Loewenstein(1991a)回顾了治疗分离性遗忘和分离性漫游的总体原则。他认为,在使用创伤心理治疗三阶段模式的前提下,这种参考框架的运用是适应性的而不是精神病理学的。治疗师应该将分离理解为不仅是对创伤记忆和不能接受的潜意识欲望的一种防御,同时也是对创伤反应本身的防御。若将遗忘看成一种适应性的安全闸或是断电器,则表明如果分离性资料被患者充分意识到,患者可能无法忍受。这些分离性资料包括对创伤事件叙述性的自传式内容,创伤事件对个体的强烈影响,创伤事件对于个人的意义,以及与创伤事件参与人的关系。某些强烈且冲突的感情(例如绝望、罪恶感、羞耻、愤怒、自我仇恨、无助感、恐惧和惊吓 )可能也根植于创伤资料之中。无人承担责任的事件可能干扰和改变个体对自我、对其他重要的人、对世界本质、对大体人类关系的看法。对事件意义的假设和认知方式以及事件之间相互影响的表现可以指导个体对外部世界的理解和行为,然而这些可能会被遗忘所掩盖。因此,如果以上内容没有被识别或是治疗的话,个体也许仍然会有持续的症状。尽管患者的个性和适应方面的主要特点因为遗忘而掩盖,但某些关键的历史数据和动态数据可以解释以上内容。
患者与治疗师的关系至关重要。为了促使患者能说出自己的创伤经历,首次面谈时应让一个有责任心、能为患者提供心理支持、公正和关心患者的事件见证人一起参与,这对事件意义的重建十分重要,同时对将打乱的、让人不堪重负的创伤记忆转换成正常记忆至关重要,尽管这些记忆有些不愉快。除此之外,治疗师应该热情、善于表达、态度友善。做不到以上这几点,受创伤者的反应要么是拒绝或羞辱治疗师,要么反应平淡,漠不关心。
患者应该接受治疗师的帮助,以建立理解自身情况、症状和治疗过程的有序框架。让患者理解遗忘的本质是一种适应反应,并以尊重、关心和缜密的方法去克服它。
安全考虑是创伤治疗中最重要也是最易被忽视的方面,尤其当遗忘症状出现时。 Loewenstein 提醒大家,不论是治疗师还是患者都不要屈服于需要马上缓解遗忘的压力和冲动。一般来讲,遗忘发生越快,所需的治疗时间越短,但仍需要小心的、逐步的将患者的分离资料带入患者的意识中。治疗必须按步骤有结构的进行,以患者可以承受这些分离资料的恢复。正在恢复和(或)加工先前分离资料的患者,需要在每次治疗后期重新获得稳定。 Kluft(1991)的三步原则认为,如果重新回收或加工的创伤性资料是我们所期待的,那么最好是在每次治疗的前 1/3 开始、中间 1/3 的时候结束,而最后的 1/3 则用于重新加工分离资料或是使患者重新回到稳定状态。
非典型形式的分离性遗忘和分离性漫游(见表 34-2)的患者已承受多次创伤发作。在试图逆转患者遗忘的过程中,患者会再次体会到创伤,常会促发对其他创伤事件的闪回并伴有强烈的、闯入性的创伤后应激障碍的症状。失代偿和自我毁灭的冲动可能会发生。
急性遗忘和漫游可以是自杀和人际暴力的心理学转换形式。如果遗忘障碍在个体未得到强化和重新稳定之前就被解除,患者自杀的危险性会增加。 Coons 和 Milstein(1992)观察到分离性漫游和分离性遗忘可以由显著的家庭、婚姻、性和(或 )人际关系问题引起,这意味着一些分离障碍患者在回到他们熟悉的人际环境之前,需要进行家庭和(或)婚姻治疗。这些对工作场所或学校也适用。
催眠或其相关的技术常涉及安全和限制的问题。当强烈的情绪体验已经出现,暗示治疗是有用的。分屏技术(split-screen techniques)有助于囊括每次治疗之间的内容。患者可以在屏幕的一边看创伤资料,在屏幕的另一侧则看到安全 / 令人愉快的场景。然后,我们告诉患者,当他 / 她需要在创伤场景中休息的时候,可以将注意力转移到安全 / 令人愉快的场景中。另一种方法是,让其中的一侧屏幕扩大以完全覆盖另一侧,这对信息的处理或安全性的提高也许合适。
如果患者的遗忘与个人身份、生活环境和近期事件有关,那么治疗将起到恢复这些领域有关信息的作用。分离性的资料将被重复处理以重建分离经历所蕴含的意义,而治疗将着重于获得解决的办法和重新整合。辅助性的精神药物学、家庭治疗、婚姻治疗和小组治疗可能有用。
治疗的各阶段
