依恋、自体的发展、及其对人格障碍的病理学
作者: Peter Fonagy 著 杨瑞风 译 / 12092次阅读 时间: 2008年8月04日
来源: 中国自体心理学网 标签: 依恋理论 病理学 人格 心理化 杨瑞风 Fonagy
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1.导言
  
  依恋理论关注儿童早期经验的本质,及这些经验之后对人格障碍的影响和相互关联。我们想强调的问题是,剥夺,尤其是早期的创伤,是如何对个体人格障碍的倾向产生影响的。我们自然也关注如何避免这些不利的后果。依恋理论的一个关键假设是:个体的社会行为可以通过个体建构的社会关系心理模型的类型来理解。这些模型虽然持续变化,但受到儿童和主要养育者的经验很大的影响。现在让我们来看这个理论的细节。
  
2.依恋系统的本质
  
  John Bowlby (1969, 1973, 1980)创立的依恋理论假定:人类普遍性地有对亲密情感联系的需求。依恋理论是一个标准化的理论,阐述依恋系统如何在所有人类个体上如何运作。Bowlby描述依恋是一种情感联结的特殊的社会关系,最为典型的是幼儿和其照顾者的关系。更为重要的是,依恋还可以看作成是人类学习调节情感的环境(Sroufe, 1990)。
  
  实验证明儿童早期依恋类型具有稳定性。Mary Ainsworth和她的同事发展了一个著名的方法“陌生人情境”将幼儿和学步期儿童分为四类。安全型儿童在主要养育者在场时很乐意进行探索活动,会因出现陌生人而产生焦虑,当主要照顾者离开时会感受到悲伤,当照顾者短暂离开后又回来时,儿童会迅速寻求和照顾者接触,而重获接触便可以让儿童安心。从儿童会重新开始探索和游戏的角度来看,这种从过激的紊乱状态中恢复是平稳和完全的。
  
  有一些幼儿,分开并不会使他们那么焦虑,但当照看者返回时,不会自发地寻求亲近,有些幼儿并不表现出照顾者和陌生人的偏爱,这些儿童被分类为“焦虑回避型 ”。第三种分类是“焦虑抵抗型”儿童,当照顾者离开时倾向于高度烦恼,并且表现出比较少探索和游戏,但重聚时不能很快平静,表现出挣扎,僵硬,继续哭闹或生闷气。照顾者的在场和安慰的尝试并不能使他们安心,他们的焦虑和愤怒似乎干扰了他们通过亲近获得安慰。这两种不安全型呈现出过分防备地控制自己的情感来处理情绪激动和矛盾,因为他们似乎不确定照顾者是否会承担调整他们情绪激动的工作(Main & Weston, 1981; Sroufe, 1990)。
  
  普遍认为依恋类型相关的行为基础于儿童采用的不同的情绪调节策略。因为情绪调节主要通过儿童的主要养育者的帮助得以获取,儿童的策略无疑就是照顾者对其行为的反射。安全型儿童的行为基础于和同调的照顾者正向的互动,养育者很少过于情绪唤起,并且能够帮助儿童从自发出现的紊乱的情绪反应中重新平静下来。因此,他们能够在应激状态下保持整合,负性的情绪被幼儿当成是沟通的功能而不是危险(Grossman et al., 1986; Sroufe, 1979, 1996)。
  
  相反,我们推测,由于照顾者的人际和社会的压力以及对儿童的忽视,甚至怨恨,焦虑回避型依恋儿童的情绪激动并没有被照顾者平复。同样地,如果儿童被过分侵入的养育方式过分激起,他们也会过于调整自己的情感,并从可能会激起其情绪的情景中逃离。焦虑抵抗型儿童则调节不足,他们加强苦恼的表达可能是为了努力引起预期的照顾者回应。这些儿童对威胁的感受逾限很低,会变得过分专著于同照顾者保持接触,但当接触来临时却又显得很挫折(Sroufe, 1996)。
  
  第四组幼儿则呈现出一系列不定向的行为反应,给人一种紊乱和不定向的印象(Main & Solomon, 1990)。幼儿呈现出冷漠的,兴奋的,不安的,即便是照料者在场都想从情境中逃离的愿望,被称为紊乱困惑型。普遍认为这些幼儿的照顾者既产生恐惧,又提供安慰,因此,依恋行为系统产生了强烈冲突的动机。并不奇怪,严重忽视,身体或性虐待经常和这种类型相伴随(Cicchetti & Beeghly, 1987; Main & Hesse 1990)。
  
