一.临床表现
1.共同临床特征 人格障碍的特征,国内资料将其归纳为:
(1)早年开始,一般在青春期开始,男性可以更早表现。
(2)严重的人格缺陷,人格严重偏离正常,不协调,且性格的某些特征过分发展。
(3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变,矫正困难,预后不良。但到40~50岁以后可渐趋缓解。
(4)对人格缺陷缺乏自知力,不能从过去生活经验中吸取教训。
(5)行为的目的和动机不明确,行为大多受情感冲动、偶然动机所驱使。缺乏目的性、计划性和完整性。
(6)适应不良,自己感到痛苦又贻害于周围。
2.临床分型
(1)偏执型人格障碍:偏执型人格是以明显的猜疑或偏执为主要特征的一类人格障碍。多见于男性,类似名称有狂信型人格(fanatic personality),诡辩型人格(querulant personality)。这类人表现固执,敏感多疑,过分警觉,心胸狭隘,好嫉妒;自我评价过高,体验到自己过分重要,倾向推诿客观,拒绝接受批评,对挫折和失败过分敏感。如受到置疑则出现争论,诡辩,甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念和不安全感,不愉快,缺乏幽默感;这类人经常处于戒备和紧张状态之中,寻找怀疑偏见的根据,对他人的中性或善意的动作,歪曲而采取敌意和藐视,对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒。易发生偏执狂或偏执型精神分裂症。归纳如下:
①敏感多疑,患者往往把别人无意的甚至可能是友好的行为表现,误解为怀有敌意或轻蔑,或者没有足够根据即猜疑别人伤害自己。
②有一种将周围事件解释为具有某种“阴谋”的不符合事实的先占观念。
③极端地自信、自负,自尊心很强。
④固执己见,常常认为只有自己是最正确的,听不得不同意见,不相信反面证据。
⑤记恨,对拒绝、侮辱、伤害不能宽容,久久耿耿于怀,并将挫折和失败的原因归咎于别人。
⑥个性很强,主观性强,工作能力强,好与人争辩,并固执地追求个人的利益或权利,不相信别人,很难以事实或说理来改变他们的认识或想法。
⑦易于产生病理嫉妒信念,过分怀疑配偶或恋人对己不忠,但不是妄想。
(2)分裂样人格障碍:分裂样人格障碍(schizoid personality disorder)又称关闭型人格(shut-in personality,Hoth,1913)或内向性(autism,Bleuler E,1950)。一般在童年早期开始长期存在。其主要表现为退缩,孤独,沉默,隐匿,不爱交往;情绪缺乏和冷漠,不仅自己不能体验欢乐对人亦缺乏温暖,爱好不多;过分敏感而且害羞,胆怯、怪癖,对表扬和批评均反应不良;未丧失认识现实的能力,但常表现孤立行为,趋向白日梦和内省性隐蔽;活动能力差,缺乏进取性。对人际关系采取不介入的态度;缺乏性兴趣;缺乏亲密和知心朋友。
DSM-Ⅲ除分裂样人格障碍外,又增加分裂型人格障碍和回避型人格障碍,其目的是缩小精神分裂症的范围。
分裂型的特征是思维古怪,他们在感知、社会交往和行为上虽有异常,但未达到精神分裂症的程度,他们的思维特点是反常的,固执的,有时可见短暂的怪异思维发作,超价观念和特殊行为。这类人通常被认为是边缘型精神分裂症。这类人格障碍的家族中有较高的慢性精神分裂症患病率(Kety等,1982)。ICD-10号召慎用这一诊断,因为其与单纯型精神分裂症,分裂样、偏执型人格障碍均无明显界限。
回避型人格障碍虽有一定程度的社会隔离,但他渴望与周围接触,是有别于分裂样和分裂型的。这类人对社交的不利后果非常敏感,在抵制这种敏感的过程中表现焦虑害羞和悲伤。周围对他们的轻视和忽略以及其他社会负性影响是他们不能容忍的,由于他们无时不在期待上述情况的出现,故而与社会隔绝。他们经常为不能与周围人适当相处感到苦闷,并缺乏自尊心。
分裂样人格障碍并非终生如此,后来发展为精神分裂症的比例尚未明确,国内外资料指出,半数以上精神分裂症患者的病前人格为分裂样的。
(3)反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)是人格障碍中对社会影响最为严重的类型。多见于男性。此类人人格障碍的特征是高度的攻击性,缺乏羞惭感,不能从经历中吸取经验教训,行为受偶然动机驱使,社会适应不良等,然而这些均属相对的。
①高度攻击性:精神病态患者具有高度的冲动性和攻击,个别也有无攻击行为的。Cleckley(1941)区分病态人格为两类,一类为冲动-攻击型,一类为社会退缩型。Buydeus-Branchey等(1989)发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生暴力。他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者二类,前一类具有终生发生人身暴力(physical violence)的倾向。
②无羞惭感:传统认为此类人无羞惭感,缺乏与焦虑相关的自主神经反应(包括皮肤直流电反应)。
伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态(dysphoric psychopathy)”,这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较,表现智力功能困难,存在自杀观念,易于激惹,伴发其他神经症特点,住院时间长,对治疗反应不良。他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征。