我要走了：現實原則在現實生活裡的困境
蔡榮裕1,6、劉佳昌1,2,6、陳俊澤1,6、李郁芬3,6、潘明宜4,6、林怡青5,6
1台北市立聯合醫院松德院區 2台北醫學大學精神科 3台北馬階醫院精神科
4台北北安診所 5台北市立聯合醫院忠孝院區 6松德院區思想起心理治療中心
通訊作者：劉佳昌
台北市信義區松德路309號
原刊於松德院區年報
建院四十一年周年慶特刊
專題：心理治療
頁71-78, 2010
思想起中心執行長註：
2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下，今年以心理治療為專題，再配合松德院區(原：台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶，讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員，但是為了完整呈現年報內容與松德的特色，以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶，值得深入閱讀與思考之處，思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。
(主文)
摘要
本文意圖以某個案例的說明與討論，呈現精神分析看事情的某種方式。本文針對某治療者所提出的案例片段，及治療者的討論，再另邀請六位精神分析取向的心理治療者提供不同的思想與想像，讀者將可由此窺見精神分析角度的複雜性。我們無意以簡化的方式來建構某種容易了解的錯覺，而是意圖呈現某種複雜性，也借此呈現人類心靈的複雜性。同時呈現在某些訓練後，我們如何借由案例的討論與交流，來呈現這個學圈內部的異與同的思考。這可由內文裡針對相同的案例片段，不同的治療者的焦點與論述也不同，而這種不同是多麼重要的資產。
前言
雖然精神分析取向心理治療是件需要親身經歷後，才是最重要的知識來源。但如何讓外界了解治療者如何思索治療過程，對於心理治療的傳播，也是重要的事。除了理論的論述外，亦需案例的討論，來幫助這種知識的傳遞。本文源之於精醫通訊2010.01月號的案例討論。本文已調整涉及個人資料的內容，並融合多位案例的材料而成。重點在於針對這些片段，傳達精神分析取向心理治療的臨床意念，而不是完整討論某個特定個案。
個案報告
T小姐，中年未婚女性，工作不穩定、背負債務。治療中常有遲到與延遲付費的情形，近來在治療者的介入處理後有所改善，個案逐漸在接下來的治療中，浮現出對原生家庭中所欠缺的溫馨和柔情的需求，卻也在此時突然與長期分分合合的男友婚事進展神速，預計在近期內完婚。男友是精神科門診長期患者，目前的情緒狀況並不穩定，但仍可保有固定工作。
個案持續每週一次的精神分析取向心理治療，已經有近兩年的時間，雖時有起伏，但整體而言是有逐漸穩定的跡象。本次未遲到，個案露出不好意思的笑容，告知治療者她是因為坐計程車來才沒有遲到。接著，個案在治療中談男友連同家人要到家中提親一事，個案對於這個事件的描述很瞹眛，彷彿濛著一層薄霧，時間和日期在個案的敘說中顯得模糊，似乎不自覺地以某種說故事的方式，扣人心弦，讓治療者以為個案說的是尚未發生的事。雖然治療者後來逐漸聽出，提親之事已經完成，但直到會談結束，仍無法確知提親的結果。個案在治療接近尾聲，要離開前才突然告知治療師，男友反對她繼續治療，不願幫她付治療費，她說原本想說此事，只是一講別的事情就沒時間提。
治療者的討論
