www.psychspace.com心理学空间网边缘人格障碍的治疗策略概述
愿我来世。得菩提时。若诸有情。众病逼切。无救无归。无医无药。无亲无家。贫穷多苦。我之名号,一经其耳。众病悉除。身心安乐。家属资具。悉皆丰足。乃至证得无上菩提。
——《药师琉璃光如来本愿功德经》
1,治疗总原则
(1)详尽的评估访谈。对怀疑边缘人格者应该进行详尽的初始访谈,尤其是需要评估自杀观念和自杀风险,自杀是治疗首要考虑的处理内容。在治疗开始就需要有比较清晰明确的治疗框架,其中包括有关治疗目标的合同。
(2)团队合作。在整个治疗过程中,除心理治疗外,对患者来说定期找精神科工作人员咨询是必要的。这时候精神科服务除心理治疗外,包括几个部分:危机干预、监控患者的安全性;促进治疗框架和治疗同盟;提供有关边缘人格障碍的知识教育;协调各种治疗手段的负责人的合作;评定治疗计划的有效性。一般来说,边缘人格障碍者的治疗需要一个团队的合作,团队领导者需要落实上述各项任务。而且团队所有成员对需要了解患者的分裂和投射认同模式,并知道如何处理。
(3)心理治疗为主要治疗模式,药物治疗辅助对症治疗。无论哪一种心理治疗模式,需要明确的都是这种模式必然是长期的,方有可能造成人格的改变。药物治疗有重要的辅助、对症治疗的模式。目前尚未发现高质量的循证医学证据(RCT研究)证明合并药物和心理治疗比单一的治疗模式更有效,但是临床经验往往支持合并两者治疗。
(4)注意轴一、轴二的共病。并且不要忽视对共病疾病的治疗。
(5)治疗计划的灵活性。治疗计划不应该一成不变,而应该根据患者的具体情况在一定范围内改变以适应具体的患者的需要。
(6)尊重患者的选择。边缘人格障碍的治疗需要患者的高度配合,除危机情况外,不应该硬性强迫患者接受某些治疗手段或某位治疗师。
2各种治疗策略的特点概要
2.1心理治疗
只有两种治疗模式得到了随机对照研究结果支持其疗效:(1)动力学疗法中的以精神基础疗法(MBT)为核心的部分住院治疗模式,(2)认知-行为疗法中的辨证行为治疗模式(DBT)。目前没有任何研究比较这两种疗法的优缺点,以及什么样的患者使用其中的某种疗法。两种疗法的共同特征是:由治疗团队开展治疗,患者接受多种治疗方法,患者每周都需要参加个别心理治疗和团体活动,治疗团队需要定期开展督导会或讨论会。虽然已经有人发明了针对边缘人格障碍者的短程治疗,但是绝大部分的研究表明,患者病情真正、持续的改善需要至少1年以上的治疗疗程,对多数患者来说,疗程远超过1年。
心理治疗的各种流派中共有的有效策略包括:(1)建立坚固的治疗同盟;(2)监控自杀和自伤行为,并设定限制;(3)在确认患者的痛苦的同时鼓励和帮助患者承担起自己行为的责任;(4)治疗的有限度的灵活性;(5)处理患者和治疗师的各种感受;(6)消除患者的分裂(Splitting)。
不合并集体治疗的个别动力学治疗和其他住院治疗治疗模式也有一些试验证据支持,但是证据的程度不足。单独的团体治疗和团体技能培训的研究证据有限,但是可能是有帮助的。夫妻治疗的证据也不足,但是也许是有用的,在某些情况下,有可能是重要的辅助治疗模式。家庭治疗的循证医学证据同样不足,但是某些研究提示也许对家庭的心理教育有帮助。
心理治疗方面可以肯定的原则是:不推荐对患者只采用任何一种单一的治疗方法。从MBT和DBT都是综合性的治疗模式也可以看出这一点。
2.2药物治疗
2.2.1情绪失调。用药流程如下;