2.1 安全依恋的决定因素
  
  限于篇幅,本文无法详述安全依恋因素的丰富文献。有许多很好的综述供查询,尤其出色的是Belsky (Belsky et al., 1995)。显然,通过成人依恋状态对儿童依恋的安全性的预测可以部分归因于遗传(van Ijzendoorn, 1992)。气质对于依恋安全性的影响则有些争议,但总的来说,证据不利于气质的归因(Kagan, 1982; Lamb et al., 1984)。
  
  几乎没有什么证据支持有苦恼倾向的儿童会变成焦虑抵抗型(van den Boom, 1990)。在生命的最初几年,气质会变化(Belsky et al., 1991),而且儿童对其父母的依恋类型经常是不一致的 (Fox et al., 1991),并且依赖于与每一位家长的内部工作模型(Steele et al., 1996)。
  
  已经重复证明母亲照料的性质可以预测儿童的安全性。父母的敏感的回应传统上被认为是幼儿安全依恋的最重要的决定因素(Isabella, 1993; Isabella & Belsky, 1991)。评定下来的参数包括:
    母亲敏感程度(e.g. Cox et al., 1992; Isabella, 1993),
    对忧伤的快速响应(Del Carmen et al., 1993),
    缓和刺激(Belsky et al., 1984),
    不侵入(Malatesta et al., 1986),
    反应同调(Isabella et al., 1989),
    温暖,卷入和响应(O'Connor et al., 1992)。
  这些相关已经被一些实验研究巩固了,在这些试验中,对一些高危人群中母亲敏感度的增强显示有助于增加安全型儿童的比例(van den Boom, 1995)。相似的一些参数对父亲和职业照顾者也有预测性(Goosens & van Ijzendoorn, 1990)。
  
  虽然不是全部,但在许多研究中,一些消极的父母人格特质和儿童的不安全感有关(Zeanah et al., 1993)。如焦虑(Del Carmen et al., 1993),攻击性(Maslin & Bates, 1983)和多疑(Egeland and Farber, 1984)。一些研究发现,双亲的精神病理也是具有风险的因素(Campbell et al., 1993)。和环境相关的一些因素中,母亲获得伴侣及其他人的支持显得很重要(Goldberg and Easterbrooks, 1984)。一些系统性控制社会支持的实验研究,强化了这些交往的作用(Lyons-Ruth et al., 1990; Jacobson & Frye, 1991; Lieberman et al., 1991)。
  
  这些婴儿安全感的预测因素相互关联,而且在不同的社会经济群体里分布并不均。现在已经知道社会经济状态及其他的社会剥夺的指标和幼儿、成人的依恋类型都有关联(e.g. Ward & Carlson, 1995; van Ijzendoorn & Kroonenberg, 1988; Crittenden et al., 1991; Zeanah et al., 1993)。缺乏教养技巧和儿童虐待在经济困难的家庭里更为常见(Gabarino, 1992)。不安全分类在贫困的群体里更为常见。儿童虐待,尤其和经济贫穷两者一起(Belsky, 1993),似乎和儿童的不定向困惑不安全类型关联最强。
  
2.2 依恋类型的连续性
  
  Bowlby提出儿童期和照顾者关系的性质产生对自体及客体的内部表象或者说内部工作模型,提供了之后的社会关系的原型。内部工作模型是心理图式集,而相关一个特定的个体对自已的行为的预期通过图式的方式集聚。而预期则是他们从无数次和那个个体互动中提取出来的。如果儿童身体受伤很快被处理,不开心的原因很快被指出,儿童就会发展出合理的预期:至少和这个人,他的苦恼很快会被安慰和消除。这个内部工作模型是对一个特定的客体在不同的情景中稳定的特点进行提取的自然过程的产物(Stern, 1985, 1994)。
  
