Matthias Elzer, Hofheim/Ts.
本部分主要涉及心理治疗中的技术：
首先是治疗进展的征兆。我们如何知道治疗有进展？
其次是在这个过程中停滞于危机的征兆。
第三是来自患者或治疗师对治疗的中断。
第四是治疗正式的终止。
第五十治疗结束后的治疗关系。
这些问题会在每个治疗中出现，我们必须从专业的角度来进行理解和处理。
治疗过程 | |||
| 1. - 2.ｈ | 3. - 5.ｈ | 6. – 90. ｈ | 10 h或更多 |
| 初始访谈 | 尝试性治疗 | 包含进展、停滞、危机的治疗主要阶段 | 终止 |
一、治疗进展的征兆
昨天 Dr. Schultz谈到了治疗过程，治疗工作的目标，修通，处理阻抗和见诸行动。“过程”含义是治疗从最开始的阶段（访谈与约定）到最后。有时治疗过程起始于患者见治疗师之前的脑海中。今天，我将要讨论进展的征兆，这是关于我们如何认识到治疗正在进行下去的问题。
我们可以从以下方面获得治疗进展的印象：
1. 使用治疗设置和参与治疗联盟：
一个清晰安全的设置是任何形式心理治疗的前提——尤其是心理动力性心理治疗与精神分析治疗。治疗进展的一个征兆是患者能够理解并接受治疗设置，并将其当作一个能够对解决自己的问题产生帮助的工作框架。通常患者不清楚心理治疗是如何工作的！治疗师必须标明心理治疗工作是通过自己的行为、共情性态度和思考、讨论患者提供的材料来“共同工作”。
我个人的经验是将设置视为三角关系：患者不了解心理动力治疗的理论背景，但他熟知自己的生活与痛苦；另一方面治疗师不了解患者的生活与痛苦，但他熟知心理病理学的理论。我们可以这样描述，两个人遇到一起，一个人左眼失明，而另一个右眼失明。而各种材料作为第三方，由治疗师与患者一起从不同的视角来加以审视。
问题在于：
§ 治疗师能否将设置构造为对治疗关系有帮助的空间与结构？
§ 患者是否能够接受并使用设置来解决自己的问题？
2. 患者理解（洞察、内省）的进展：
治疗师需要通过对患者材料的专业性讨论来诱导患者产生心理动力性的理解能力。患者通过治疗师学习使用、处理这些材料的能力。
在治疗中，尤其是长程治疗中，我们可以从患者的现实生活中，与他们的私人或工作关系的全新体验中发现进展行为。
比如：患者T小姐，患抑郁性神经症（恶劣心境），在重复多次的精神分析工作后开始能够理解到，她之所以被他人拒绝，问题在于她以一种受虐的方式诱导或使得对方这么做，就好像是潜意识中自我满足的预言：“请你拒绝我、抛弃我”。在刚开始接触时没人看上去会讨厌她，但过了一段时间后她的愿望就开始生效了。通过治疗以及治疗师的干预，她开始回想起自己的童年是一个不被人喜爱的女孩，她能够感受并认识到这种神经症性的重复与人际动力关系，我们将这种防御机制称为投射与投射性认同。
我们将第二个征兆归纳如下：
§ 患者是否能够对自身生活中问题与冲突有更多的洞察？
§ 患者能否认识到这些问题与冲突在以往生活中的根源？
§ 患者是否由于这些理解而激发起迈出必要的脚步的动机？
§ 简而言之，患者是否在处理自己的问题？（如果只是治疗师在工作，治疗不会起效。）
3. 患者主要的症状与病痛的发展
对患者而言，症状的外部变化非常重要。患者因为自身的病痛来找治疗师。多数患者的期望是被治疗师治愈，就像是在麻醉状态下做手术那般。
但心理动力性治疗并非如此；患者必须通过理解症状的潜意识含义以及潜在的冲突和创伤来治疗自己，治疗师则通过自己对症状与冲突的理解，治疗性的关系，专业性的交流来帮助患者。
有时症状在治疗一开始就迅速消失。这就像是进入患者内心世界与神经症性生活故事的入场券。