起始用药:SSRI或相关抗抑郁剂——有效:维持,无效或部分有效:换用第二种SSRI或相关抗抑郁剂——有效:维持,无效或部分有效:加用低剂量神经阻滞剂(愤怒症状),氯硝西泮(焦虑)——无效:换用MAOI——有效:维持。无效:换用锂盐、卡马西平或丙戊酸钠 ;部分有效:加用锂盐、卡马西平或丙戊酸钠。
2.2.2冲动行为。用药流程如下;
起始用药:SSRI(如fluoxetine, 20–80 mg/day,sertraline, 100–200 mg/day)——有效:维持。无效:换用低剂量神经阻滞剂。部分有效:加用低剂量神经阻滞剂。——有效:维持。无效:换用MAOI,仍无效,加用锂盐,锂盐仍无效,换用卡马西平或丙戊酸钠。部分有效:1)加用锂盐,仍无效,换用卡马西平或丙戊酸钠 或者2)换用MAOI,仍无效,加用锂盐,锂盐仍无效,换用卡马西平或丙戊酸钠心境稳定剂——有效:维持。无效:加用非典型性抗精神病药。
2.2.3 认知-知觉障碍。用药流程如下:
起始用药:低剂量神经阻滞剂(如 perphenazine, 4–12 mg/day,trifluoperazine, 2–6 mg/day,haloperidol, 1–4 mg/day,olanzapine, 2.5–10 mg/day,risperidone, 1–4 mg/day)——有效:维持。无效或部分有效:提高剂量(如perphenazine, 12–16 mg/day
trifluoperazine, 5–15 mg/day,haloperidol, 4–6 mg/day)——有效:维持。部分有效:加用SSRI或MAOI。无效:加用SSRI或MAOI(有持续的情绪症状者)或换用非典型性抗精神病药或氯硝西泮(情绪症状不明显者)。
2.3 治疗中需要特别注意的问题
需要注意如下问题,某些问题需要优先处理:
1)轴一和轴二的共病;
2)物质依赖;
3)暴力行为和反社会特质;
4)慢性自伤行为;
5)创伤相关综合征,尤其是PTSD
6)解离症状;
7)心理社会应激;
8)年龄、性别以及文化相关因素
9)危机管理:包括保证患者处于危机时可以找到工作团队的成员或支持资源;注意移情和反移情的及时处理;治疗结束应该按照标准程序进行;组织心理教育等。
3治疗计划的制定
治疗计划的出台分为下述3个方面:1)全面准确初始访谈评定,确立治疗形式和框架;2)团队协商确定案例管理的各个侧重点;3)选择特异性的治疗手段。
3.1初始访谈
3.1.1初始评定(第1次)
对边缘人格障碍者的初次评定的主要目的是:确定患者是否需要住院。因为边缘人格障碍者有8-10%的高自杀率。故初始访谈中一旦怀疑患者是边缘人格,需要立即评估自杀情况。作出是否住院的选择。这时候需要遵循“生命第一”的伦理原则,而不是追求诊断的准确性甚至所谓的治疗关系。有生命才有治疗。
患者出现下述情况时,需要注意考虑部分住院治疗(白天或夜间医院模式):
1)门诊治疗无法处理的危险、冲动行为
2)对门诊治疗不依从,治疗效果不佳。
3)复杂共病,需要详尽、深入的评估。
4)症状严重影响社会功能,工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗效果不佳。
出现下述情况时,需要考虑短期的全日制住院模式:
1)持续危害别人的行为。
2)无法控制的自杀冲动或严重的自杀观念。
3)短暂的精神病样症状,对冲动失去控制力或者判断功能受损。
4)症状严重影响社会功能,工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗和部分住院治疗模式无效。