  依恋的内部类型在整个生命中都保持相对稳定(Collins & Read, 1994)。安全的儿童,受益于调节良好的幼儿—养育者关系,被预测更能发展出对自己探索能力的正面的预期,获取对情绪调节的可靠能力,在关系中更好的沟通能力,最终有信心在需要时能够寻求到养育者。依恋理论学者认为灵活体验自己情绪的早期经验是极其重要的,这让安全型儿童能够最大程度地利用环境给予的机会,并获取社会支持关系。从安全的亲子关系中,自体自治感得以完全地发展出来 (Emde & Buchsbaum, 1990; Lieberman and Pawl, 1990; Fonagy et al., 1995)。安全型的儿童不断增加的控制感使得儿童能够越来越成为自己内在经验的主人,而由于自信能够获得调节性的帮助,儿童开始能够识别出自体,发展出元认知的掌控,能够理解自体和他人都是有动机的个体,他们的行为都是受精神状态,思想,情感,信念和愿望组织的(Sroufe, 1990; Fonagy et al., 1995)。
  
2.3 成人依恋测量得来的预测
  
  对陌生情景试验中的儿童的跟进纵向研究:对青春期和年轻成人的AAI( 成人依恋访谈)研究戏剧性地呈现了依恋的稳定性(George et al., 1985)。AAI询问被试童年的依恋关系和对其现在的意义。这个实验依据Main & Goldwyn (1994)的评分系统打分,这个系统将个体分为安全自治型,不安全回避型,不安全专著型,或由于丧失或创伤导致的未解决不定向型,分类根据他们对早期经验的叙述的结构化的特性。(自治的个体清楚地评价依恋关系,把依恋关系看成是极其重要的,不安全的个体则不能很好地整合他们对这些经验的记忆和经验对他们的意义。回避型的人否认和贬低早期的关系,专著型个体在他们现在和父母或其他人的关系里倾向于困惑,生气和被动。两个研究(Hamilton, 1994; Waters, et al., 1995)显示幼儿和成人依恋类型分类68-75%的相关。这证明了依恋类型在整个生命期间的明显的稳定性。用其他的成人依恋的测量方法也有相似的发现(Hazan & Zeifman, 1994)。
  
3.依恋的跨代转移
  
  有更多的证据显示,依恋关系可能在困难和剥夺的跨代转移上有重要作用。安全型个体的小孩和他们有安全依恋的是其他类型的3到4倍(van Ijzendoorn, 1995)。甚至,在儿童出生前就对父母依恋类型进行的评估的预测性研究中,结果也是如此 (Benoit & Parker, 1994; Fonagy et al., 1991; Radojevic, 1992; Steele et al., 1996; Ward & Carlson,1995) 。这些发现强调了养育质量在儿童依恋类型上的重要性。我们实验室的这些发现说明:除了气质,以及像经验,社会支持,婚姻关系,精神病理,人格这些情景性因素,父母养育的依恋类型也有预测作用(Steele, Steele & Fonagy,准备中)。至于说到依恋类型和人格障碍的联系,我们可以预期在幼儿安全感的决定因素和犯罪行为的长期预测因素有广泛的重叠。
  
3.1 依恋和心理化
  
  Mary Main (1991)在她的关于“元认知监控和单一对多元依恋模型”的这一重要章节中提出了一个关于安全依恋转移的模型,这个模型很有说服力,而且超越了养育者敏感性这一单一的视角。Main (1991)说明元认知能力的缺乏——无能去“理解他们自己(以及他人)思想本质上只是表象” (p. 128)——导致幼儿和学步期儿童容易受到养育者矛盾行为的创伤。他们不能超越经验的即时现实性去分辨即时的经验和导致其发生的心理状态。Main将我们的注意力吸引到儿童精神状态的发展,Dennett (1987)所称的“有意图的立场”。Dennett 强调,人类很特殊的一点可能是尝试从精神状态上去理解对方,想法、情感、愿望和信念,从而能够了解其意义,更为重要的是,去预期他人的行为。这一点不言而喻,通过赋予他人情绪和认知状态,可以使他人的行为对于我们来说可以理解。如果儿童能够将一个退缩的,无反应的母亲的明显的拒绝行为归因于她的抑郁情绪状态,而不是他自己是不好的,无趣的,儿童也许能够免于永久的自恋伤害。也许更核心的是儿童发展对情绪和认知的精神状态进行表征的能力,使之能够组织他自己对养育者的行为。
  
  我们试图将成人元认知能力的差别操作化,我们相信可以藉此解释代际转移的发生。我们很好奇在成人依恋访谈(AAI)中叙述的成人对于自己和他人的心理状态的自体镜映观察的程度是否可以预测幼儿的安全感。我们选择术语“镜映的自体层级”(而不是用自体镜映层级)以强调我们关注的是个体对他人及自己的心理状态表征的清晰程度。
  