在個案的描述中父母常有衝突，對子女亦是言語粗暴。個案在會談中講述事情的方式始終細細雜雜，在本次治療中的敘說方式尤其特別。一來是描述中時間和事件的模糊性，彷彿展現個案意圖掌控自身命運的全能幻想，事件的發生時間和結果都掌握在她的敘說當中；再者，個案又彷彿是站在一個撫育者(caregiver)的角色上說故事，欲彌補自身早年未受照顧的缺憾，然而，敘說悲劇故事，卻是結合了嚴厲超我(superego)的暴虐與控制[1]。治療時間結束才提出可能無法治療，個案展現對治療者協助的對抗，彷彿是在告訴治療者，這是她在說的故事，即使是悲劇，治療者也無插手之處。
個案的種種外顯行為，彷彿皆是替代形式的滿足，個案在早年最原初的需求是對親密與溫柔的渴望，帶有本我(id)的色彩。但此需求不被允許或遭受挫折，在形式上轉變成積欠親人債務，個案似乎藉此潛意識地保持與親人(包括治療者)之間的連結。再加上個案的成長經驗中，本我的需求與欲望，使她覺得自己有犯錯、骯髒的感受，因此與罪惡感結合。
在治療中，原先本我的需求被還原出來，但無法停留在這個狀態中，反而引發羞愧感與超我的撻伐，驅力作用只得迫使個案尋求替代性的滿足[2]，雖然個案也知道男友本身問題嚴重，卻仍選擇在此時與男友結婚。如此對象的選擇如同佛洛伊德所說，潛意識中期待被懲罰的需求，此個案似乎以可能不幸的婚姻，取代精神官能症的呈現，藉此滿足嚴厲超我的撻伐。個案因罪惡感的影響，使其抑制自己的滿足，或必須以扭曲、甚至對自己不利的方式獲得滿足，彷彿如此才能同時滿足個案本我的需求與超我的撻伐。
個案遲到的狀況雖有改善，但來治療前仍會有種種使她困難準時的狀況，她也常常會想辦法解決，努力要前來治療，這呈現出其內在不同部分的掙扎與衝突。比較特別之處，是個案如果準時抵達仍會不好意思，每每需要為自己的準時解釋，彷彿如果準時來，則意味著公然宣示對治療的需求，而感到羞愧。[3]
林怡青醫師的討論
這幾年精神分析式心理治療的工作經驗下來，讓我一直對「超我」 這個議題感到很有興趣。超我感強的人，常伴隨著罪惡感與自我感覺不怎麼良好。在治療室中，他們常常是壓抑的、不知如何面質治療師的，但另一方面，他們的一些passive aggression的行為，也時常比起其他的病人來的更有殺傷力。換句話說，她（他）們常讓我感覺為一群最合作的病人，但同時也是最阻抗的病人[4]。不知這個個案是否如我假設的一樣是個超我感極強的人？若是的話，這群病人對自己的infantile need---即需要求助他人---常感到羞愧；對治療師的權威、詮釋與控制權有一股潛藏的敵意與嫉羨[5]。日積月累，個案對治療師的失望與憤怒若未被適當的宣洩出來，最後則以各種不同的阻抗來破壞治療的進度與關係，以此個案而言應該就是在最後一分鐘很客氣又堅定的提出「我下次不能再來治療」的請求。那麼該怎麼辦呢？
在實際精神分析式的診療實務經驗中，我發現Freud 的古典理論 （我指的是instinct therory、structure theory）可以幫助我降低對於面對個案的焦慮，但卻常常無法幫助我處理個案的各種阻抗與幫助治療的進展 （working through）。 「阻抗終究還是要回到轉移關係與反轉移關係中，或是人與人之間的關係來處理吧！」，這是我目前的結論。以此個案而言，治療者對個案的洞察很深刻，但是否想到這樣的洞識或是詮釋反而成為個案投射中的一個更嚴厲的超我呢？個案卑微與渺小的自我彷彿被看穿似的，似否會引發一種潛意識中不舒服與想逃的感覺呢？而個案的這樣的負向轉移情緒，會不會因為一直沒有被治療者在適當的時機提出，而累積為最後的行動化，要終止彼此的治療關係呢？[6]
