讲座主题：《对不孕不育夫妇的心理咨询》
主讲人：Heike Stammer 中德班德方教师 心理学博士，
Ludwigsburg 大学心理学教授
主持人：孟馥 中德班中方顾问教员、同济大学附属上海市东方医院、临床心理科主任医师
翻译：冯强，同济大学附属上海市东方医院，临床心理科医师
时间：2019年3月11日 19：00-20:30
孟馥老师主持开场
今天是中德班最后一次晚间演讲，为我们提供演讲的是美丽的Heike教授，她是一名德国的心理学家，也是大学教授。今天带来的题目是《对不孕不育夫妇的心理咨询》。我们大家欢迎Heike教授。
Heike老师演讲
一、生殖医学方面的内容
大家晚上好。
今天我介绍的主题是《关于不孕不育夫妻的咨询》。
接下来首先给大家介绍一些生殖医学方面的内容。现在的西方社会出生率逐渐下降。中国也是由于计划生育政策，新增人口也不是很多。对于年轻的新婚夫妇，他们当然很希望很快地孕育宝宝。但是无论是德国还是中国，孕产女性的年龄都在逐渐增长。一胎宝宝的孕妈妈年龄越来越大。所以随着年龄的增加，想要当母亲的决定的风险也会增加。
同时，男性的不孕不育率也在增长。男性的不孕不育率增长的原因与环境的污染有关。随着环境污染，男性的精子很容易受伤。另外，现代的生活方式也导致了不孕不育的现象。
而生殖医学是用来解决不孕不育的医学手段。
我这里有一组德国的数据，因为生殖医学的过程是需要时间的，所以数据也有时间的过程。我们看国家提供的数据，在德国，25岁的女性，有23%的自然生育率，35岁就降到16%了。随着女性年龄的增加，流产的风险也越来越大。35岁女性的流产率17%，40岁则达到了34%。所以形势是比较严峻的。
在2015年，在辅助生殖技术（IVF体外受精-联合胚胎移植，ICSC卵浆内单精子注射）的帮助下，每次胚胎移植术后的成功率是32.3%。接下来稍微介绍一下试管婴儿的技术，这个过程是很复杂的医学过程。首先要通过激素让女性大量排卵，之后再体外提取卵子，并完成体外受精。目前已经有新一代试管婴儿的一对一的技术。也就是把一个精子送入到一颗卵子中去。在德国生殖医学中心有很高的成功率，用生殖医学来提高孕育的质量和数量。通过生殖医学技术，可以在试管婴儿的前一周通过测量女性的荷尔蒙，把生育成功率提高到73.2%。比自然生产率就高了很多。而流产的概率是20%。35岁的女性试管婴儿的成功移植率36%，成功生育率27%。给大家展示这些数据就是为了提醒大家，随着年龄增加，成功率、生育率都在减少，但是医学技术仍然在这部分努力。上面演讲的内容是希望给大家一个印象，也就是不孕不育率比我们想象的要多。
二、不孕不育夫妻所面临的压力
对于女性而言，不孕不育是身份认同的压力。很多女性认为，生不出孩子，就好像不是女人一样。
不孕不育似乎有一种失控的感觉，所以他们总是想要找到掌控感。
不孕不育让女性有一种缺憾，感觉有一种欠缺。
不孕不育让女性陷入地位降低、困惑的境地；例如当自己的同伴有自己的孩子，没有生育问题，相比之下，自己就倍感压力。
同时，对于婚姻，性生活也有很大的压力。还有一个反向的力量，也就是通过不孕不育的力量把夫妻两个人拉在一起。从心身医学视角看待不孕不育的夫妻，通常有两种视角。第一个视角是不孕不育夫妻的矛盾与日俱增。第二个视角是夫妻两个人同心协力，紧密的结合在一起面对这个困境。
与其他能够生育的女性相比，她们更多的感受到疏离感。甚至觉得自己是失败者。也导致缺乏成功孕育孩子的信心。这种感觉让他们觉得自己不能控制自己。
也会让他们感到被贴上病耻感的标签。
