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無始無終?
作者:劉佳昌
台北市立聯合醫院松德院區 / 松德院區思想起心理治療中心
台灣精神醫學通訊2010.06月
精神分析與精神醫學專欄
談到精神分析取向心理治療,甚至精神分析本身,治療的開始和結束,是個永遠不褪流行的話題。舉例而言,臺灣精神分析學會2008年10月國際研討會的主題是「當個案說要離開」,當時吸引了眾多聽眾,反映了大家對這個主題──由個案提出治療結束──這個議題的關切,而這其實還只是治療結束的可能形式之一。此外,臺灣精神分析學會2009年4月的國際研討會談的主題正是關於治療的開始,雖然它的範圍更大,涉及幻想的起始和起始的幻想。佛洛伊德的技術論文屈指可數,同樣對開始和結束多所著墨。2008年8月活動中,“Reading Freud”部分讀的就是他的“Analysis Terminable and Interminable”,而2009年4月,外賓帶領大家讀的是佛洛伊德的 “On Beginning the Treatment”。
反觀我們日常的心理治療臨床討論,不論在督導,或在「思想起心理治療中心」的臨床工作團隊會議(Clinical Unit Meeting),治療的開始與結束,也是我們會反覆不斷談到的主題。每一張被提出報告的轉介單,都預示了一場即將展開的評估;每一次的評估,都隱含一個是否要開始治療的問題。成員的資歷,有新有舊,但大家或多或少都已知道評估並非易事,也無絕對章法可循。然而,無形中似乎仍期待著集思廣益的討論能讓事情變得比較明朗,希望經過討論,對於某位同僚或受訓者是否要開始以及如何開始一個治療,我們會有更為明智的判斷。臨床工作團隊會議中的這種討論是令人感動的,眾人憑著非常有限的資料,加上當下的感受或直覺,以及根據理論所做的臆測,共同描繪出個案可能的輪廓。但這樣的過程往往也是挫折的,因為畢竟就是涉及太多的未知數,眾人必須學習忍受在迷霧中摸索的茫然。
女性個案被轉介到思想起,接案的是一位年輕的受訓者。個案過去已經歷好幾位治療師的治療,但她對於這次的轉介意願不高,要不是因為門診主治醫師的建議,她並不想要再換一位治療師。治療師事前已知個案的治療經歷,他小心翼翼地進行與個案的初次會談,想著精神分析的基本原則和姿態,企圖展現中立的專業態度,同時試圖把個案當作一張白紙,端看個案的自由聯想會在這張紙上畫上怎樣的色彩。麻煩的是,個案好像並不怎麼合作。在她眼裡,治療師並不那麼中立;她的言談,似乎也離自由聯想相當遙遠。她的態度顯示她有點瞧不起這位看來很年輕的治療師,她直接質疑治療師的資歷和能力。當她談回自己,話題全都圍繞著她曾遇過的幾位治療師。她對他們的評論褒貶參半,但是無論如何,治療師最強烈的感覺應該是她對他的忽視,也許加上覺得個案談的怎麼都不是「重點」?她為了某些問題才會來接受心理治療的,不是嗎?為何在初次會談中,全然聽不到她談她的問題或困擾呢?她向著一個初見面的年輕治療師如此這般地呈現她自己,難道她的問題就是心理治療本身嗎? 這怎麼可能呢?但個案就是帶來這樣的題材啊!她的治療,到底要如何才能好好開始呢?
一位