在治疗中,确保躯体安全是必须的。患者应该远离任何创伤性的环境 (例如,直接的战斗,暴力行为的场景,灾难地带等);接受合适的医学评估和治疗(留意可能的头部外伤和性侵犯);提供心理支持,食物和休息场所。如果有需要,可以用镇静剂改善睡眠。为涉及社会混乱(灾难、战争、政治骚乱)的病例提供一个安全的环境就是为患者提供基本的安全和服务。
全面遗忘或是分离性漫游患者可能出现广泛性遗忘,在遗忘或漫游前以及遗忘或漫游过程中,对个人身份和事件的意识丧失,因而我们应该评估上述内容。强奸性侵犯事件会促发这两种障碍。在患者离开产生遗忘情境并进入安全环境之后,其记忆的自动恢复可能随之发生。再加上食物和足够睡眠就可治愈许多与战争相关的病例。如症状没有消失,在战士撤离前线之后,接着就需要进行更多权威性的治疗。对大多数撤离了前线但症状并没有自动缓解的患者,需要持续治疗。在平民环境中, Abeles 发现 75% 的患者一旦处于医疗安全环境之后,症状就会自动、快速的缓解。
那些没有自动恢复记忆的患者,常在他们提供精神病病史或是当临床医生保证和(或)暗示记忆会恢复的时候,记忆就开始慢慢自动恢复了。临床医生应该让患者放心,当他 / 她准备好恢复记忆的时候,他 / 她就会慢慢记起来,以自己的速度回忆,不需要一次性回忆起所有事情或是所有细节。同时告知患者,医生有帮助患者管理分离性资料所需要的技巧。文献强调随意暗示对于回忆的重要作用。遗忘的患者常常非常担忧控制和信任的相关问题。随意的方法使患者能够有能力控制重新恢复分离性资料的进度,让他们在治疗过程中有自主掌控和自我效能的感觉。有隐蔽非经典表现的患者将需要更为广泛的心理治疗,这类治疗试图解决事件所致的复杂的心理后遗症,强调产生遗忘的先前环境,并常常重现创伤。
如果患者处于对自身和他人都有危险的紧急状态,或是有严重的药物滥用,那么可能需要主动的干预。一些典型的难题包括自杀企图,自残,酒或药物滥用,进食障碍,被虐待或是破坏性的关系,暴怒或暴力行为,虐待自己的小孩、配偶或其他家庭成员,缺少足够的食物、衣物或心理支持。针对酒精 / 药物滥用或进食障碍患者的住院治疗和 ( 或 )其他特别的治疗项目可能有用。
许多患者也会有严重的(标准性的 A 事件可能出现,也可能仍然是模糊不清的)。在安全和稳定期,这些症状将会被包含其中,而并不会得以探究或处理。可以通过单独或联合的方法处理它们,方法包括动力学的、催眠的、支持性的、认知行为的和精神药物。目前尚没有特别针对治疗分离性遗忘或是漫游症状的药物,但对合并症或共病的药物治疗可能会为治疗遗忘打下坚实的基础。
许多遗忘症患者,尤其是那些有再现创伤体验的患者,不知道如何区分自身安全的优先次序并有一些使自己陷入潜在危险的行为。由于他们容易再次受到伤害(又称呆鸭综合征 ),故他们必须学会重视自身和他人的安全。然而,对环境的保护性限制对患者是无益的。
共患有慢性 PTSD 的遗忘患者常用自伤和(或)物质滥用作为对抗痛苦的闯入性症状、促成遗忘(support amnesia),使自己远离痛苦经历的手段。自伤行为可能是为了获得更多的内源性鸦片神经递质。重要的是,临床医生要让患者知道这些方法只能起到短期的作用,而长期的后果将会导致自我破坏和自我毁灭。对状态改变( the state-alterting)和以上这些行为所带来的成瘾问题的研究,能让患者对自我调控的其他方法感兴趣,例如自我催眠。
分离性障碍和自我调控功能不良这两者都应该被视为患者对适应的一种主动努力,而不是必须摒弃的不良行为。尽管这些努力适应不良,然而却是患者主动、机智的去掌控他们创伤经历的表现。对于其他一些方法的寻求会促使患者去创造真正安全的生活环境。
遗忘的直接治疗
分离记忆常与强烈的不良情绪和不良自我认知有关。在让患者接近分离性材料之前,要强化和稳定患者,建立好的治疗同盟。有时,由于闯入性的痛苦记忆破坏性过大,会使患者达不到治疗早期阶段的预期目标。对于这种病例,在稳定和强化前就处理创伤问题是危险的。一旦处理创伤问题,治疗就应该重新回到稳定和强化的阶段,而不是继续创伤问题处理的工作。
在决定处理创伤问题是否合理时,需要考虑以下问题:
- 患者是否是自愿、合作的参与者,并已经对处理给予了知情同意?