在自己的生活中，也很困难去处理自己不孕不育的问题。
他们把生活的重心都放在了生育的事情上。所以总是有重复的想法，也许下一次就成功了，就不断的寻求医学的治疗和帮助。所以这种针对不孕不育的治疗本身也是让他们感受到压力的。对于一对夫妻而言，如果他要决定做试管婴儿，是要面对很多压力的，他们有自己的工作，而医生的建议，指导本身都会形成他们的压力源。对于女性来说，激素治疗和后续过程也是比较复杂，繁重的。对于男性而言相对是简单的，因为提供精子就好了。也就从另外一个层面让人为此感到内疚。
不孕不育的夫妻，也会存在与治疗者的紧张关系。因为一开始医生给了他们希望，随着一次次的失败，夫妻也会对医生有情绪。
接下来介绍一下这样的情境对于夫妻的压力。
因为不孕不育，夫妻关系的矛盾，冲突会恶化。
对他们来说，也会体会到社会关系的丧失，因为可能无论走到哪里都会看到有孩子的夫妻。这样也会让他们的社会关系逐渐丧失。
在这个过程中，也会让这对夫妻，丧失很多健康，和性生活的快乐。很多男性都会提到，在接受人工授精的治疗过程中丧失了性生活的快乐。
地位的丧失，自尊的丧失。很多女性会感到绝望，例如，就有一个女性问我，为什么母牛都可以生宝宝，我就不可以呢。
丧失掌控感，丧失安全感。例如很多女性会采取避孕措施，她们下意识的以为如果我不采取避孕措施，就肯定会怀孕。
失去希望。有些人认为，如果我没有孩子，就没有未来。所有的事情都没有意义了。对于农村的夫妇来说，不能生孩子就意味着丧失了与外界的联系。
三、理论基础
接下来介绍一下理论基础，把家庭治疗用在有躯体疾病的个体身上，这就是医学的家庭治疗。家庭治疗的目的是加强能够在得了某种病的条件下，改善他的应对方式。无论这个疾病有没有可能被治愈。
降低由于做人工生殖医学技术，试管婴儿，所带来的冲突
增进夫妻之间的沟通，以及改善医患沟通。
鼓励他们能够接受如果问题不能被治愈的话的结果。大众通常认为，生病时，现代医学可以帮助我们治愈。实际上，现代医学只是能够在部分领域达到理想状态。所以这就需要我们知道所有的疾病，包括肿瘤，糖尿病。现在虽然医学增加了治愈可能性，但是还是可能失败的。
需要做好对应对各种未来的计划。家庭治疗很多夫妻原本的观念是，如果没有孩子就没有未来。
四、不孕不育来访者的咨询
参加过培训的学员知道，治疗开始需要定义和确认咨询目标。在海德堡大学，针对这样的夫妻，我们严格控制治疗次数在10次以内。也就是每两周一次，持续10次。对他们持续工作是很困难的。第一次到第十次中间其实都会涉及到如何结束。这个后面会做解释。这样的夫妻很难结束一次又一次的医疗尝试。所以我们治疗中也会谈到医疗尝试的结束。治疗过程中需要让夫妻知道，丧失感，抑郁是对待这件事情的自然反应。
有一项研究，调查了数千名夫妻。调查发现，精神症状与普通的夫妻是一致的。也许他们当中会有比较严重的精神类问题，但是不会多于普通的夫妻的。对于心理学家来说，能够成功的生育孩子，不意味着你是成功的父母。所以对于不孕不育的夫妻来说，也许他们认为我们生不出孩子，就不是好爸妈。所以他们变得很抑郁，生气，认为这就是我不能生宝宝的原因。
我们就针对这样的主观想法给一些解释。对于系统治疗师来说，我们治疗的是家庭的过程，而不是错的技巧与方法。对于系统治疗师而言，来访者如果说我想治疗我的心理问题，这时候我们就会告诉他，请把你爱人带过来。不孕不育不是女性的问题，而是夫妻的问题。在咨询室中他们可以自由地抱怨，哀悼，伤心，发泄。他们有时候会谨小慎微地在治疗室中想要获得掌控感，所以我们要为他们提供这样的空间。治疗中，治疗师也要展现一定的幽默。幽默是站在离问题有一定距离的位置上看待问题。有的时候幽默是非常重要的，帮助我们对一些问题一笑了之。