进展的一个征兆是患者能理解症状的意义，比如，对于丧失和自恋性伤害的抑郁感觉或者童年期创伤被唤醒后的惊恐。
通常，对症状的认知性理解发展的非常快，但情感上的理解则需要更多的时间，以及通过移情的方式在患者的生活与治疗情景中多次重复才能达成。
我们对这个征兆归纳如下：
§ 患者能否想像症状有潜意识的含义，并于自己的现实生活以及过去生活有关？
§ 患者是否有动机去了解自己病痛的含义？
§ 治疗是否帮助患者来了解自己？
4. 治疗关系的发展与进步：
移情与反移情的现象存在于每个治疗的潜意识水平上。但它们也会进入意识吗？它们是否只存在于治疗师的想象中还是成为治疗师与患者交流的关键环节。
比如：抑郁患者T小姐似乎对治疗师（男性）S医生很失望。她错过了一次治疗，并在之后解释说S医生并非真正对自己感兴趣，因为其他的患者更需要S医生的技术与关怀，而且其他患者比自己更有吸引力。S医生对T小姐表达了自己的温暖与共情，但他的想象是自己是一个不称职的治疗师，没有给予足够的支持。通过诠释（“我让你感到了失望，我感觉到你想要超过我的能力，所以要让我觉得自己不够好”），真实的治疗关系从移情和反移情的角度呈现了出来。
通过对移情的讨论整个过程变得更加生动并充满了动力，患者通过想法，幻想，记忆，梦，见诸行动等提供了更多的材料。
在短程治疗时，要在意识水平识别并处理移情和反移情的动力是很困难的。治疗师需要问自己，此刻或者是上一次治疗中到底发生了什么？而且他必须通过专业性的干预（澄清，面质， 诠释）来表达自己的想法。
我们对这个征兆归纳如下：
§ 作为移情与反移情动力的结果，真实的治疗关系是什么？
§ 这种动力关系只是一种重复还是退行或者进步？
§ 患者是否在治疗交谈中提供新的材料？
5. 阻抗的改变
精神分析治疗就如同沿着墙漫步，旅途中充满了艰难险阻。因此心理治疗并不枯燥，并且需要动员大量的力量来克服这些障碍。治疗中的阻抗与患者的防御机制结构有关。典型的精神障碍有着典型的防御机制以及典型的治疗中阻抗。
我们对这个征兆归纳如下：
§ 患者对防御机制和治疗过程中的阻抗是否能够理解并作出改变？
我认为这五个进展的征兆对于心理动力学治疗最为重要。当然在长程心理动力学治疗和精神分析中识别建站的征兆更为容易，因为治疗会持续50, 100, 200 甚至更多次。
精神分析的重要目标是患者内心结构的改变。要通过心理动力学治疗改变内心结构是很困难的，比如心理结构：本我，自我，超我，以及理想自我。精神分析对心理治疗过程的探讨已经有了非常科学的讨论。我们从不同的视角出发会对整个过程有不同的概念。比如，有的概念强调患者心理发展的阶段是沿着口欲期，肛欲期直到俄狄浦斯期，这样不断克服婴儿的神经症固着，而有的概念则强调这个过程更像是环环相扣的锁链 (Thomä/Kächele 1986: 359).
心理动力学治疗的目标是通过移情与反移情的动力来处理现实神经症性冲突背后的潜意识心理动力。与精神分析 相比，心理动力学治疗的目标更局限，限制患者的退行，以冲突为中心。我们必须从这个框架出发来审视治疗的进展 (KBV Psychotherapie-Richtlinien 2001)
接下来的问题是，如何发现治疗中的失败：停滞与危机。
二、停滞和危机征兆
几乎每个心理治疗和精神分析都会面临停滞与危机。它们是必须的，不可避免的，如果停滞与危机能够被治疗师与患者的理解所克服，那它们又是有趣而丰富。
如果治疗中出现停滞或者僵局，我们应当试图了解其原因。但是治疗师应当耐心等待并审视倾听自己的想象与想法 (反移情).