Rosenfeld1在僵局與詮釋 （1987）的第二章中非常洞澈的分析了成功與失敗的治療中，分析師所扮演的角色[7]。Rosenfeld 是英國一位極優秀的克萊茵學派的精神分析師，專與一些困難個案如自戀性人格疾患、精神病患運用精神分析工作。他在書中治療的正向效果部份提到，「分析師的治療效能主要在於：能否藉由詮釋傳達他對病患的了解，以即他選擇做何種詮釋的能力。分析師的主要治療功能，是幫助病患在意識中表達潛意識的感覺、渴望及幻想，藉此修飾其在嬰兒時期建立起來的早期客體關係，及自大全能的防衛機制。漸漸地，病患能藉此學會容忍更多的感覺，認識其衝突，並開始能夠思考這些現象。[8]
當病患漸漸學學即思考其感覺與衝突時，就可減低在自戀自大的客體關係中，對內、外功能的過度曲解。……分析師達到這目標的主要工具，是藉由詮釋病患呈現在移情關係中的幻想，特別是將重點放在病患當時感覺最緊迫的潛意識焦慮。」因為我覺得每句話用在實際的分析診療室的工作中都相當有益，故整段摘錄下來，在這一章中，他也提到了個案對於分析師的失誤並不會有太大的憎恨、病患會一直重複的表達他想被分析師了解的東西以及非常具體的討論了分析師常面臨的造成治療無效的種種因素。對於那些，不滿足於古典精神分析的心智理論的探究，還想知道在心理治療的診療室中到底還有些什麼的精神科專業同仁們，很建議大家翻翻此書。
行文至此，忍不住寫下自己常常在寫此專欄時的一個感想，或說是期待吧。期待在未來的個案報告中，治療者除了對個案的大致狀態描述、心智結構的formulation 外，能看到較貼近真實狀況的一些治療過程的描述，也就是提供一段process note給評論者做參考。
潘明宜醫師的討論
簡短的個案背景呈現的是令人膽顫心驚的狀況：無業，背負債務的女性似乎在跳進另一個貧瘠的世界，重覆在原生家庭經驗到的匱乏。短短的個案介紹較看不到治療者長期治療個案的感受，有趣的是，在治療片斷裡閱讀者所感受到的反差：濛濛朧朧與瞹眛，相對應於清晰。治療者感覺個案在敘說男友來提親一事的描述很瞹眛，彷彿濛著一層薄霧。而相對應於這一切的濛濛朧朧，最清晰的恐怕是，個案一入診間的表現。好不容易個案終於準時來到診間，卻像做錯事般，對於未遲到露出羞愧的笑容，拼命解釋自己是因為坐計程車來才沒有遲到。另外一個驚人的清晰是，治療結束時，個案預告可能不再來治療了。相信這些在治療者心中，必定激發出無限的感覺與想法，想像與幻想，而深刻了解個案的企機，或許從這裡開始。[9]
心理治療的領域裡大家都在談反移情。1950年以降反移情彷彿被正身，被去污名化了。反移情從以前被視為治療的干擾因素，以及被視為是治療者自己的分析不夠徹底的產物，到目前被視為是治療中的主要武器。克萊茵學派的投射性認同這概念給予反移情討論的舞臺無限的空間。Joseph Sandler以role-responsiveness這概念，說明治療者應該在無可避免的被個案放置的角色(甚至行動化)裡，去企圖了解個案[10]。而英國的獨立學派更以自己的語言，豐富了這些概念，其中Michael Parsons提出了internal analytic setting的概念，說明在治療者的psyche當中，應當有一塊區域去聆聽與思考個案告訴我們的。在這區域裡現實世界的批判，期待與考量暫時不見蹤跡。而這區域的存在，給予治療者在聆聽上無限的自由。[11][12]
從治療者面對那濛濛朧朧的感覺，所產生的困惑出發，有沒有可能，個案在這一年半中，最難以對治療者敘說的是，自己內在的混亂與崩潰，以及面對治療者的卑微與不堪。而借由種種方式呈現的表面完整(例如坐計程車死命的準時趕到治療，或由男友不情願的掏出錢給個案做治療)，都讓個案面對治療者時感到不誠實與不真實，而不得不以遮掩與迴避，來面對治療者。提親一事的敘說，或許不是個案準備好要敘說的，只是另個死命掙扎下的表面完整，因此這樣的敘說，讓治療者感到如此曖眛與不真實。對於感覺如此卑微的個案，最大的真實，或許藏在治療一開始或結束前，那些不經意的行為，以及在治療者心中翻攪出的種種。而經由治療者自身的反移情，個案的內在卑微與崩潰，才能被容許佔據治療空間裡的真實。