对于人工生育，找到有意义的视角去理解他们。上次讲座Liz讲到复原力，弹性，在这里也是有这样的含义。
咨询过程中也需要与夫妻建立工作联盟。我们可以向他们介绍咨询的方式；
让夫妻熟悉咨询的过程，接下来我会告诉大家怎么做。
让夫妻得到被尊重的感觉；通常不孕不育夫妻的老公觉得自己是被谴责的对象。因为人们也许认为老公没有投入做一些生殖医学的努力。老公也会担心家庭治疗中，是否被治疗师以同样的方式对待。
治疗目标越直接越好。
跟夫妻双方画家谱图。呈现家庭的动力。例如两边家庭的老人，祖父母都在期待孩子的诞生。或者兄弟姐妹都有了自己的孩子而这对来访的夫妻，他们的困境好像就是不能繁衍了。
咨询目标首要的是想要生孩子。那随着咨询，能够让他们了解的是，咨询可能通过帮助他们去掉一些心理障碍来帮助他们。
这时候可以对他们说，目前的研究、经验，没有证据表明通过咨询可以帮助你们生孩子。
可以问一些这样的问题，是什么让你们决定来寻求夫妻咨询的？哪一位对此更加有意愿，或者对此更有疑问？你们的希望，顾虑是什么？什么是对你们的目标有助的，什么是有害的？治疗师能否看到夫妻互动的模式。
下面是干预的技巧与特点。
首先，表达希望和抱怨。大家学到的循环提问，例如：你觉得你的另一半希望你在医疗治疗中做一些什么呢？你的伴侣对于进一步做点什么有什么想法呢。这些问题很重要，通常夫妻不愿意谈论这样的一些问题。如果不交流的话，丈夫可能想他讨厌这些治疗，但是为了妻子，坚持了下去。或者妻子已经对医学治疗的过程很厌恶了，可是为了丈夫坚持下去。通过交流，他们了解了彼此的不同。特别是通过阳性赋意的办法。可以这样提问，例如：作为一对夫妻，你们看起来是一个整体。我想问，当你们有了冲突的时候，会发生什么？当时是什么感受？你做了什么能够让冲突停下来？有时候妻子很担心，受困在不孕不育的状态，但是老公可能不在意。这时候妻子就会抱怨我觉得老公并不像我一样，迫切地想要一个孩子。如果详细地谈下去的话，可能老公会说我其实也深陷其中，非常难受。但是作为男人，我不能表达我的难受，否则两个人都会陷入深深的绝望。
就像是前面提到的，我们要让他们理解到危机感、负面情绪都是正常的，可以理解的。所以可以问他们，什么时候你才能感受到生气，嫉妒是正常的？是不是你觉得表达深深的哀悼是不合适的？这种哀悼，伤痛是隐藏的。不孕不育有时候是不容易跟外人哀悼的内容，特别是流产，是隐藏着的哀悼。
咨询中要充分肯定他们为此做的所有的努力。表达他们的确做了很多努力，这些努力都是值得去肯定和认可的。可以问他们：你们做了这么多，仍然没有很好的结果，你们有什么感受吗？别人都毫不费力的生下宝宝，你们会不会觉得是不公平的？这些问题都可以充分探讨夫妻挫败的感觉。然后找到一些新的应对方法。
可以从外化的技术来理解，孩子占据了夫妻多大的部分。
这其中非常重要的议题，是性生活。有时候夫妻并不知道，在适当时候的性生活会增加怀孕的几率，甚至最多可以增加30%的几率。例如可以问他们：你是如何预测怀孕几率的？很多夫妻都会表示，在人工受孕的过程中，他们的性生活都是不满意的。我们会帮助他们回顾近半年内性生活的状态，让他们对怀孕有现实感。这时候就可以探讨具体的问题。
另外一个咨询的技巧就是与身体交朋友。对不孕不育的夫妻，尤其对女性，有时候很讨厌令人挫败的身体。能够让她意识到这些自我批评的想法是很重要的。这些厌恶自己身体的想法对于发展有效的应对方式是不利的。可以问他们：你对你的身体感兴趣吗？你是怎么友善地对待它的？你是如何创造一些让身体感受到支持的条件的？即便有时候你的身体不能达成你的愿望，如何友善地对待它？