  和我们的预期一致,镜映的自体等级具有可靠性(组内相关=.8及以上),并且能够在儿童出生前就提供一个很好的陌生情景行为的预测。在这项能力上较高的父亲和母亲有安全型儿童的可能性是这项能力较差的父母亲的三到四倍(Fonagy et al., 1991)。
  
  当儿童被暴露在不利的互动模型下时,比较极端的如虐待和创伤,元认知控制的能力可能尤为重要。比如,当缺乏把想法仅仅当作是想法的能力时,儿童被迫接受父母拒绝行为的暗示,接受了对自己的负面的观点。一个儿童能够有能力理解别人的心理状态,也可以理解父母对他的拒绝可能是源于一些错误的信念,因此能够缓和负性经验的影响。
  
  鉴于过去一些研究报告了家庭的应激和贫穷的一些指标将极大地增加一些不利结果(如最近一个研究中是不安全型的幼儿依恋),我们通过对我们样本里的父母进行结构化的访谈(在他们完成成人依恋访谈18个月以后)调查了这个议题。这些指标包括:分开居住的单亲家庭,过于拥挤,父母失业等。我们将那些经历明显困难(2项以上)和没有这些情况的分开。我们发现在这些被剥夺的组里,其中具有较强镜映的自体(元认知能力)等级的母亲和孩子有安全依恋关系的可能性远大于其他母亲。
  
  在被剥夺群体中,10个较高镜映自体等级的母亲的儿童全和其母亲有安全的依恋,而17个较低镜映自体等级的母亲中,只有1个其孩子和母亲有安全的依恋。
  
  在未被剥夺的群体中,镜映的自体功能作为预测因素的重要性则低得多。
  
  我们的发现暗示,早期负性经验的代际间复制有可能失败,恶性循环有可能被打破,如果养育者能够获得对心理经验的完整描绘和镜映能力(Fonagy et al., 1994)。
  
3.2 元认知监控和自体的发展
  
  元认知监控是代际间循环的一个方面。当双亲自己的童年经验不利时,高镜映能力的双亲更可能提升儿童依恋的安全性,而且安全的依恋关系可能也是较强镜映能力的重要引导因素(Fonagy et al., 1995)。
  
  在伦敦,我们从3到5岁儿童收集了代表性的数据,这些数据显示依恋的安全性(通过投射性测试方法得出的)和早期心理理论(信念愿望推理)的发展具有很强的相关。我们发现,在分离焦虑测试上被评为安全的儿童更可能通过心理理论任务(Fonagy et al., 1997)。在一个纵向研究中,我们发现,在92个儿童中,59个在5岁时通过任务的,66%在1岁时和其母亲的依恋是安全的。29个没有通过的,只有31%和其母亲的依恋是安全的。和父亲依恋的安全性和在这个任务中表现的相关程度则远没有那么明显。另外,研究显示了母亲的镜映的自体功能和儿童在任务中的成功相关。母亲的镜映的自体功能在平均以上的80%的儿童通过了这个任务,而母亲镜映的自体功能在平均以下的只有56%的儿童通过。
  
  这些结果表明母亲观察儿童心理的能力通过安全依恋推动儿童对心理的总体理解。有一个镜映的养育者能够加大儿童安全依恋的可能性,从而推动心理理论的发展。通过这些研究,我们假设一个安全的依恋关系提供儿童一个舒服的环境去探索养育者的心理,就像哲学家Hegel(1807)教导我们的:只有通过理解他人的心理,儿童才能够对心理状态本质的理解。这个过程是主体间性的: 儿童开始理解养育者的心理,就像养育者努力去理解和包容儿童的心理状态。
  
  从养育者的行为中,儿童不仅学习到养育者镜映的姿态,还能够推断她行为的原因,而且他还从养育者的姿态中学习到把他自己看成是心理的,有愿望和有信念的。他理解到养育者把他表征成有目的意愿的存在,正是这表征的过程内化成为他的自体。“我思故我在”可能并不符合心理动力学中自体产生的模型,而“她认为我是思考的,因此我作为一个思考者而存在”也许更接近真相。
  
