抑郁症是一种慢性的、易复发的疾病,一直到20世纪80年代末期,药物治疗和心理治疗(包括行为疗法、社交技能训练、认知疗法和人际关系疗法)都在治疗临床抑郁症方面获得了一定的实证研究支持。然而,令人沮丧的是,随访发现初次罹患抑郁症并好转的患者中至少有50%的人会有一次以上的复发;而那些已经有两次或两次以上患病史的患者在以后的生活中再发的可能性达70%~80%。未接受正规治疗、且又未能自发缓解的初发或复发的抑郁症患者、转变为慢性抑郁症的可能性可达20%。因此,要预防日后抑郁症的复发,应该继续使用缓解抑郁症急性症状所采取的治疗方法——无论这种治疗方法是药物还是心理治疗。
一、药物治疗
包括抑郁症在内的心境障碍是多脑区的功能同时发生改变所引起的疾病。对心境障碍的许多基础研究很好地解释了临床中焦虑-抑郁共病的现象(甚至有人认为焦虑抑郁共病的患者远远多于单病患者),也对抑郁症的个体易感性和容易复发的特点提供了神经生物学证据。
(一) 化学物质、海马与心境障碍
在对心境障碍的探索中,科学家们提出了单胺假说和素质-应激假说。
1、单胺假说:心境障碍与脑内单胺类神经递质(去甲肾上腺素和/或5-羟色胺)的释放水平密切相关。与之相对应的药物是SSRI和MAOI。但是起效慢和同样可提高突触间隙NA浓度的可卡因却对抑郁症治疗无效这两种证据质疑“单胺假说”的合理性,从而又有人提出了SSRI和MAOI是通过影响脑HPA轴来达到治疗效果的。
2、素质-应激假说:该假说的提出者发现:抑郁症病人血中的皮质醇浓度和脑脊液中CRH的浓度高于对照组,推测HPA系统的过度活跃与抑郁及焦虑相关。
(1)促肾上腺皮质激素释放激素(CRH):CRH是由下丘脑室旁核神经内分泌细胞释放至垂体门脉系统、经由刺激ACTH释放,使肾上腺分泌并释放肾上腺素入血。CRH的释放受到杏仁核和海马的调控。(a)无论真性还是假性刺激,感觉信息进入杏仁核基底外侧部进行处理,经由杏仁中央核中介,激活下行传出系统至终纹的床核神经元,从而激活HPA轴;(b)而海马对HPA轴起着负反馈调节作用:一般情况下,应激引起的血皮质醇水平的升高可激活海马细胞上的糖皮质激素受体,发出神经冲动,抑制下丘脑释放CRH,从而使HPA轴活性降低。简言之,CRH受到杏仁核的激活和海马的抑制的双向调节作用,机体通过杏仁核和海马来调节CRH的浓度。
(2)心境障碍患者是通过杏仁核过度活跃和海马的负反馈功能的减低、使得CRH增加、血皮质醇浓度增高而起病的。(a)基因及童年期经历使病人的海马细胞的糖皮质激素受体数量和密度减少,尸检发现抑郁症病人CRH基因表达增加,二者共同构成了病人对抑郁症的易感性(即“素质”或称“潜质”),而成年期的应激/创伤性事件则诱发了皮质醇的增高,从而使病人易产生症状;(b)长期处于抑郁状态的病人则因为持续暴露于高皮质醇浓度之中,其海马神经元就会因慢性应激而导致树突萎缩甚至胞体死亡(个人认为翻译为“凋亡”较合适)。
在神经影象学方面,MRI发现抑郁症患者的海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。与抑郁症相关的“应激假说”认为:持续应激不仅引起海马神经元萎缩,还可导致海马神经再生受损。研究表明:应激引起的海马神经元萎缩主要集中在海马CA3区锥体神经元,而在严重慢性应激下可继发CA1区神经元萎缩。临床上常用的SSRI类抗抑郁药正是通过增加海马CA1区和齿状回的树突棘密度来缓解海马神经元萎缩的。 因此,个体因基因及童年早期的生活经历而导致对抑郁症的易感性、加之生活事件的应激/创伤进一步导致其海马神经元的死亡和海马体积缩小,使得这一部分个体容易反复发作重症抑郁或者持续处于抑郁状态之中(慢性抑郁)。而这些神经生物学发现,使得CRH受体拮抗剂成为继SSRI之后的新的开发热点。
(二)额叶与抑郁症
应激水平的高浓度糖皮质激素也影响包括内侧额叶在内的其它脑区的神经可塑性,抑郁症病人尸检研究显示有广泛额叶背侧区、前扣带回膝下部皮质厚度减低,神经细胞体积减小,神经胶质细胞丢失。脑功能影像研究发现,抑郁症病人额叶不同部位的脑功能改变不同。虽然各种研究报道有矛盾的地方,但比较一致的结论是:①抑郁症病人双侧前额叶活动减低,其两侧前额叶的改变呈现不对等性,病人的优势侧(左侧)前额叶活动的减低较右侧显著。②前额叶区各部位的改变不同,抑郁症病人前额叶腹侧区和眶区活动异常,但有关功能改变的报道结论不一。另外,研究还发现抑郁症病人双侧前额叶背外侧、背中部功能活动减低,成功的药物治疗后,其脑功能活动恢复正常。