允许伤痛是非常重要的。在一开始绘制家谱图的时候就要问一下夫妻，他们之前流产的次数，或者是死胎的情况。对于这些没能够成功诞下宝宝的情况，可以询问你是怎么面对这个丧失的。我不太清楚中国面对这样的问题，夫妻是怎么哀悼的。在德国，夫妻会在院子里种树，或者立碑，做一些哀悼。有时候也许会保留B超的影像图，或者出生前为宝宝准备的玩具。有的会在家族墓地里立碑。所以可以想象任何类似于这样的事情，去鼓励夫妻能够以某种仪式的形式去哀悼。
另外一个非常重要的方面是让夫妻理解他们所拥有的资源。可以问他们的问题是，例如：到目前为止，你回想一下，在既往的困难情境中，哪些办法是可以有效帮助到你的？如果在家谱图中发现既往生活中经历过很多悲伤事件，可以问在这样的事件中，是怎么度过的，怎么解决它们的？以此获得关于危机事件处理的经验。如果有其他人也经历了这个事件，他们是怎么度过的，你能从他们身上学习一些什么吗？总之，去创造一个氛围，让他们体会到夫妻是应对问题的联盟。
如果你设置你的夫妻咨询是10次，在最后也要探讨，如何面对一段没有孩子的人生。因为从数据中我们可以看到，不孕不育的夫妻往往会尝试3-4次医疗尝试，只有一半的夫妻能够成功受孕。捐赠卵子在德国是受限的。通过合法的医学手段进行受孕的话，有50%的受孕几率。对于这些夫妻来说，如果没有亲生的孩子，有的时候是很困难的。要面对这个现实，通过不断的谈论这样的话题，让夫妻谈论没有孩子的生活。但必须承认的是，依然会有很多夫妻在这个议题上，进行起来是很困难的。
最后是夫妻治疗的结束。我们用了聚焦这个词，因为咨询师聚焦在不孕不育的部分。我们会问，这个治疗临近结束：你们的需求得到满足了吗？哪些是满意的，哪些是无助的？如果五年之后，你们的生活会是什么样的。有孩子与没有孩子有哪些不同吗？
上面这些是站在夫妻的角度看待问题的，有时候也需要站在孩子的角度看问题。以下是我的一些反思。例如捐卵，捐精，代孕，冷冻卵子等等的情况。尽管这些技术在德国是被禁止的。在其他的国家，有可能是可以达成的。如果婚姻咨询中涉及到这些议题可能会产生一系列的心理学后果。
从心理学和系统的角度，我们会问：如果这么做的话，对孩子带来的好处是什么呢？在这样的情况下诞生的孩子，我们并不知道孩子会如何成长。因为通过捐精获得孩子的数量在逐渐增多。他们长大之后，也可能会去寻找自己的生父。等孩子长大了之后，假如知道了养父养母的身份，他们就会感受到被欺骗。但是对于父母来说，也很难坦白地跟孩子讨论这个。怀孕的时候，父母可能决定会告诉孩子，但是当孩子越来越大，父母会感受到越来越难去告诉孩子真相。
所以对于在夫妻治疗中的新观念，我认为，可以从孩子的角度跟夫妻探讨一系列的问题。因为假如一对夫妻寻找捐精，捐卵的人，又找到了一个代孕妈妈，这时候孩子就会有5个父母。这种情况就很复杂。以上，就是今天演讲的内容。
孟馥老师主持提问环节
特别感谢Heike教授带来这样一个很特别的议题。
大家知道，世界上第一个试管婴儿是1978年在英国诞生的。我们国家的第一个试管婴儿，是在1988年3月10号，在北医三院诞生。现在的辅助生殖技术已经是比较成熟的了。在上海，医学发达的地区，生殖医学中心有很多家。但是，我觉得Heike教授的在辅助生殖过程中的心理咨询，特别是心理治疗，给我们介绍了很多。据我了解，目前在我们辅助生殖工作中，还没有把医学心理治疗加入到现在的工作中；今天Heike教授从不孕不育的夫妇面临的压力、怎么样跟他们工作、工作的具体策略，包括具体到工作的次数、干预的技巧、怎样结束等等，都给我们做了系统的介绍。
