在医学领域,诊断评估是临床工作中非常重要的一环,它几乎是开展临床治疗的前提。为了提高治疗水平,就要提高诊断水平,错误的诊断往往延误治疗,甚至威胁生命。诊断与治疗之间有着非常密切的联系。
精神分析临床工作中同样有诊断评估(这里说的是在诊断模型背景下做出的诸如人格类型、心理发展水平的诊断以及精神科疾病的诊断等),它可以帮助我们对病人有初步的了解,可以推断病人大致的心理行为特征,对分析技术有大致的指导、对精神科疾病的筛查、判断是否需要合并药物等治疗方法,以及评估各种风险诸如自伤、自杀等等;但也有些诊断评估的临床价值已经被质疑,比如,对精神分析疗效的预测,以及通过诊断推断病人是否可以被分析等。
潜意识,但并不否认诊断评估的意义。诊断评估在精神分析的临床工作中,不是静态的,而是动态的。诊断评估在精神分析中是贯穿始终的。然而,诊断评估与分析潜意识的意义实则分属不同的领域。诊断评估是现象学领域的归类,而精神分析则是理解为什么会有那些现象,潜意识的动力是什么,而且这种理解是层层深入的,非诊断评估所能企及。一旦分析的工作开始,分析关系的发展便是主线,而诊断评估则处于背景中,两者一阳一阴,阴阳平衡。平衡一旦被打破,就会带来问题。比如,只分析无评估,病人已经严重抑郁快要自杀了,分析师还在分析,却不能及时采取其它临床干预来帮助病人;或者,病人处于偏执分裂位了,强烈地向分析师投射,分析师还在不断进行以病人为中心的解释(John Steiner,解释分析师眼中的病人)等等,这些都会给分析工作带来问题,甚至风险。但是,如将诊断评估时刻置于主导位置,甚至痴迷于诊断评估,那么分析的过程势必被干扰,非但不利于分析的进展,甚至可能会阻碍精神分析的探索和深入,走入精神分析诊断评估的误区。
虽然精神分析的核心是分析焦虑等等。
我们常常会遇到这样的病人,他们很想知道自己的诊断是什么,这有一定的现实意义,这可能源自对医学领域诊断评估的重要地位和临床价值的认识。然而,作为分析师,只知道这个可能的现实意义是不够的,我们还需要考虑,在其背后的潜意识意义是什么。比如,病人可能在通过对诊断的好奇和兴趣来替代对深层冲突的好奇和兴趣,或者病人在表达对分析师能否帮助自己的不确定感,或者病人对探索未知的分析师对诊断的过分热情也要警惕。那种认为依据诊断才可以分析病人的想法,是对精神分析的误解。诊断虽然可以帮助我们识别病人,却无法帮助我们理解病人。犹如我们站在高处俯瞰一座城市,根据看到的标志性建筑,我们可以识别这是哪座城市,但不意味着我们真正了解这座城市,更无法知道,当我们正在俯瞰它的时候,这座城市里究竟在发生什么。比如,我们根据诊断原则评估一位病人是边缘性的病人,我们看到他的情绪不稳定、对自己和他人(包括分析师)的感觉变化不定、使用大量的分裂、投射认同、易于冲动等等心理行为现象,对其心理行为特征和诊断的了解有助于我们识别我们在和什么样的病人打交道,不至于迷失,但这些心理行为现象包括边缘障碍这个诊断本身并不能构成我们精神分析解释的内容,相反,它们是精神分析解释的对象。换句话说,这些心理行为现象在每个特定的病人那里,都有特定的潜意识意义,而后者是解释中蕴含的内容。我们通常所说的理解病人即是理解其心理行为现象的潜意识意义。而这些潜意识意义是与每位特定病人的特定的潜意识幻想、冲突、冲动、特定的创伤历史连接在一起的。