超然分离保护者的图式治疗
作者: Arnoud Arntz / 5941次阅读 时间: 2014年5月22日
来源: 陈明翻译 标签: BPD 图式治疗
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来源:《边缘型人格障碍的图式治疗
%KEtv&}+F X6X1w0作者:Arnoud Arntz and Hannie van Genderen心理学空间?I vb K2ou*xQ$w
翻译:陈明 心理学空间o%XmpO`P

.t+W6QHXE s0超然分离的保护者心理学空间d.W*XS6nB9sI:{-U

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当患者处于远离保护者的时候,显得相对成熟和安静。治疗师可能会假设患者的症状改善了。实际上,患者使用这种超然分离的保护者模式是为了避免体验或流露她情绪里的(作为遗弃儿童)的恐惧、(惩罚父母)自卑感或者(任性儿童的)愤怒。在这里,扮演着重要角色的基本假设是:显露你的感情和/或欲望,以及表达自己的意见是危险的。患者害怕失去对自己情绪的控制。她试图保护自己远离声称的虐待或遗弃。当她开始依恋于他人时,这些就显得特别明显。保护者与他人保持距离,要么避免接触、要么推开他们。她的弱点一旦被人发现,患者就有可能面对潜在的羞辱,惩罚或/和抛弃。因此,对她来说,最好是不要接触任何一点儿事情,同时让其他人不要与自己太亲密。心理学空间O5k"KPe"qV

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与保护模式的的患者对话案例

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(T代表治疗师P代表患者)心理学空间x]8_7p~"rJ

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T:今天感觉如何?心理学空间IPm|5~(Z9j
P:很好。
q%Lp1`k+[m2Q0T:这星期好么?有什么事发生么?可以和我谈谈么?心理学空间9M!D7Jx-K i5cX4J X;P
P:(视线穿过窗户)没有,真的没有!心理学空间+[;uo k:b
T:所以,一切都好么?心理学空间5rN)H$v~+DlD`k P
P:是的,都挺好。或许今天我们可以缩短会谈时间。

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简单的避免伤痛情绪的模式一旦被证明有效,她可能会尝试其他的躲避方式,例如物质滥用、自伤(躯体疼痛一定程度上可以缓解内心的痛苦),躲在被窝里,解离或者试图结束自己的生命。BPD患者经常描述空旷的空间或感到寒冷。当他们处于这种状态时,会远离所有的经历感觉,包括在治疗中。心理学空间2Y&X:Jc0XR

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如果患者不能成功的与他人保持距离,她就会变得愤怒并以冷酷无情的方式让他人远离自己。识别这种作为保护模式的行为,同时避免被他们讨厌,对于治疗师来说是很重要的。如果这种愤怒的状态非常坚决,可以称之为分离的“‘愤怒的保护者”模式。

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从惩罚性的父母中识别愤怒的保护者很难,尤其是在治疗的最初阶段,区别的一种方法是观察患者愤怒的指向。愤怒的保护者的怒气直接指向治疗师(或其他人),惩罚性父母的怒气直接指向患者自己。如果治疗师并不确信他眼前所呈现的,他可以简单的询问患者,她是否可以透露目前她展现的是自己性格中的哪一面。心理学空间cj {]C_)J

.?6P9lT [Z-`_J*Z0与愤怒父母或惩罚父母模式下患者对话的案例心理学空间/@ j"SH~oL(g]~

'd,\@%Ub k H+G X0T:当我告诉你,以后几个星期我会离开,你的反应很愤怒。你认为这个反应是那种模式?心理学空间 x#Y x/c2^E

p4i|eR e8q@r0愤怒的保护者的反应:心理学空间~!aoPG DKp9w
P:哦,不!我们要对你那愚蠢的边缘模型进行讨论么?你不能等待,是吗?你想不出更好的了么?心理学空间4}_ R#xUq:~

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惩罚性父母的反应:
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P:我不知道这是我的哪一'面',我只知道我是个彻底的白痴才会信任你,这是一个我不会再去犯的错误。反正也所谓,我永远也不会好转。心理学空间&[SdJ(c4SsPV

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在治疗的开始阶段,很难区分愤怒的保护者和愤怒儿童之间的细微差别。差异主要体现在愤怒与反应的配对程度。(参加‘愤怒/冲动儿童’部分)。心理学空间z$x._!u"@.p,s'IEG7X

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这些例子使得保护者以明显互动的方式表达他自己。保护者通过展示疲劳或困倦的行为来表达完全相反的自己。在这种情况下,治疗师必须评估患者是真的累了还是她处在保护模式之中。心理学空间'?8Rh%miMqy