他可以这样表述：“在上次治疗中我的印象是治疗在原地踏步。什么都没发生。你的感觉是什么？”对于患者停止工作，展露治疗师自身的感受或想法而非进行批评或谴责是很好的干预方式。
治疗中的停滞非常有趣，就好像站在一堵没有门或者空洞的墙前面；关键问题时，患者建造这堵墙是为了（防御）什么？
也许停滞预示着新的内容的新阶段。但多数停滞是阻抗的信号。治疗师必须理解阻抗的形式，比如：
§ 对新的内容（联想，幻想）阻抗
§ 对移情的阻抗
§ 对正在进行的治疗的阻抗
阻抗是面对被压抑的冲突而产生的焦虑恐惧的表达。
但是停滞，僵局和危机的现象也来自治疗师的误解：
§ 他自身对患者的潜意识移情
§ 他对反移情的阻抗
§ 他对退行以及面对自身婴儿期焦虑与体验的恐惧
§ 他潜意识中的驱力愿望（如色情的，性幻想）
如果治疗师过度身陷自己的神经症问题之中，就会对治疗产生负面影响。 比如，也许治疗师 无法容忍患者的抑郁与攻击感受，哀伤，丧失或者被剥夺的创伤经历，因为治疗师自身 的童年经历被触动了；他想把患者转给另一个医生，并提供药物。这就是治疗师的见诸行动，他自己就是造成停滞和危机的原因。他应当向督导或者其他有经验的同事寻求帮助，以了解自身对 患者和治疗的阻抗 。
我们要明白，停滞或僵局是患者和分析师共同造成的问题。(Bateman/Holmes 2005: 188)
有时我将治疗过程比喻为手术。患者不可以从手术台上 跳下来，而治疗师在手术结束前也不可以离开。忍受整个治疗过程的决定必须在开始诊断的阶段就被双方接受。
三、治疗的中断
有关停滞和危机的讨论将话题引入了治疗的脱落与中断。我引用Hermann Schultz 的文章《关于早产的终止（脱落，强制终止）》(Beijing, 2008)
“早产”意味着“过早”，或者说：“患者退出了治疗师认为可能对患者有好处或者必须的治疗”。所以这是“意料之外”或者计划外的终止——不同于自然的，有计划的终止。早产终止可能源自患者 （被称为“脱落”）或者治疗师 （被称为“强制终止”） (Schultz 2008: 1)
Schultz 指出只有很少的文献探讨了过早的终止， 他发现各类门诊心理治疗中有40 % 是以脱落作为治疗的结束。我们认为，这个发现比我们自己经验到的要高出许多。但毫无疑问，我们必须理解每个脱落和强制终止，并加以处理。
Schultz在一些研究中提到，多数中断治疗的患者都表示在结束时感觉比开始治疗时要好。
中断治疗的主要原因是什么？
1. 诊断
对心理治疗适应症和诊断的评估有错误，不全面或者不专业。比如：
§ 患者病痛的压力很小，限于表面
§ 患者的动机和期望不足
§ 缺乏洞察力
§ 患者的心理结构无法忍受精神分析挖掘潜意识冲突的方法——通过移情动力建立退行的治疗关系；精神病，极端自恋或严重抑郁，自杀的患者需要更多支持性或行为取向的心理治疗以及一般的精神病治疗。
2. 治疗师的动机
动机取决于移情与反移情的动力，也取决于治疗师的人格与神经症结构。也许，患者是被治疗师推入心理治疗的。比如：
§ 他提供治疗是因为需要钱。
§ 他想象能帮助拯救患者摆脱不幸的生活。
§ 他因为自身自恋性满足而需要患者。
§ 他希望向同事展示自己是一名成功的治疗师. (Elzer 2008)
3. 设置：
§ 在诊断阶段后治疗的约定没有切实履行。
§ 设置不清晰，不安全，有太多见诸行动的阻碍。
4. 治疗关系：
患者与治疗师无法建立一个良好的，共情的，有帮助的，“可承载的”关系与联盟。
一些是患者的原因：
§ 对治疗的阻抗
§ 对进展和发展的阻抗（负性治疗反应）
§ 患者退行过深（ 精神病，抑郁，自杀危机)
§ 强烈的色情性移情和见诸行动
一些是治疗师的原因：
§ 没有及时识别，理解和修通患者与治疗师的负性移情和反移情 ，比如治疗师强制终止治疗
§ 治疗师见诸行动, 改变设置，偏离了节制，偏离了心理动力性倾听，理解和交流的态度。