  如果养育者具有镜映能力,能够精确地描绘幼儿的内在状态,幼儿就有机会“在别人身上发现它他自身”——一个心理化的个体。
  
  如果养育者缺乏这方面的能力,幼儿遭遇的它自身的状态将会是:个体只是纯粹从身体实体的角度而被理解,而不是心理状态。
  
4.基于辩证的模型对病理发展的思考
  
  每一个幼儿最基本的需求是在客体的头脑中发现他自己的思考能力,他是有意图的。对幼儿来说,这个表象的内化能够实现“包容“的功能,关于这点,Winnicott曾写到“把婴儿自己的自体还给婴儿” (Winnicott, 1967, p. 33)。这个功能的失败导致人绝望地寻求包容强烈的情绪和想法的其他办法。
  
  我们认为,对精神包容的其他办法的寻求引起许多病理性的解决方式,如将他者对婴儿的扭曲、缺失和坏的图像认同为自己的一部分。Winnicott (1967) 写到:“当一个小孩看着他母亲的脸时他看到了什么? …… 通常,母亲在看小孩时,她看起来和她看到的是相关的……但是如果孩子的母亲只反射她自己的情绪,或者更糟,她自己僵化的防御……小孩们无法看到他们自己……他们看到的只是母亲的脸” (p. 27)。
  
  这个图像就成为了居住在自体中潜在的迫害性客体的萌芽,而且是异己的,无法吸收的。因此会有一个对分离的徒劳的愿望,以建立一个自治的认同和存在。然而,可悲的是,个体的认同所围绕得以建立的是基础于他体的古老的表象的精神状态,而不是被他人看作能够思考和感受的自体,从而不能反映个体一直变化的情绪和认知状态。

  悖论的是:当婴儿对镜映和包容的寻求失败时,之后对分离的努力却只导致向融合的靠近。一个人越努力要成为他自己,他就越向其客体靠近,因此这是他的自体结构的一部分。我们认为这是边缘性病人类似的在自立和令人恐惧的对极端的亲近和幻想的融合两者之间摇摆的原因。在青春期后期和成年早期,当对分离的外部要求无法抗拒时,发展性的危机便产生了。在这种时候,自毁行为甚至极端时的自杀行为,通过摧毁在自体中他体,就被认为是将自体从他体中释放这个无法解决的两难困境中唯一可行的解决之道了。

  对于一些个体,分离是慢性的问题,我们假设这些自体只有在身边确实存在他人可以用来投射自体中的他体时,才能够获得自体感。这自然使得个体强烈需求客体物理性地在场。因此这样的客体在离开家的时候会经验严重的困难,而他们最终做到了分离,他们也必须找到一个人,能够将自体投射到他身上。如果他人死亡或抛弃了个体,一个病理性的哀悼过程便被激发,个体强感觉强制性地需要维持这个人活着的图像,以此保持自体的统整。

  自体发展不良的另外一个可能的结果是,伴随着分离的冲突,身体可能会被用来包容和扮演心理状态的角色。在这样的个案中,儿童自己的身体被用来包容并表现心理状态。在这些个案中,儿童的身体承担了感受、想法和愿望的元表征的功能。对自己身体的暴力(如用利器割伤自己)或是对他人身体的暴力,如明显并无原因的攻击性,或者‘无谓的暴力’可能是对于投注在身体上的精神状态的控制,就像母亲被看作是自己身体的一部分,也可能是对被经验为存在在别人身体里想法的破坏。在一些较小儿童身上,在他人哪里寻求自己寻求心理的自体会导致将对客体的身体的表象内化在自己身份认同的一部分。比较极端的情况下会导致性别认同障碍(Fonagy & Target, 1995)。

  如果儿童找不到其他将自己看成是心理化的人际关系,他在这方面的潜能将无法得以实现。在与养育者虐待,敌意或完全空洞的关系里,婴儿可能会有意避免理解心理化的客体,因为对客体心理的思考是难以承受的,那是对婴儿自体敌意的意图。这可能会导致对精神状态广泛的回避,而这又进一步减少了辨识一个能理解他的客体并与之建立亲密联结的机会。