FT bG9b1|#a:Bv0处在保护者模式下的时候会有一个危险,患者可能回避治疗,不和她的严重问题进行工作,并且同时有可能停止治疗。患者也会有解离症状、自伤、麻醉剂成瘾(如药物或酒精)的问题,或可能企图自杀。正因如此,当保护者的角色呈现时,识别并规避之是非常重要的。这将给患者提供一个与他的问题进行工作的机会。心理学空间8yypU8CRc%|

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超然分离的保护者模式的治疗方法

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治疗关系心理学空间0n^6U`@V)p'{

"[#t,WEd-e(}*N0在治疗初期,治疗师必须经常应对超然分离的保护者。患者被遗弃儿童或愤怒儿童的强烈情绪吓着。她也害怕来自于惩罚性父母的惩罚或/和羞辱。治疗师必须定期安抚超然分离的保护者,当这些发生时,他会支持他的患者,并帮助她应对这些常常不愉快的强烈情绪。他鼓励她表达她的情绪。他以友善而坚定的声音同超然分离的保护者交谈。在每次会谈中,即便消耗很大的精力,治疗师必须持续的试图疏通超然分离的保护者。当患者处于超然分离的保护者模式时,对于治疗师来说,不可能以有限养育的方式(参见第四章)接近遗弃儿童。保护者有时甚至会变得的有攻击性,往往是由于患者对她的治疗师没有足够的信任。正因为如此,保护者准备做任何的事,以确信治疗师并没有接近遗弃儿童。保护者这样做的目的是为了使患者远离进一步的虐待。这意味着治疗师必须有耐心,并持续的赢得患者对他的信任。如果患者怀疑,她的治疗师必须澄清事实,她不信任他显然是因为她处在保护模式中,同时他必须对她的无法相信表示予以理解。他必须表达对她的共情,让她知道,学着去信任其他人需要花时间,特别是一个人如果曾经将他们的信任给了不值得信任的人。治疗师可以选择去增加频次和/或延长会谈的时间,来试图疏通保护者,因为在此情景下,保护者通常会退让。在会谈之外,保护者会展示他们自伤或自杀企图的一面。在一定程度上,身体疼痛使患者远离情绪痛苦。在此情况下,所有的注意必须首先聚焦于阻断自伤和/或自杀企图。治疗师必须确保在这样的情况下,病人很容易与他联系,当他不能的时候,危机中心是有效的。心理学空间 Q2s!}3QMn|

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从情景中移除超然分离保护者模式的最好方法是双椅技术。治疗师让患者坐在不同的椅子上,并在这个新的位置上,用言语来表达,为什么需要保护者。当患者坐在另一张椅子里时,她可以用语言表达她的恐惧,而不是立即变得情绪激动的。然后,治疗师可以和保护者进行讨论。在讨论中,他强调,过去在小诺拉没有能力逃离她的困难局面的时候,保护者是有职能作用的。然而,诺拉现在的情形已经发生了改变,她可以允许小诺拉被治疗师保护,他会教她如何以另一种(更多的是成人的)方法处理情绪。当治疗师和患者的关系变得牢固和信任时,在这个再保证下,患者常常变的情绪化,并且进入到遗弃儿童模式。然后,治疗师可以让她回到她原先的椅子上,继续与遗弃儿童会谈。当保护者同意治疗师继续和遗弃儿童工作时,他让她重新回到她的椅子上,即便她没有明显的情绪。心理学空间~+?9V4eE9c

-or.Ihc4^"FWh0另一种一起回避保护者的方式是通过让患者闭上她的眼睛来想象小诺拉。如果顺利,那么治疗师可以试图以这样的方式接近遗弃儿童,并鼓励她去表达她的感受。

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思考心理学空间6w1tm#vq.I;v%} f WF

t{ o b,wEN0治疗师可以在题板上写下正反两种保护者。在实践中,患者思考正题,同时治疗师必须协助去发现反题。他必须解释为什么处理她的情绪和感受对她来说是最有益的。对于今后的亲密关系和/或哺育孩子来说,这是一个重要的技巧。更进一步,这会帮助她全面的发展成为一个真实的人(参见表9.1)这些认知技术帮助患者减少分离的保护者模式。

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在第六章中描述的另一个认知技术在此情景下不太有用。这是因为表面呈现的认知水平的改变通常不能被情绪层面被吸收。新的领悟没有渗透进去。