如果像脱落或者强制终止这样的过早中断是不可避免的，那么患者和治疗师需要花一些时间尽量理解并讨论这种不让人愉快的快速结束的原因 。治疗师应当避免谴责患者或者让患者抱有道德上的愧疚。他应当接受患者的决定，虽然他更希望的是相反的决定。
最多的中断发生在治疗开始阶段。我倾向于与患者作出约定，说明可以尝试进行几次治疗。患者与治疗师进行尝试，如果患者能够利用治疗，那么治疗关系就能进展。
四、治疗终止
在开放性的治疗中，很难发现“真实”和自然的治疗结束。
我的经验是，在治疗开始，治疗师与患者确立约定时就告诉患者可能持续的时间以及终止的方式。患者应当了解所接受的治疗的类型与持续时间：
短程治疗时，治疗的结束是固定的，有明确的节点。在德国，短程治疗最多不超过25次。
如果是长程心理治疗，有两种可能： 有限定的长程心理治疗和开放的心理治疗。
我可以让患者了解治疗的“剂量”（比如一周一次）与疗程（如80次治疗）会对其有帮助。在德国，保险系统提供的长程心理动力学治疗不超过100次，分3个阶段：50，30和20。在每个阶段，患者必须签署申请治疗继续 。所以他就参与了终止还是继续治疗的决定。治疗师必须向保险公司调查员提供病例报告。 保险系统是治疗设置中的“第三方”。在保险支付的治疗结束后，患者与治疗师可以商讨继续治疗。
对于有时间限制或者开放性的心理治疗，问题在于：结束治疗的恰当时机以及如何结束？
“通常的规则是由患者而非分析师提出，当然也有例外的情况，比如分析师因为个人原因而提出终止，因为他觉得患者无法再从治疗中获得更多 ，或者他无法忍受患者带来的情感负担。” (Bateman/Holmes 2005: 178)
当患者谈到想要结束治疗的愿望时，最需要澄清的就是这种愿望是阻抗治疗的表达，一种见诸行动，一种负性治疗反应还是不可避免的失望，因为治疗的目标与患者生活中的目标不符。
Ursano 等提出了心理动力学治疗终止的一些标准(1998: 156):
患者
§ 体验到症状的减轻
§ 不再体验到症状
§ 理解了自己的防御
§ 能够理解并识别自己的移情反应
§ 将自我探究作为解决人际冲突的方式。
Ursano 等还提出了终止需要的工作 (1998: 158):
患者 ...
§ 回顾治疗
§ 体验并控制分离与丧失
§ 移情的再次体验与控制
§ 开始自我探究
患者与治疗师 ...
§ 认同治疗中的失望，局限和不成功的部分
§ 讨论今后可能的心理治疗
§ 讨论今后的计划
总之，患者开始成为自己既往，当前，今后个性的专家 ，更好的理解了自己内心的动力，自身个性的优缺点 (“授权”)。他能够以轻度的或者非神经症的方式去体验并采取行动。这包括患者的驱力，客体关系和自恋（自尊）.
治疗的结束是分离的过程：患者必须离开治疗师，而治疗师也要允许患者离开；这对双方都是分析。分析的过程需要一些时间。在治疗最后的阶段（比如两个月，8到10次）将目标确定为终止是重要的。在结束的过程中，有时患者会表现出以前的一些症状，这表达了对分离的恐惧；有时患者感觉矛盾：他希望与治疗师分离，另一方面，又不希望，因为他对独自解决问题还存有疑虑。
五、治疗结束后的治疗关系
在经典精神分析设置中，患者的移情应当在最终被融化。这是理想的状态，在现实中移情在更低的现实的水平中继续存在。治疗师必须意识到，患者的移情在治疗后依然产生影响，但处于下降状态。治疗结束后，治疗过程还在患者的内心进行；治疗师是患者的重要客体,患者内心与治疗师的对话仍旧在进行; 患者可能问自己：如果是X医生的话会怎么看这个问题？
在治疗结束后，节制作为一个基本原则在今后依然存在。
有时患者会因为一些现实的问题和生活事件而再找治疗师 进行几次访谈，比如父母的逝去等任何形式的丧失和危机。
如果治疗是精神分析培训中的自我体验部分，患者（受训者）有时在非治疗场合遇到治疗师会变得很艰难。一方面，这种体验扰乱了持久的移情关系，另一方面，患者（受训者）会发现治疗师和自己一样是一个普通的人，这就导致了去理想化。
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