我要走了:現實原則在現實生活裡的困境
蔡榮裕1,6、劉佳昌1,2,6、陳俊澤1,6、李郁芬3,6、潘明宜4,6、林怡青5,6
1台北市立聯合醫院松德院區 2台北醫學大學精神科 3台北馬階醫院精神科
4台北北安診所 5台北市立聯合醫院忠孝院區 6松德院區思想起心理治療中心
通訊作者:台北市信義區松德路309號
原刊於松德院區年報
建院四十一年周年慶特刊
專題:心理治療
頁71-78, 2010
思想起中心執行長註:
2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。
(主文)
摘要
本文意圖以某個案例的說明與討論,呈現精神分析看事情的某種方式。本文針對某治療者所提出的案例片段,及治療者的討論,再另邀請六位精神分析取向的心理治療者提供不同的思想與想像,讀者將可由此窺見精神分析角度的複雜性。我們無意以簡化的方式來建構某種容易了解的錯覺,而是意圖呈現某種複雜性,也借此呈現人類心靈的複雜性。同時呈現在某些訓練後,我們如何借由案例的討論與交流,來呈現這個學圈內部的異與同的思考。這可由內文裡針對相同的案例片段,不同的治療者的焦點與論述也不同,而這種不同是多麼重要的資產。
前言
雖然精神分析取向心理治療是件需要親身經歷後,才是最重要的知識來源。但如何讓外界了解治療者如何思索治療過程,對於心理治療的傳播,也是重要的事。除了理論的論述外,亦需案例的討論,來幫助這種知識的傳遞。本文源之於精醫通訊2010.01月號的案例討論。本文已調整涉及個人資料的內容,並融合多位案例的材料而成。重點在於針對這些片段,傳達精神分析取向心理治療的臨床意念,而不是完整討論某個特定個案。
個案報告
T小姐,中年未婚女性,工作不穩定、背負債務。治療中常有遲到與延遲付費的情形,近來在治療者的介入處理後有所改善,個案逐漸在接下來的治療中,浮現出對原生家庭中所欠缺的溫馨和柔情的需求,卻也在此時突然與長期分分合合的男友婚事進展神速,預計在近期內完婚。男友是精神科門診長期患者,目前的情緒狀況並不穩定,但仍可保有固定工作。
個案持續每週一次的精神分析取向心理治療,已經有近兩年的時間,雖時有起伏,但整體而言是有逐漸穩定的跡象。本次未遲到,個案露出不好意思的笑容,告知治療者她是因為坐計程車來才沒有遲到。接著,個案在治療中談男友連同家人要到家中提親一事,個案對於這個事件的描述很瞹眛,彷彿濛著一層薄霧,時間和日期在個案的敘說中顯得模糊,似乎不自覺地以某種說故事的方式,扣人心弦,讓治療者以為個案說的是尚未發生的事。雖然治療者後來逐漸聽出,提親之事已經完成,但直到會談結束,仍無法確知提親的結果。個案在治療接近尾聲,要離開前才突然告知治療師,男友反對她繼續治療,不願幫她付治療費,她說原本想說此事,只是一講別的事情就沒時間提。
治療者的討論
在個案的描述中父母常有衝突,對子女亦是言語粗暴。個案在會談中講述事情的方式始終細細雜雜,在本次治療中的敘說方式尤其特別。一來是描述中時間和事件的模糊性,彷彿展現個案意圖掌控自身命運的全能幻想,事件的發生時間和結果都掌握在她的敘說當中;再者,個案又彷彿是站在一個撫育者(caregiver)的角色上說故事,欲彌補自身早年未受照顧的缺憾,然而,敘說悲劇故事,卻是結合了嚴厲超我(superego)的暴虐與控制[1]。治療時間結束才提出可能無法治療,個案展現對治療者協助的對抗,彷彿是在告訴治療者,這是她在說的故事,即使是悲劇,治療者也無插手之處。
個案的種種外顯行為,彷彿皆是替代形式的滿足,個案在早年最原初的需求是對親密與溫柔的渴望,帶有本我(id)的色彩。但此需求不被允許或遭受挫折,在形式上轉變成積欠親人債務,個案似乎藉此潛意識地保持與親人(包括治療者)之間的連結。再加上個案的成長經驗中,本我的需求與欲望,使她覺得自己有犯錯、骯髒的感受,因此與罪惡感結合。
在治療中,原先本我的需求被還原出來,但無法停留在這個狀態中,反而引發羞愧感與超我的撻伐,驅力作用只得迫使個案尋求替代性的滿足[2],雖然個案也知道男友本身問題嚴重,卻仍選擇在此時與男友結婚。如此對象的選擇如同佛洛伊德所說,潛意識中期待被懲罰的需求,此個案似乎以可能不幸的婚姻,取代精神官能症的呈現,藉此滿足嚴厲超我的撻伐。個案因罪惡感的影響,使其抑制自己的滿足,或必須以扭曲、甚至對自己不利的方式獲得滿足,彷彿如此才能同時滿足個案本我的需求與超我的撻伐。
個案遲到的狀況雖有改善,但來治療前仍會有種種使她困難準時的狀況,她也常常會想辦法解決,努力要前來治療,這呈現出其內在不同部分的掙扎與衝突。比較特別之處,是個案如果準時抵達仍會不好意思,每每需要為自己的準時解釋,彷彿如果準時來,則意味著公然宣示對治療的需求,而感到羞愧。[3]
林怡青醫師的討論
這幾年精神分析式心理治療的工作經驗下來,讓我一直對「超我」 這個議題感到很有興趣。超我感強的人,常伴隨著罪惡感與自我感覺不怎麼良好。在治療室中,他們常常是壓抑的、不知如何面質治療師的,但另一方面,他們的一些passive aggression的行為,也時常比起其他的病人來的更有殺傷力。換句話說,她(他)們常讓我感覺為一群最合作的病人,但同時也是最阻抗的病人[4]。不知這個個案是否如我假設的一樣是個超我感極強的人?若是的話,這群病人對自己的infantile need---即需要求助他人---常感到羞愧;對治療師的權威、詮釋與控制權有一股潛藏的敵意與嫉羨[5]。日積月累,個案對治療師的失望與憤怒若未被適當的宣洩出來,最後則以各種不同的阻抗來破壞治療的進度與關係,以此個案而言應該就是在最後一分鐘很客氣又堅定的提出「我下次不能再來治療」的請求。那麼該怎麼辦呢?