李郁芬醫師的討論
所有的滿足都是替代性的。治療室裏滿足的是慾望無法被實現的慾望。愉悅與禁忌，滿足與罪惡是必然的結合。這不是男友與治療師的競爭，亦不是內在現實與外在真實的不容，而是場本我與超我的爭戰，永無止盡……。倒底治療師是超我的盟友，阻止個案以替代的方式尋求滿足，還是本我的化身，將本我的需求還原出來？ 反過來成了治療師的難題。
還好，這不是二選一的問題。雖然逃不過個案精心策劃的劇碼（而個案渾然不知），如果不阻止他這麼做，就是漠不關心，但如果讓他繼續留在治療室裏，只剩無以名狀的難耐。
治療者既不對病患敘述的內容有所回應（因為對被治療者現況與過去的認識只能豐富一般認知世界的推理程序），也不對互動式的溝通有所回應（因為察覺到被治療者溝通裡所隱含的要求並被其挑起的反應）。他們或許可以在被治療者表達的意念背後尋找所謂的動力與經濟機轉[13]，為的是知悉思想形成中慾望的遊戲，他們同樣可以將所有的溝通簡化成互動的功能，以期在移情中理解，但必須小心擺脫這種互替性，避免將溝通簡化成驅立的遊戲或只是互動而已[14]。治療者必須禀除的是被治療者要求他扮演的角色（無意識之想像互動或是陳述中提到的客體），專注在被治療者突發以及隨後連帶產生的念頭。
當然，治療者有部分的自主性來自於他的知識，預設的理論，對被治療的評價以及構成他自己反移情的想像關係。但在治療的過程中，關乎的是治療者以被治療者立場思考的能力。畢竟，精神分析的溝通是沒有字彙的，不同於會話裡命令式的精準與相互性， 就像個案所呈現的，心智狀態總是混亂與多變的， 讓人無法從中取得一個清楚的想法，治療者的考驗乃是將被治療者的陳述串聯，並喚起更多的想法，幻想，以及回憶，以期在此長彼落的不斷循環之中（就像與男友的分分合合），藉由共同思考[15]，像是陪伴似的，共同經歷這一切。
陳俊澤醫師的討論
雖然對反移情的運用還是有不同聲音，但是因投射性認同的理論目前已廣泛被精神分析界接受，針對這個案例，讓我們嘗試從治療者的反移情出發吧。試想治療師坐在診療室，等著總是遲到的個案，這是什麼感覺？擔心、失望、憤怒、被拋棄！個案延遲付費讓治療師等待收入、甚至「挨餓」！這些治療者的情緒有多少是個案企圖以投射性認同的方式讓治療師體會當年及目前的處境。[16]
理想上，經過多年的互動，治療師應逐漸辨識這種反移情，近一步加以詮釋，進而修通[17]；但是有臨床經驗的人都清楚，「王子與公主終於有情人終成眷屬」的美麗結局並不是沒有波折；本次治療，個案的準時出席，也許讓治療師感到驚喜，但卻也擔心是怎麼了？果不其然，描述與男友的婚事並不意外，困惑的是治療師當下感到「...彷彿濛著一層薄霧，時間和日期在個案的敘說中顯得模糊...」，治療師陷在茫茫霧中，沒有方向，同時也擔心著；如此，治療師的反移情指出，也許個案也不太知道到底自己（當年，現在）在何處，做了什麼決定；更進一步，「雖然治療者後來逐漸聽出，提親之事已經完成，但直到會談結束，仍無法確知提親的結果。」
她讓治療者擔心。她的確要治療者擔心，她說要終止治療！！如果讀者是治療者，試著說說這當下我們的感受是如何？當然，我們無法替個案處理婚事，也無法對其男友不願為她付費一事評論，這不是精神分析取向治療要處理的議題，但分析治療永遠在這些困境中與個案一起經驗，這就是個案的移情，強迫性的重覆。[18]
劉佳昌醫師的討論