从上述神经生物学研究结果,我们可以很容易地发现:对于那些具有抑郁症素质的个体或者反复、慢性抑郁症患者,其治疗是一个长期和慢性的过程。这一点在不是以药物治疗为主导的心理治疗中尤其需要得到重视。
二、元认知、认知疗法和内观认知疗法(MBCT)
认知疗法是一种着眼于发掘构成特殊情感障碍的感觉、想法和行为之间的关系的心理治疗方法,它认为抑郁症的核心是抑郁体验的特殊观念,即自我被患者感觉为无能的、没有价值的且常常受到指责的。同时,消极的想法被看作是对现实的精确反映。情绪障碍的认知模型显示:认知易感性和“穷思竭虑”型反应模式是抑郁症复发的原因。
从元认知的观念来看,情绪加工模式可分为客体模式(Object Mode)和元认知模式(Metacognitive Mode)两种。抑郁易感者的情绪加工模式正是客体模式,经由这种对情绪的加工处理,消极想法和负性情感被体验为现实,个体把注意资源和应对策略都用于改变现实,选择的是否认、逃避等消极应对措施,导致个体原有的消极元认知信念得到强化。而对于健康个体而言,个体运用元认知模式,认为想法和知觉并不一定就是对现实的直接表征,个体能以“距离化”的方式对它们进行检验和评价,从而引导个体对原有的元认知信念进行重组,形成适应性更好的加工计划。基于对情绪加工模式的理解,又发展出针对情绪障碍的元认知疗法,它非常强调“分离注意”(Detached Mindfulness, DM)的状态。在元认知疗法中,分离注意不是一种自我意识,也不是一种应对策略,只是一种用来改变元认知信念的状态。
1991年,Marsha Linehan等在治疗中引入了内观(Mindfulness)训练,以帮助病人从负性思维和情绪中抽身出来,逐步达到“距离化”和“去中心化”。2002年Zindel Segal等发展出内观训练与认知治疗相结合的内观认知疗法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)来用于预防抑郁症的复发。参照Kabat-Zinn对内观的定义——“以特殊方式的注意,有目的的,关注此时此刻,不进行任何评价”,我们很容易发现:MBCT就是一种元认知疗法。与元认知疗法将情绪加工模式分为客体模式(Object Mode)和元认知模式(Metacognitive Mode)相似,Segal将心理模式划分为“行动模式”和“存在模式”。在行动模式中,体验的多维度性质首先被简化为与目标状态(理想/期待状态)有关的标准线性分析,然后,现实状态与目标状态之间的差异引发行动,以期调整/修改现状使之符合个体所期待的状态。这种减少基于差距的情绪之下的努力会招致相应的结果:使情绪恶化,并导致不必要的心理状态的长时间保持,而非中断。而存在模式则强调想法与感受只是心理中正在过去的暂时事件,它们先是成为了心理意识的内容,之后就消失了,所以存在模式可以用自由的、新鲜的、不打折的方式解读体验,并对每一瞬间的体验所呈现出来的独特模式的丰富性和复杂性作出反应。
除了增加对元认知模式的感知、改变与负性想法的关联而非改变思想内容中的信念来治疗和预防抑郁症,MBCT似乎还可以通过影响患者额叶的功能来达到缓解抑郁症的目的。Barnhofer T等对22例有过自杀倾向的抑郁症患者进行了脑电图检查,其中,10例接受MBCT,12例应用常规治疗(TAU)。治疗前及治疗8周后接受静息脑电图检查。TAU组呈现出与左额部活性降低相关的显著(症状)恶化,这提示积极情感类型的减少;而在MBCT组则没有出现显著改变。该研究表明MBCT可以帮助具有自杀倾向的重度抑郁症患者的情绪相关性基线脑部活性保持在一种平衡状态。
认知治疗(包括MBCT)的特点是:比较强调在治疗时间之外病人需要完成相应数量的“家庭作业”,这或许可强化病人在治疗时间之外、甚至治疗结束之后继续进行自我治疗。MBCT甚至强调将内观引入患者的日常生活,成为一种习得的生活方式。对于反复发作的、以及慢性抑郁症患者来讲,不失为一种很好的潜移默化的维持疗效的方法。
精神分析取向的心理治疗