在實際精神分析式的診療實務經驗中,我發現Freud 的古典理論 (我指的是instinct therory、structure theory)可以幫助我降低對於面對個案的焦慮,但卻常常無法幫助我處理個案的各種阻抗與幫助治療的進展 (working through)。 「阻抗終究還是要回到轉移關係與反轉移關係中,或是人與人之間的關係來處理吧!」,這是我目前的結論。以此個案而言,治療者對個案的洞察很深刻,但是否想到這樣的洞識或是詮釋反而成為個案投射中的一個更嚴厲的超我呢?個案卑微與渺小的自我彷彿被看穿似的,似否會引發一種潛意識中不舒服與想逃的感覺呢?而個案的這樣的負向轉移情緒,會不會因為一直沒有被治療者在適當的時機提出,而累積為最後的行動化,要終止彼此的治療關係呢?[6]
人格疾患、精神病患運用精神分析工作。他在書中治療的正向效果部份提到,「分析師的治療效能主要在於:能否藉由詮釋傳達他對病患的了解,以即他選擇做何種詮釋的能力。分析師的主要治療功能,是幫助病患在意識中表達潛意識的感覺、渴望及幻想,藉此修飾其在嬰兒時期建立起來的早期客體關係,及自大全能的防衛機制。漸漸地,病患能藉此學會容忍更多的感覺,認識其衝突,並開始能夠思考這些現象。[8]
Rosenfeld1在僵局與詮釋 (1987)的第二章中非常洞澈的分析了成功與失敗的治療中,分析師所扮演的角色[7]。Rosenfeld 是英國一位極優秀的克萊茵學派的精神分析師,專與一些困難個案如自戀性移情關係中的幻想,特別是將重點放在病患當時感覺最緊迫的潛意識焦慮。」因為我覺得每句話用在實際的分析診療室的工作中都相當有益,故整段摘錄下來,在這一章中,他也提到了個案對於分析師的失誤並不會有太大的憎恨、病患會一直重複的表達他想被分析師了解的東西以及非常具體的討論了分析師常面臨的造成治療無效的種種因素。對於那些,不滿足於古典精神分析的心智理論的探究,還想知道在心理治療的診療室中到底還有些什麼的精神科專業同仁們,很建議大家翻翻此書。
當病患漸漸學學即思考其感覺與衝突時,就可減低在自戀自大的客體關係中,對內、外功能的過度曲解。……分析師達到這目標的主要工具,是藉由詮釋病患呈現在行文至此,忍不住寫下自己常常在寫此專欄時的一個感想,或說是期待吧。期待在未來的個案報告中,治療者除了對個案的大致狀態描述、心智結構的formulation 外,能看到較貼近真實狀況的一些治療過程的描述,也就是提供一段process note給評論者做參考。
潘明宜醫師的討論
簡短的個案背景呈現的是令人膽顫心驚的狀況:無業,背負債務的女性似乎在跳進另一個貧瘠的世界,重覆在原生家庭經驗到的匱乏。短短的個案介紹較看不到治療者長期治療個案的感受,有趣的是,在治療片斷裡閱讀者所感受到的反差:濛濛朧朧與瞹眛,相對應於清晰。治療者感覺個案在敘說男友來提親一事的描述很瞹眛,彷彿濛著一層薄霧。而相對應於這一切的濛濛朧朧,最清晰的恐怕是,個案一入診間的表現。好不容易個案終於準時來到診間,卻像做錯事般,對於未遲到露出羞愧的笑容,拼命解釋自己是因為坐計程車來才沒有遲到。另外一個驚人的清晰是,治療結束時,個案預告可能不再來治療了。相信這些在治療者心中,必定激發出無限的感覺與想法,想像與幻想,而深刻了解個案的企機,或許從這裡開始。[9]