  对有适应力的儿童的研究说明,即便只有一个单一的安全的/理解的关系便足以发展镜映过程,并可能“拯救”儿童。除非发展受到缺乏安全关系及在亲密关系中受到虐待的双重制约,否则元认知监控是具有生物基础并能自发呈现。我们并不认为在依恋关系之外的创伤会对心理化产生普遍性的抑制性的影响。因为心理理论或更广泛地,镜映自体功能于高强度的人际关系的脉络中得以发展,对于关系中的另外一个人心理的恐惧对于社会性理解的出现有毁灭性的作用。说明这一模型和临床的相关性应该会有助于从依恋理论的角度考虑边缘性人格障碍。

4.1 边缘性人格障碍的跨代模型
  
  虽然很难有精确的描述,而且不同的研究呈现得也不同,但我们已经积累了相当多的证据支持儿童虐待会有跨代转移的论点。Oliver(1993)在他最近对于主要来自美国和英国的六十个研究的综述中总结到,大约三分之一的童年受虐待者发展出和严重不称职的,忽视的或虐待性的养育模式,就如其自己的双亲。研究证明边缘性人格障碍和儿童期受虐待有明确的联结,尤其是和性虐待有特殊的关联。总地来说,边缘性的个体在婴儿和儿童期,他们的养育者经常自己也属于‘边缘性光谱’——严重人格障碍异常个体组群。边缘性人格障碍的社会传递是我们理解这一障碍的重要线索。

  George Moran, Mary Target和我(Fonagy et al., 1993)基于对严重人格障碍及儿童期虐待和性虐待历史存在相关的流行病学发现,提出了依恋理论对自恋性和边缘性状态的简明陈述。我们假设边缘性个体是儿童(性)虐待的受害者,他们通过拒绝理解养育者的心理的内容从而成功地免于去想他们的养育者想要去伤害他们。他们继续防御性地扰乱描述自己及他人感受和想法的能力。这使得他们基于不精确且简约的想法和感受进行行动,也因此在所有的亲密关系中十分脆弱。

  我们可以从这个角度来理解边缘性人格障碍患者的许多症状,即作为防御性的策略以阻碍获得心理化和元认知能力。
  
  1. 他们无法考虑到听者当前的精神状态使得听者很难跟随他们的联想。
  2.之所以表现对他人缺乏关心,则因为他们的头脑中缺乏使之信服的关于他人痛苦的表象,而这有时候显得极其暴力和残酷。对于攻击性的重要的一个缓和剂于是缺乏。缺乏镜映能力和对于世界的敌意的看法相结合使得个体倾向于虐待儿童,而这种禁止可能对于所有针对人类的暴力都很必要。军事训练具有十分明晰的目的,将人塑造成机器,而将敌人看成是无生命或者非人的物体。将他人看成是充满思想和情感的非常可能导致对这一点的突破。
  3.他们脆弱的自体感(用Kernberg的术语说是认同散乱),可能是因为他们无法通过足够清晰地表征自己感受、信念和欲望从而给自己提供一个对自己的核心的感受,而这提供一个功能性的精神实体。这导致他们处于无法抵抗的对于精神解体的恐惧和极端脆弱的自体感中。
  4. 这样的病人对于客体的精神表象还处于初级表征的水平,即依赖于立即的关系——他/她需要客体本身,而当遇到改变时会经历极大的困难。
  5. 在移情中缺乏‘好像’,这需要具有元表征能力——能够将接受一个信念,同时知道它是错的。心理治疗需要这样一种假装,而缺乏这个将表现出对移情的付诸行动。

4.2 依恋类型和边缘状态的关联

  在一个正在进行的研究中(Fonagy 等,1997),我们在伦敦的卡塞尔医院,这家医院是采取精神分析式的原则,对一个85人持续被确认无精神病理的住院病人进行了AAI的测试。根据结构性访谈(SCID- II),大约40%的病人符合边缘性人格障碍。

  AAI类型的分布与诊断的过程是完全独立的,分布类型并不能将边缘性人格障碍和其他人格障碍类型相区别,卷入类型(尤其是E3)的数量比预期高得多(75%),原来预期会是随机的。

  通过对于人格障碍病人的会谈,能够区分出他们具有以下三个特点的结合:

