期的血、尿中与骨生成和吸收相关的各种指标表明,在第二、三期骨的生成的各种生化指标比第一期明显升高,而骨吸收的生化生化指标明显比第一期降低,且具有统计学意义。骨的形成与BMI成正相关,而骨的吸收与BMI、雌二醇成负相关。在第三期骨质减少患者的比例明显下降。停经时间越长,骨质减少、骨质疏松越严重。患者正常月经的时间越长,骨质疏松则越轻。而且部分完全恢复的患者骨代谢依然活跃,表现在骨生成和骨吸收的生化因子依然高于正常。[22]心理学空间j ek7QT}%T

/mm1r7o T"m gTt0(八):诊断[23]心理学空间e(~,lk*P5Q

+i"z3SFq+@(Qib0Z9b0一系列体格异常使得对ED的诊断与处理更加困难。ED的诊断依据于病史、精神状态的检查以及了解其有特色的行为和观点,而不是仅仅简单罗列出可能的体格异常的原因,对于诊断,实验室检查不需要,除非考虑躯体疾病的出现,没有必要用实验室检查排除其他躯体疾病。总之任何躯体疾病的处理都应以纠正摄食障碍为中心。当病人出现危及生命的并发症时必须被评价并优化患者的营养状况。心理学空间C*[}dX1{q fw

$SH}0N.bT0AN诊断标准:心理学空间 {&Edq-v

HS:g.@%F{q0① 体型、体重估价过高,主要通过体型、体重判断自我价值而不是其它标准

_opa3?;f?0心理学空间]kM"u7h,mZ0^\,](w

② 积极地过度低体重的保持,BMI≤17.5Kg/m2

X2LgV}*Q9wp y-i0

;vF1|*K;@]{#\0③ 女性未口服避孕药的初潮后停经(停经作为诊断标准由于符合上述两项标准的患者都已经停经,正常月经的患者与停经的患者的症状十分相似而受到疑问)

V]qh#`6M K[,o `u0心理学空间j~b.D,Ek

BN诊断标准:

"y {X:xU;^ mt b0心理学空间/wiC8t9~n(O

① 体型、体重估价过高,主要通过体型、体重判断自我价值而不是其它标准心理学空间#erI!Z?

心理学空间,U&r!}^{"yt+S*r

② 反复发作的暴食,暴食时有失去控制感和摄入大量的食物心理学空间9vZ#{ LD2k

#^lx4b$aHIuQ0③ 反复的控制体重的行为,如严格的限制饮食、频繁的催吐、泻药的滥用

v)~+?'jz0心理学空间y%bM,y dUOV

④ 不符合AN的诊断标准

,k[WR+phO@0

vl*eWM8w)\0EDNOS的诊断标准是临床严重的不符合AN、BN的摄食障碍

P6|[ E&J9\? x0心理学空间-bz ?;~'x^ q

BED的诊断标准:[24]心理学空间4B1q*Fqn

5qE8GzJ#sp? k0A:反复发作的暴食事件,暴食事件的特点有:

Mq |c_E0心理学空间2E,hm2W+Aq

① 时间离散分布,像在两个小时的时间里,相似的情况下相似的时间里吃下比多数人绝对多的大量的食物.

:~NYKC!baG0心理学空间 ]\\[Z r,h

② 暴食期间的失去控制感,如不能停止摄食或控制吃什么,吃多少的感觉心理学空间x ZgO6X0aDf

z7sm[:y#TN7u:^&p0B:暴食事件与下列三个或更多条相关:心理学空间Wg M J(@8y!~$I1d

心理学空间`"FJ)QB

① 比平常吃地更快心理学空间l{9p$j'SI%^2x

l Dvby9v+a0② 直到吃得感觉到不舒服的饱胀为止

y4Qi x1M8uv0

_c8ie:m2Z4a0③ 不感觉到饥饿时吃下大量的食物心理学空间Kb sa%B

Y+c|eJu0④ 因为食量而感到尴尬,故独自进食

LL;{NCd6C0

V FMx CdX`0⑤ 过度进食后对自己感到厌恶,抑郁,或惭愧

*I)R6PP3o*N!u0心理学空间U!F)l ^*s4I

C:关于将要发生的暴食明显的忧虑

-PC.F?+m'q9STuX0心理学空间-LY.?+b@Uw

D:暴食发生平均每周至少两天持续6个月

xm9f-Wa u0

1L8Tl za#z0E:暴食后无不适的辅助行为,如导泄,禁食,过度运动心理学空间4i-\a,\3N4W-U

心理学空间)a?cT7C"G-f

(九):治疗

1B$m$c,a [ne'ZV `$~0

jMs.f?F0对于EDNOS医务人员应及时提供早期的、认知方面的干预而不应认为病情轻,不值得密切观察治疗。因为早期干预和良好的预后密切相关。心理学空间c6o*E `)p9L.q

X/C;~C$grPv,M[3O0m0BN的治疗最有效的一种是认知行为治疗,[25]

iS5{-sv,c-I(W7P0

2H"{3gH)}] k0它重在纠正这一特殊的行为和思维方式。在一项实验中1/3到1/2的患者通过认知行为治疗获得了完全、持久的康复,剩余者的结果从大部分改善到根本不改善。抗抑郁药有着抗贪食的效果,结果是暴食和导泻频率明显而迅速的下降,情绪也得到了改善,是效果不如认知行为治疗明显且有证据表明效果不持久。BN的预后无一致的预测因素被明确。对于BN人际关系心理治疗(interpersonal psychotherapy)与认知行为治疗一样有效,但它需要较长的时间才生效。简单的行为治疗(包括自我帮助的各种形式)对部分患者有益。[26]心理学空间P3F:|8DeD