有人形容精神分析是不可能的任務，那麼，精神分析治療的個案報告可以說是不可能的報告，而要對這樣的報告做評論更是不可能的評論。這麼多的不可能層層堆疊而成的東西，會生出甚麼可能性呢？相信這是對精神分析比較陌生的人在閱讀像這樣的一篇文章時，可能會立即產生的疑惑。他也許會問，這麼多的未知和不確定性，相乘之下只會變得更多的未知和更大的不確定，以科學研究的標準衡量，這種探討方式豈不是離發現真理或真相的目標越來越遠嗎？[19][20]
然而，精神分析和純粹玄想的最大差別就在它是植基在臨床實做上的。個案、治療師、不厭其煩的訴說聆聽和思索、數不清的治療時段，全都是很真實的。這樣的基礎淬煉出精神分析的理論，而這樣的理論又為精神分析這個看來不可能的任務提供了繼續存在的基礎──筆者特別指的是移情、反移情、和潛意識的溝通。臨床經驗和理論的交相發明，讓精神分析取向的心理治療師相信，個案在治療中傳遞出大量的潛意識訊息，治療師經過訓練的獨特聆聽狀態──平均懸浮的注意力──使他得以迂迴得知這些隱晦不明的心理內容。[21]
前面的個案報告及治療者的討論，讓筆者覺得有必要先表明如上的前言，因為透過個案報告，我們對個案只能有非常簡略的印象，而這決非這篇獨有的現象，反而可說是常態。進一步看治療者討論，其中有許多治療者臨床思考下的心血結晶，然而卻未必能令每個讀者產生共鳴，同樣地，這情形在其他報告中也決不罕見。
然而，若我們也能夠像個耐心聆聽的治療者一般，不停靈活調整自己的觀察角度，彷彿微調顯微鏡找尋最適當的焦距，則我們將比較有機會也看到治療者意圖向我們傳達的觀點，就如同治療者在長久的等待之後瞥見個案內在的某個小小角落。
透過治療者的眼睛，筆者看到的是個案在悲苦命運底下如何掌握一點僅有的控制感。關於親密與溫柔，個案童年的欠缺無疑助長了成年後的渴望，卻又註定很難以平順的方式獲得滿足，於是演變成虧欠的關係──欠錢、遲到、抱歉。如同治療者看到的，個案意圖撫慰自己，但對自己任何的滿足，暴虐的超我卻如影隨形，施展破壞力來增添更大的悲劇性[22]。如同一篇讀不懂的文章，個案經常也在挑戰治療師的了解極限。在此，治療者意圖用本我、自我、超我的三分法來理解個案的敘說，但他如何知道自己是用本我、自我、或超我在聆聽呢？讀到後面，感覺到治療者彷彿快要被個案潛意識強大的力量打敗了，顯得如此渺小。治療者有沒有可能不落入個案設好的悲劇圈套中？這不是這裡可以討論的，但筆者相信，對此如同命運般重覆之情節的體會有可能幫助個案──及治療者──稍稍擺脫命運對此治療的束縛。
蔡榮裕醫師的討論
像座靜靜的火山，彷彿以重覆地踏入另一個生命的困境，借著頓入另一個風雨飄搖的關係裡，來收拾之前的混亂。雖然具有充份理由而未能將想離開治療的議題，有機會好好討論，讓治療者有機會了解她的想法，但是在這種情況下，愈有充份理由的說詞，似乎愈像是難以消化的食物，硬要塞給治療者[23]。雖然這種情形在其它的心理治療案例，也並非陌生的現象，但此個案的說法，其實是令人哀傷的，自述因為男友不願意再協助付費，使得她必須做此決定，進而使得治療者彷彿變成了加害人之一，彷彿也在控訴治療者未能毫無條件地持續協助她。雖然治療者並未提及此個案是否的確未再來治療了，但是在那瞬間，似乎將所有的哀傷皆道盡了。
個案搭計程車以免遲到，也讓治療者知道她是搭計程車來的。這種忙得不可開交的努力，是求生或者找死呢，其實很難分清楚，一如治療者描述的，努力趕來治療，但在該次治療的最後一刻，卻又是要一手摧毀這個治療呢。也就是說，何以是急急忙忙地趕來治療，但卻又在該次治療的結尾時，突然地出手將治療關係，推向不可預測的未來。雖然我們做為局外人看待治療者的報告，只能透過治療者的眼光與思考，來聯想個案的可能狀態。雖然這可能讓我們陷於難以理解的狀態，但是這種難以理解的狀態，可能在我們親身聆聽時，仍然是同樣的困境[24]。也就是，我們在書寫的文字，到底是在反映什麼呢。人可以透過這種方式了解另一個人嗎。[25]