- 患者的动机是否合理,或是这种有害的治疗安排可能阻碍创伤问题的处理或者会扭曲已经发现的问题,又或者实际上是创造了已经发现的问题?
- 患者的生活环境是否充满应激,患者是否非常缺乏支持?因为这些会使处理创伤或分离性遗忘的效果得不到稳固。有时患者仍能得到某种最低程度的支持;患者和治疗师必须共同规划患者将怎样处理创伤的影响。
- 共患的躯体和精神疾病是否得到了合适的治疗?这样患者在处理创伤问题时,就没有不必要的风险。
- 患者是否有足够的能力承受治疗而不会有代偿失调的风险?
- 患者是否已经达到了治疗早期阶段的目标?
- 从技能和情感稳定两方面而言,治疗师是否有所准备,能实施治疗并忍受创伤资料给患者所带来的影响?
- 对于准备进行的工作,后勤是否都安排好了?除治疗之外,每次治疗间的电话联系和必要的药物治疗是有必要的,这点已经得到证明。如果预期治疗会提前中断或患者面临不可改变的重要的学术或职业期限,那么不应该安排上述治疗。
在症状闪回、复发或是分离状态中,患者可能变得高度激越,行为紊乱,错把现在当成过去,甚至认为治疗师是虐待自己的人或者是自己不认识的人。再次体验创伤可能让患者身临其境,以至于患者确实相信他 / 她正处于过去,可能丧失与当前现实的联系。患者可能回到过去或是换到另一人格,而这一人格并不认识治疗师。
治疗师必须帮助患者再适应和(或)终止、限制再次体验创伤所引起的失控。基础技术帮助患者再次回到眼下的现实情景,减低过去经历的影响与破坏强度。治疗师可能需要从患者特异性的自我识别开始,因为完全重新体验到过去创伤经历的患者可能丧失了双重性(duality)( 当生动体验过去经历时,一种保持当前定向力的能力),患者可同时体验到临床医生好像是在创伤事件中复活的人。
基础控制技术要求患者:①睁开他 / 她的眼睛(如果患者的眼睛是闭着的)或者改变他 / 她眼睛注视的内容(如果患者看起来像正在与过去体验中出现的人或事进行互动时);②向四周看看,认出在办公室或治疗室里熟悉的“标志”;③感觉他 / 她自己的脚放在地板上,或手放在椅子上;④深呼吸。还有其他一些针对某些特定情况的干预手段。对分离性身份识别障碍(DID)患者,可能会要求那些没有被治疗或处理的人格重新适应改变了的身份。接受过催眠训练的临床医生还有其他的选择,包括 ( 有或没有正式的诱导)诱导一个想象的画面来压制创伤性场景;使用分屏技术暗示,屏幕一侧是创伤场景,另一侧是眼前的情景,要求患者逐渐将注意力集中到眼前的情景;采用“拒绝”痛苦暗示技术(“你会注意到一个钟,控制不安……”)的干预方法;进行患者年齡的演进,从创伤发作的年代进展到现在的年代;以及诸如此类的办法。常常有用的办法是,让患者记住过去的事情已经结束,他 / 她自己已经从中活过来了,现在所处的地方是精神科医生的办公室。
努力限制(containment efforts)技术可能涉及想象的应用,无论有或没有正规诱导。常见的想象包括:想象创伤资料是放在关闭的心理电视机里,或者想象创伤资料 / 记忆是放在安全的储藏室、房间或是文件夹、书中等等。治疗师应该在开始创伤处理或者消除分离性障碍之前创建一些适合患者的想象,同时教会患者用这些想象在日常生活中控制痛苦和自发的闯入性思维。
分离性漫游(或完全性遗忘)患者可能在稳定中表现出复杂的问题。大多数漫游的发作时间都相对短,患者漫游的地方较为局限,而有些患者的漫游却是持续几个月或更久,同时会漫游很多地方。如今乘飞机是常见的事情,这使得即使在一次短暂的漫游发作中,患者也可以做环球旅行。漫游者表现出一系列遗忘的症状,包括伴有丧失身份记忆的广泛性遗忘,对漫游发作的完全遗忘;对近期的局限性遗忘(仍然是自己但是生活在更早期的自己)或伴有个人身份的改变。可能有争议的是,最好将身份的保留但和时间脱节这一情况考虑为年龄的回归,并分类为未另行规定的分离性障碍( DD-NOS)。