  (1)在AAI陈述的报告中,性虐待更为普遍,
  (2)在镜映性自体功能量表的等级明显低,
  (3)对于虐待的未解决程度上明显较高,但不影响AAI的等级。

  进一步来讲,在虐待和镜映性自体功能存在着明显的关联:有被虐待经验的个体,且镜映性自体功能较低的个体非常有可能符合边缘性人格障碍的诊断。

  这些发现和我们的假设是一致的:个体如在童年经验严重的虐待,并以通过抑制镜映性自体功能的方式来加以应对,更不容易解决这样的问题,并更可能呈现边缘性的心理病理。

  童年的虐待可能会导致长期的后遗症,但也可能不会,我们还无法完全理解所有的决定因素。我们提出如果儿童遭受虐待,但如果仍然能获得有意义的依恋关系,从而为心理化能力的发展提供主体间的基础,他们将能够解决(修通)他们的经验,而幸免于严重的人格障碍。

  然而,如果被虐待的儿童缺乏高强度的社会支持以发展依恋联结,这种联结为儿童提供环境以发展在高强度的人际关系中想象他人心理状态的稳定能力,儿童将无法思考、反省并解决被虐待的经验。未解决的虐待经验自然会减少获得有意义关系的可能性,并且以一种自我强化的方式进一步减少了通过使用镜映处理来解决这种烦扰性经验的可能性。事实上,可能会形成这样一种模式:多疑和不信任被扩大化,并导致避开大多数客体的心理状态,这种明显的对于心理化模型的 “ 隔断”将个体置于丧失与人类的联结的情况下。这可能是边缘性人格障碍个体“索求”的原因,然而一旦他们卷入和他人的关系中,他们抑制心理化功能的障碍便让他们陷入可怕的人际混乱与混沌中。在高强度的人际关系中,他们便迅速被心理化功能的不足打败,退化到精神表象发展的主体间状态中,他们便无法分清他人和自己的表象,以及他们双方的表象和现实。这些过程结合在一起,于是他们便被自己通过投射经验到的对他人的想法恐吓到了,尤其是他们的攻击性冲动和幻想,这些让他们无法动弹,而大多数情况下,他们拒绝接受并将之归于他们的客体。精神分析和心理治疗能够通过强化他们的镜映能力打破这样的恶性循环。

5.犯罪、暴力和依恋

  和边缘性人格障碍一样,青少年罪犯80-90%有被虐待的历史,其中遭受严重虐待的青少年中约四分之一有犯罪前科(e.g. Taylor, 1986)。我们提出依恋对于个体以及社会组织在减少行为不良风险上十分关键,而儿童期的虐待则严重干扰了调整过程。更确切地说,和主要养育者的依恋与获得镜映功能紧密相连(见上述精神发展部分),而后者可能对个体犯罪倾向,特别是暴力侵犯起到关键的调节功能。我们可以假设那些从来没有获得促进镜映功能发展的主体间关系的个体,或者身处恶劣的养育环境中,惟有通过抑制自己的心理化过程才能适应的人们,更有可能发展出不安全的依恋关系,呈现出较低的镜映能力,从而解除了对犯罪行为的最基本的抑制。而对于防止我们故意伤害社会群体中的他人(或种族)最本质的因素可能是能够想象潜在受害者心理状态的能力。

  Levinson 和Fonagy (准备中)用测验实施了这些想法,他们收集了22个囚犯(有些已宣告有罪,有些因诊断有精神异常需重新再审)的AAI测试,并和2个控制组根据年龄、性别和社会地位及智商相配对:1)第一组为符合诊断(轴I/II)的精神科住院病人控制组;2)第二组为从内科招募的门诊病人的正常控制组。以下为我们的发现:

  (1)正常控制组明显更多是安全型依恋关系,两个临床组并没有显示在安全程度上的整体性的区别。
  (2)36%的囚犯组对14%的精神病患者组归类为“拒绝型”型,而正常对照组处于中间(23%)。
  (3)45%的囚犯组对64%精神病患者组归类为“专注型”。而14%控制组是这个分类。
   (4)82%精神病患者组,36%的囚犯组和0% 的对照组是“未解决型”。
  (5)82%精神病患者组,36%的囚犯组被评定为曾遭受虐待,对照组只有4%。
  (6)囚犯组忽视更为普遍,而在精神病患者组更多报告拒绝。
  (7)精神病患者组对依恋人物现有的愤怒十分明显,但在囚犯组中相对更多。
  (8)不管是和精神病患者还是对照组相比,囚犯在镜映功能上等级明显较低,当对照组的镜映功能上的等级要明显高于精神病患者。
  (9)将囚犯组分为暴力性侵犯(谋杀、恶意伤害、重伤、持械抢劫、对儿童的强暴猥亵)和非暴力性侵犯(持有违禁物品,走私,诈骗财物,偷窃,倒卖偷窃物)两组,前者的镜映等级明显低于后者。
  