心理学空间Mo$C"t(|1}dz

总之,认知行为治疗是BN治疗的明确的选择,尽管非万全之计,但它对许多BN患者都有益。最近关于药物治疗还有,对于心理治疗和抗抑郁治疗长期无效的病人,Patricia Faris和他的同事认为迷走神经传入支的过度兴奋对于神经性贪食症的长期化有一定的作用。他们用随机安慰剂对照实验表明用ondansetron(5-羟色胺3受体选择性阻断剂)阻断迷走神经来治疗BN,结果表明治疗组暴食和致呕的次数明显减少。[27]心理学空间2ire$Sr(h&Di

#P9`T!Oc(J/O\2A0AN的治疗目的是使患者意识到自己需要帮助,有治疗的动机。这对于不愿接受治疗而改变现状的患者非常重要。治疗中关键是使患者恢复体重,扭转营养不良的现状,是患者的总体状况得到改善。资料表明体重的恢复程度与住院病人的住院时间成正相关,住院病人每周能得到35次饮食检监测。[28]

:o.rKYR7Pu0心理学空间7x`DD:O6|S\

同时改变患者对体型、体重的过度关注,改变摄食习惯,改善患者的心理社会功能。一种较为有效的治疗方法是以家庭为基础的治疗,好象对年轻患者有很多帮助而被主要用于青春期患者,不同形式的家庭治疗对于AN的治疗效果还不清楚。[29]心理学空间t.Uo$q_/z-K?

w`6s9lqh0认知行为治疗对于大龄患者是一种选择。但这方面的证据不多。体重恢复可在院外、院内进行。接受患者入院的指征有:自杀危险、家庭内严重的人际关系问题、强度较弱的方法的失败。体格指征有:明显低体重、迅速的体重下降、并发症的出现如下肢水肿、严重的电解质紊乱、低血糖、并发的严重的感染。这些情况下应该收治在内科病房或易于求助于内科病房的精神病房,并且严重的AN需要儿内科医生、儿童精神科大夫、护士、营养师合作建立临床治疗计划。对于AN的强制性的治疗仅适用于少数病例且很少轻易使用。[30]

+l%h.] eF5NK|Y0心理学空间&C7~X%A o)YU F

精神动力性心理治疗、认知分析治疗、认知行为治疗或许对AN有部分疗效。在药物方面还没有药物在促进体重恢复方面有临床价值。初步发现表明氟西汀(fluoxetine)能够减少体重已得到恢复的患者的病情复发的危险性。[31]

ln0Qh}0心理学空间0EDD[T"Z

对于有着关于体重、体型偏执样观点,对于食物过度紧张恐惧的AN患者,给予抗精神病药olanzapine能够降低精神病样的症状,起到部分的镇定作用,并且可以改善患者的症状。Olanzapine的适用范围有长期多次入院治疗的AN患者、对自己的疾病严重程度毫无察觉拒绝治疗的患者、厌食思维中含有妄想成分的患者、有着危及生命的并发症但又不肯接受治疗的患者适用。[32]心理学空间 _&M\jIE V

心理学空间K0x,T f9EN

BED的治疗有心理治疗,最有效的疗效是认知行为治疗,重点在于摄食紊乱及其相关的有问题的体重、体型、摄食观点,结果会使48-98%的暴食下降。人际关系心理治疗也可以使暴食下降71%.行为治疗、心理教育的自我帮助也有一定的疗效。[33]心理学空间\}$[?,RzR+P

4W| ?Z2PFg S}0心理治疗尽管有效,但在心理治疗期间并无明显的体重减轻。药物治疗Devlin等人报道开放性实验结果,phentermine与fluoxetine联合使用使16个BED患者中的12个患者暴食完全停止。[34]

@gCDN0u!K'P0心理学空间7|d |*Xy

Alger 等人发现naltrexone、imipramine能分别降低79%、88%的暴食,但与安慰剂组的暴食比较并不比对照组明显高,因为安慰剂组的暴食也下降了68%.抗抑郁治疗desipramine、fluvoxamine、sertraline和食欲抑制剂dexfenfluramine与对照组相比均是暴食有明显的下降。但药物治疗BED的疗效不肯定,短期抗抑郁治疗停止后暴食有很高的复发率。[35]心理学空间u3E3x Bhb

INM1@0V1Adt1f0很多病例研究报告不考虑患者的暴食问题只是施行减肥治疗计划能够得到与其它单独为降低暴食而采取的措施一样的效果。BED患者对于不考虑暴食的行为减肥疗法更能明显的降低体重且抑郁的发生率也下降。减肥疗法不仅减轻了体重,而且也降低了暴食的发生率,因此BED治疗不应将降低暴食次数作为特别的治疗目标。减肥治疗就是对患者摄食量、品种及活动量都进行标准的控制。[36]心理学空间8@({'H w]$j+AicO [

9]Zc] o+Pj0(十):预后

N+~"Mq:sq%H||0心理学空间Y't+C/D kX"l4X,V

1/3的AN患者可以康复、无任何后遗症,1/3的AN患者恢复生育功能,但依然还有体型、体重问题,1/3的AN患者成为慢性,反复复发,有时需要反复住院治疗。BN预后较AN好,接近50%的患者完全康复,30%的患者依然有暴食与导泻的行为。心理学空间i;fe%z f`:q4J%a4Of

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