出现下述情况,需要考虑长期住院模式:
1)持续、严重的自伤行为,门诊、部分住院模式效果不佳。
愿我来世。得菩提时。若诸有情。众病逼切。无救无归。无医无药。无亲无家。贫穷多苦。我之名号,一经其耳。众病悉除。身心安乐。家属资具。悉皆丰足。乃至证得无上菩提。
——《药师琉璃光如来本愿功德经》
1,治疗总原则
(1)详尽的评估访谈。对怀疑边缘人格者应该进行详尽的初始访谈,尤其是需要评估自杀观念和自杀风险,自杀是治疗首要考虑的处理内容。在治疗开始就需要有比较清晰明确的治疗框架,其中包括有关治疗目标的合同。
(2)团队合作。在整个治疗过程中,除心理治疗外,对患者来说定期找精神科工作人员咨询是必要的。这时候精神科服务除心理治疗外,包括几个部分:危机干预、监控患者的安全性;促进治疗框架和治疗同盟;提供有关边缘人格障碍的知识教育;协调各种治疗手段的负责人的合作;评定治疗计划的有效性。一般来说,边缘人格障碍者的治疗需要一个团队的合作,团队领导者需要落实上述各项任务。而且团队所有成员对需要了解患者的分裂和投射认同模式,并知道如何处理。
(3)心理治疗为主要治疗模式,药物治疗辅助对症治疗。无论哪一种心理治疗模式,需要明确的都是这种模式必然是长期的,方有可能造成人格的改变。药物治疗有重要的辅助、对症治疗的模式。目前尚未发现高质量的循证医学证据(RCT研究)证明合并药物和心理治疗比单一的治疗模式更有效,但是临床经验往往支持合并两者治疗。
(4)注意轴一、轴二的共病。并且不要忽视对共病疾病的治疗。
(5)治疗计划的灵活性。治疗计划不应该一成不变,而应该根据患者的具体情况在一定范围内改变以适应具体的患者的需要。
(6)尊重患者的选择。边缘人格障碍的治疗需要患者的高度配合,除危机情况外,不应该硬性强迫患者接受某些治疗手段或某位治疗师。
2各种治疗策略的特点概要
2.1心理治疗
只有两种治疗模式得到了随机对照研究结果支持其疗效:(1)动力学疗法中的以精神基础疗法(MBT)为核心的部分住院治疗模式,(2)认知-行为疗法中的辨证行为治疗模式(DBT)。目前没有任何研究比较这两种疗法的优缺点,以及什么样的患者使用其中的某种疗法。两种疗法的共同特征是:由治疗团队开展治疗,患者接受多种治疗方法,患者每周都需要参加个别心理治疗和团体活动,治疗团队需要定期开展督导会或讨论会。虽然已经有人发明了针对边缘人格障碍者的短程治疗,但是绝大部分的研究表明,患者病情真正、持续的改善需要至少1年以上的治疗疗程,对多数患者来说,疗程远超过1年。
心理治疗的各种流派中共有的有效策略包括:(1)建立坚固的治疗同盟;(2)监控自杀和自伤行为,并设定限制;(3)在确认患者的痛苦的同时鼓励和帮助患者承担起自己行为的责任;(4)治疗的有限度的灵活性;(5)处理患者和治疗师的各种感受;(6)消除患者的分裂(Splitting)。
不合并集体治疗的个别动力学治疗和其他住院治疗治疗模式也有一些试验证据支持,但是证据的程度不足。单独的团体治疗和团体技能培训的研究证据有限,但是可能是有帮助的。夫妻治疗的证据也不足,但是也许是有用的,在某些情况下,有可能是重要的辅助治疗模式。家庭治疗的循证医学证据同样不足,但是某些研究提示也许对家庭的心理教育有帮助。
心理治疗方面可以肯定的原则是:不推荐对患者只采用任何一种单一的治疗方法。从MBT和DBT都是综合性的治疗模式也可以看出这一点。
2.2药物治疗
2.2.1情绪失调。用药流程如下;