當然啊，很不容易真正的了解個案到底是什麼，雖然這常令人很挫折，而容易傾向急忙找出治療者自以為的問題，或者就任意地完全相信所說的問題。我們通常傾向於避免過於急切地只從個案所說的內容，來做出所謂的結論。但是光從片段的故事，就夠讓人覺得挫折不已，人怎麼會如此過日子呢。那麼，我們這些私人感受，是否具有意義呢，我們又如何看待或者運用這些感受與聯想呢[26]。我們可以不管佛洛伊德麼說，但是如何面對診療室裡，至少每周一次治療的個案，在眼前即將發生的可能悲劇，還能忍受呢。我很好奇，讀者面對這種困境時，會想做什麼來處理自己與個案的關係呢。有時候，閱讀案例是想了解個案，但卻常常是知道自己是什麼的某種方式。這種說法並非強調我們可以任意以我們的觀點與感受，強行地施加在個案身上，而是讓我們需要謙虛地開放更多可能性的方式。[27]
後記
本文是依据原刊於台灣精神醫學通訊第29卷第1 期< 精神分析學術委員會專欄>文章，原標題是「說故事背後的撫育或暴虐：羞愧感與罪惡感對個案敘說的影響 (案例片段分析)」，本文依內容題目調整為「我要走了：現實原則(reality principle)在現實生活裡的困境」。
總結
如何討論個案並非容易的事，一般常以為就從個案口述內容著手，再從口述內容裡歸納、結論與推論個案的問題，然後給與建議。本文試著從精神分析的角度而言，提供有別於歸納、結論、建議的模式，而提供另一個向度，因為前者並非真正了解個案的唯一方式。從精神分析角度看心理治療，絕非只是建議與意見的交流，而是其中隱含著人與人之間的複雜相遇與想像[28]。精神分析有別於這種社交互動，在它的發展史裡建構了某種更深入的人與人之相遇的觀點，這在前述不同討論者的意見裡，即可窺知其中的某種片段。不同讀者的解讀也許又會更加深討論此案例的複雜度，但是如同本文的型式所展的，精神分析對於人的觀點，我們不擔心人的複雜度，而是極力避免落入過於簡化地認定在我們眼前所發生的到底是什麼[29]。英國精神分析師Bion站在M. Klein的基礎上，提出了直覺(intuition)的概念，這借自一般用語但卻另有獨待意含[30]。這是與反移情及移情的深層互動有關的議題，本文只是提供一個管子，讓讀者想像。
感謝
感謝一起合作完成此文章的朋友們，展現集體合作的成果。也感謝為了避免個案不必要的過度關聯，而隱姓埋名的治療者。尤其在松德院區41年院慶之際，以及思想起心理治療中心在陳喬琪教授、林式穀副教授、蔡長哲醫務長、楊添圍醫務長、劉興政主任、邱顯智主任與楊翠媛主任等共同努力建構下，即將正式運作，對於精神分析取向心理治療師的制度化訓練，跨出了重要的起步，也是個案能夠蒙受心理治療的重要環節。感謝前院長葉英堃教授慷慨捐他的精神分析書籍，給思想起心理治療中心的歷史文物研究室。也感謝前院長胡維恆醫師的支持。
更要感謝願意撥空，不計代價共同替思想起心理治療中心的理想，一起工作的< 思想起工作團隊>的伙伴們，以及其它默默地替思想起服務的朋友們，特別感謝范瑞雲與李雅文，在大家看不見的地方所做的努力與貢獻。最後，很高興地告訴各位讀者，松德院區< 思想起工作小組>林亮吟、劉佳昌、黃名琪、洪翠妹、林怡利、楊大和、蔡榮裕(召集人)，以及< 精神分析研究小組>目前在陳俊澤主任領軍下，成員有劉佳昌、楊大和、許欣偉、邱顯智、邱智強與蔡榮裕，外加上周仁宇醫師、孫明儀社工師與李儒卿醫師的大力協助，建構出能夠做事且成事的火車頭。
參考文獻
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