可能在座的很多人，听过liz老师第一天关于韧性或者说弹性的晚间讲座。其实，应对不孕不育，可以考虑如何引入韧性和资源的理念来开展工作。我的一对来访夫妇，他们在生殖中心已经做过了4次人工受精的过程（从排卵、取卵、体外授精到胚胎移植等）都失败了，医生让他们找心理医生。我问他们，假如你们还能做一些有效的努力，可以做什么？他们说也许可以去普陀山拜佛。人家说那里有送子观音，可以去拜一下；他们去做了这件事。历经四个过程的试管婴儿不成功，他们决定说算了、休息一下。于是，他们就去拜了菩萨。就解决了。所以，我觉得是他们开始有一种信念，这种信念支撑他们可以成功的做这件事。
在这个过程中，心理咨询和治疗都是很重要的，通过尊重理解、表达诉求、支持陪伴、挖掘资源等，肯定来访者所做的所有努力。
现在我们邀请三位同道提问。
提问一：
我是一名男性生殖科医生，
请问10次治疗的方法具体是什么？
Heike：
感谢你对这个部分感兴趣。解释一下，每对夫妻的问题都是不同的，我们的治疗也有所不同。今天的介绍是把10次治疗过程中可能用的技术、方法、议题提出来，在治疗过程中，每对夫妻的谈话是不同的，不是像开处方一样提出来。
提问二：
Heike老师的讲座让我很感动，我有一个案例跟这个部分相关，听讲座的过程中给我很多思路。我的案例中一对不孕不育夫妻，在辅助生殖方面做了很多努力，他们的困难是，多次治疗后，妻子的子宫无法着床。家庭的决定是去国外代孕，我在治疗中感受到妻子的本意并非这样，有很多不得已。我的问题是，作为家庭治疗师如何保持中立。
Heike：
很好的问题，谢谢。针对差异提问：谁是做要找代孕妈妈决定的那个人？谁的愿望更强烈？如果丈夫的意愿更强，之后妻子会怎么样呢？做了之后对你们的婚姻有什么隐患？这样可以保持中立的姿态，讨论夫妻对结局的态度和想法。
提问三：
咨询中，
夫妻完成不孕不育治疗的受孕，
以后如何跟孩子交流？
咨询师如何给予指导？
Heike：
非常感谢，这部分是我忘记谈的部分。有一些研究告诉我们，成功人工受孕的孩子，从生物学角度，我们还不能完全掌握有什么医学后果对于这些孩子不利，但是，不会有很严重的后果。从研究结果看是积极的，我们发现人工授精的孩子和父母之间的关系，和发育发展都很好，甚至好于对照组，既正常生育孩子的家庭。一方面，受孕过程中是被强烈期待的，不像意外怀孕的孩子，是不被期待的，这是一个风险因素。另一方面，父亲往往也会很投入。
同性恋的夫妇养育了一个孩子，精子由一名男性提供，后来她们找到这个提供精子的男人，这对他们的生活有很大的影响。后来通过努力也渡过了这个过程。
谢谢大家。
孟馥：
无论代孕、还是试管婴儿都会有挑战。我曾经看到过一篇报道，说试管婴儿成年后的生殖能力有下降，但是没有详实的科学数据。毕竟，这项技术的开展只有30、40年的时间，有待进一步探讨。但今天的这个话题很有意义。
此刻，我想起美国医生特鲁多的铭言：有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。无论是医学工作者，还是心理学家，都要去这样做。
感谢Heike老师的讲座。感谢我们的翻译，东方医院临床心理科冯强医生。
讲座到此结束。
大家晚安！
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