  结果的分布和我们的假设一致:如果和个体或社会组织的联结薄弱并拒绝依恋客体,犯罪行为将从中滋生。我们可以把犯罪行为看作解决创伤和虐待不成功产生的社会适应不良(在我们的小样本中几乎全部如此)。为避免经验对于忽视、拒绝和虐待的愤怒转而采取暴力行为。对受害者不能镜映的状态促使反社会行为的实施,尤其当对他人的暴力行为中受害者是可以清晰可辨时,镜映的能力具有特殊的重要性。
  
  这只是尝试性的调查,不过关于对依恋的叙述和犯罪行为的本质这两者的关联性,结果显示很有利。自然,另外一个可选的原因是这些犯罪行为导致了依恋系统的去组织化,犯罪的心理影响渗入了对这些罪犯团体的会谈。而相对较轻的犯罪可能对关系表征的影响较少。
  
6.心理治疗和心理化
  
  毫无疑问,临床心理分析处理那些由于过去经验而对当前压力较为脆弱,且重复早年负性经验的个体。治疗使用一种不注重实效的、阐释性、心灵主义的姿态。这加强了镜映性自体功能的发展,最终可能以一种通用的方式增强了个体的心理弹性,加强了对客体关系的表征系统的掌控。使他们具备了一种自动复员的能力,从而能够对自己的表象模型进行工作,加以检查并改变。这种逐渐和持续的调整促进了个体内在世界的发展,他人的行为可以被经验为可理解的,有意义的,可预期的,具有人类特性的。这减少了对恐怖的,不连贯的精神状态的表象进行分裂的需要,也对他人心理新的经验也更易整合进入过去人际关系表象的框架中。
  
  被虐待的儿童,逃避精神的世界,没有获得足够的对于内在工作模型即表象世界的元控制。对于关系无用的模型经常出现,儿童与成人的内在世界变得被负性的影响所操控。个体被强化了对他人动机的怀疑,强化了他们预先心理化的战略,因而进一步扭曲了镜映功能的正常的发展。在偏执性的焦虑和夸大的防御性的调动的支配下,个体无望地在一个危险的、邪恶的且冷酷的客体控制下的内在世界中纠缠。他放弃了使他摆脱困境的机制——对心理状态思考的能力。
  
  心理治疗,尤其是精神分析的治疗驱使病人的头脑聚焦一个慈善的他人——心理治疗师的心理状态。当这方面的精神功能被抑制浮现时,频繁而持续的对分析师和病人心理状态的诠释(比如,对广义的移情的诠释)在治疗中即便不是最基础的,也是被期待的。经过长时间的努力,病人对分析关系的理解的多种诠释将使他能够尝试创造对自己及分析师的心理表象。这使他形成了对自己的感受的核心,从而有能力表征想法和意义,从而为联结创造基础,而这种联结最终允许独立的存在。
  
7. 总结
  
  这篇论文提出了严重人格困扰的依恋理论模型。主要观点如下:
  
  (1) 安全依恋是获得元认知及心理化能力的基础;
  (2) 养育者心理化的能力能促发儿童与其建立联结;
  (3) 虐待可能会破坏心理化能力的获得;
  (4) 心理化的抑制可能会导致边缘性人格障碍症状的产生;
  (5) 由于缺乏对受害者心理状态的镜映的能力可能会导致暴力性犯罪和反社会行为障碍;
  (6) 心理治疗工作可以促进受抑制心理化能力的重新激活。
  
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Peter Fonagy
 
  Freud Memorial Professor of Psychoanalysis, University College London (UCL) Director, Sub-Department of Clinical Health Psychology, University College London (UCL) Director of Research, Anna Freud Centre Co-ordinating Director, Child and Family Center and Center for Outcome Research and Effectiveness, Menninger Foundation, Topeka, Kansas, USA Sub-Department of Clinical Health Psychology University College of London (UCL) Gower Street London WC1E 6BT England Tel: + (44) 171 391 1791 Fax: + (44) 171 916 8502 E-Mail: p.fonagy@ucl.ac.uk
  

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