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表9.1 超然分离保护者的正反观点的例子

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我感觉安静我感觉空虚
我不想割伤自己如果我长时间压制我的情感,我终将会伤害自己。
我与别人没有冲突我不与其他人(或我的治疗师)联接
在会谈中我不必要讨论棘手的问题当我处在分离模式时,我无法开始一个新的关系。
我没有去尝试新的事情,比如工作或学习。*我没有学习如何控制情绪,所以最好不要养育孩子。否则,他们会有和我一样的问题。
SN)wI$x,g H&B\(hp0*我不知道如何克服自己的问题
d8kv(| g#_n$B0*如果我没有找到新的工作或培训课程,我将永远无法获得正常收入。心理学空间}e$T,M#z
*如果我停留在分离的保护模式中,我的人生会很无聊。
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F!`VBz%T i0无论是会谈中还是会谈之外,患者必须学习减少停留在保护者模式中的时间。一旦她能在会谈中这么做,在会谈外也会做成功。患者也需要进一步的在治疗框架之外与他人建立信任关系。治疗师鼓励她越来越多的与别人分享她的情感。如果她与别人的接触不多,他可以鼓励她定期的与她喜欢的人见面,并在活动中锻炼。一旦她已经和几个很好的朋友建立了关系,一次或多次邀请他们来参与会谈,并通过鼓励她练习向他们表达自己的情绪,这样的刺激对患者来说是有帮助的。心理学空间{3q2_ vbP4JE

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药物治疗心理学空间$kZk @"\@ ]

jK{3KSU5{L5N]0如果患者的恐惧和惊恐到了她不能忍受的水平,建议使用药物治疗。抗抑郁药物可以在这些案例中使用,然而,在图式治疗期间使用药物治疗,至少特别要注意两点。首先,有迹象表明,在治疗过程中药剂会干扰情绪和认知的变化过程,从而导致恢复的延迟(Giesen - Bloo et al.,2006)。其次,药物的使用实际上可能会强化分离的保护模式,这是图式治疗目标的反面。如果一切顺利的话,大约一年后,保护者很少会出现。此外,保护者出现时,让其采取观望态度将会更轻松一些。

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如果患者出现疲倦或昏昏欲睡,几乎不可能与她工作。治疗师首先要搞清楚这是否是因为睡眠不足,如果是,哪一种模式引发了她的失眠。一旦这一模式被建立,治疗师和病人可以共同努力改善她的睡眠模式。然而,如果她的疲惫没有身体的原因,更多的是保护者的作用。这样的个案中,治疗师可以尝试不同的方法“唤醒她”,比如打开窗户,大声的讲话甚至(轻轻)的摇她。这对于着手于困难主题来说,这常常是有帮助的,更能迫使病人变得更警觉。当病人的'缺席'开始采用解离的状态,治疗师可以尝试通过注意力练习的方法将她从这个状态中带出来,比如控制呼吸,盯住房间里的某个点,以及让她描述她在哪里和谁在一起。他继续安慰她,他会保护她远离她惩罚性的一面。当这样做的时候,治疗师力图去发现什么让病人这么害怕,以致她进入了分离的状态。他还试图将病人的既往创伤经历与探索的结果相联系。

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!xL j0j6k${0大量的压力加上严重的恐惧可能会导致短期-长期精神病性症状。这些精神病的症状往往有一种偏执的内容。例如,患者可能会认为她的治疗师大概会打她,或者认为他攻击性的看着她。在此情景下的治疗师似乎变成了具有虐待儿童倾向的父母。一旦病人变得解离,治疗师也必须慢慢地,并详细地安慰她,当她表现出精神病性症状时,设法把她拉回现实。随着应激水平下降,这些精神症状也将减少。治疗师不必担心基于这些症状的精神病全面发作。临时使用的抗精神病药物有时表明(抵消幻想的能力是有限的)。心理学空间D^VF2^+V&U

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当患者言辞显得理智清晰,又同时要求治疗师对她的处境准备好切实可行的治解决方案的时候,治疗师不知道他是否正在应对保护者时。他会认为他在应对健康成人。为了澄清这一状态,治疗师可以询问患者的感受。如果她的反应看上去单调而无情绪反应,那么他知道自己正在应对的保护者。当患者处于保护模式的时候,寻找切实可行的解决方案,很少是个好主意,因为这种模式不注重小孩子的需求。另一方面,如果她以细致入微的方式回应,那么治疗师知道他在应对一个健康成年人的模式。甚至当她是处在遗弃儿童的模式下,如果患者感受到了来自治疗师的足够的支持,在没有保护者的情况下,考虑切实可行的解决方案对她来是可能。

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