起始用药:SSRI或相关抗抑郁剂——有效:维持,无效或部分有效:换用第二种SSRI或相关抗抑郁剂——有效:维持,无效或部分有效:加用低剂量神经阻滞剂(愤怒症状),氯硝西泮(焦虑)——无效:换用MAOI——有效:维持。无效:换用锂盐、卡马西平或丙戊酸钠 ;部分有效:加用锂盐、卡马西平或丙戊酸钠。
2.2.2冲动行为。用药流程如下;
起始用药:SSRI(如fluoxetine, 20–80 mg/day,sertraline, 100–200 mg/day)——有效:维持。无效:换用低剂量神经阻滞剂。部分有效:加用低剂量神经阻滞剂。——有效:维持。无效:换用MAOI,仍无效,加用锂盐,锂盐仍无效,换用卡马西平或丙戊酸钠。部分有效:1)加用锂盐,仍无效,换用卡马西平或丙戊酸钠 或者2)换用MAOI,仍无效,加用锂盐,锂盐仍无效,换用卡马西平或丙戊酸钠心境稳定剂——有效:维持。无效:加用非典型性抗精神病药。
2.2.3 认知-知觉障碍。用药流程如下:
起始用药:低剂量神经阻滞剂(如 perphenazine, 4–12 mg/day,trifluoperazine, 2–6 mg/day,haloperidol, 1–4 mg/day,olanzapine, 2.5–10 mg/day,risperidone, 1–4 mg/day)——有效:维持。无效或部分有效:提高剂量(如perphenazine, 12–16 mg/day
trifluoperazine, 5–15 mg/day,haloperidol, 4–6 mg/day)——有效:维持。部分有效:加用SSRI或MAOI。无效:加用SSRI或MAOI(有持续的情绪症状者)或换用非典型性抗精神病药或氯硝西泮(情绪症状不明显者)。
2.3 治疗中需要特别注意的问题
需要注意如下问题,某些问题需要优先处理:
1)轴一和轴二的共病;
2)物质依赖;
3)暴力行为和反社会特质;
4)慢性自伤行为;
5)创伤相关综合征,尤其是PTSD
6)解离症状;
7)心理社会应激;
8)年龄、性别以及文化相关因素
9)危机管理:包括保证患者处于危机时可以找到工作团队的成员或支持资源;注意移情和反移情的及时处理;治疗结束应该按照标准程序进行;组织心理教育等。
3治疗计划的制定
治疗计划的出台分为下述3个方面:1)全面准确初始访谈评定,确立治疗形式和框架;2)团队协商确定案例管理的各个侧重点;3)选择特异性的治疗手段。
3.1初始访谈
3.1.1初始评定(第1次)
对边缘人格障碍者的初次评定的主要目的是:确定患者是否需要住院。因为边缘人格障碍者有8-10%的高自杀率。故初始访谈中一旦怀疑患者是边缘人格,需要立即评估自杀情况。作出是否住院的选择。这时候需要遵循“生命第一”的伦理原则,而不是追求诊断的准确性甚至所谓的治疗关系。有生命才有治疗。
患者出现下述情况时,需要注意考虑部分住院治疗(白天或夜间医院模式):
1)门诊治疗无法处理的危险、冲动行为
2)对门诊治疗不依从,治疗效果不佳。
3)复杂共病,需要详尽、深入的评估。
4)症状严重影响社会功能,工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗效果不佳。
出现下述情况时,需要考虑短期的全日制住院模式:
1)持续危害别人的行为。
2)无法控制的自杀冲动或严重的自杀观念。
3)短暂的精神病样症状,对冲动失去控制力或者判断功能受损。
4)症状严重影响社会功能,工作、家庭生活持续受到干扰。门诊治疗和部分住院治疗模式无效。
出现下述情况,需要考虑长期住院模式:
1)持续、严重的自伤行为,门诊、部分住院模式效果不佳。