广泛性焦虑症
作者: 张陈诚 / 10299次阅读 时间: 2016年4月27日
来源: 精神时间 标签: 广泛性焦虑 焦虑症 精神病学
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广泛性焦虑症(GAD)是一种以长期持续担心为核心症状的精神障碍,患者过度担心有关经济、家庭、健康、未来等多种事物而难以控制,多伴有非特异性的心理和躯体症状。

2015 年 11 月 NEJM 发表了一篇由美国加州大学 Stein 教授和加拿大马尼托巴大学 Sareen 教授撰写的综述,就该疾病的特点、治疗策略、临床建议等进行了全面详实地阐述,并在文末报道了一例典型患者。

作者在文章开头特别强调,广泛性焦虑症可能让人望文生义地理解为焦虑的对像没有特异性,这样的特征其实更符合「广泛性担忧症(generalized worry disorder)」,一种被美国精神病学协会《精神疾病统计与诊断手册》第五版考虑但没纳入的疾病,广泛性焦虑症的相似之处在于核心症状也包含过度担心。

流行病学

1. 流行病学方面,调查显示美国人群上一年度的患病率估计为 3.1%,终生患病率 5.7%,且女性患病率约为男性的 2 倍。疾病高发年龄尚有争议,成年早期和老年较多见。

2. 本病为慢性疾病,诊断所需病程标准最短为 6 个月(见下),大部分病人在寻求治疗前已经有数年病史。

3. 病人较少主诉担心,而是头痛或胃肠道疼痛等躯体症状,儿童则多主诉反复腹痛和其他可使他 / 她不用上学的躯体症状。

诊断标准

1. 过度焦虑和担心多种事情,并且持续已至少 6 个月;

2. 很难控制担忧;

3. 焦虑和担心与下列六种症状有关,成人至少三项,儿童仅需一项:坐立不安、紧张或烦躁,易疲劳,注意集中困难,易激惹,肌肉紧张,睡眠紊乱;

4. 焦虑、担心或相关躯体症状引起临床显著痛苦或重要功能损害;

5. 干扰不是由物质使用或躯体疾病的作用所致;

6. 干扰无法由其他精神障碍更好地解释。

注意: 诊断广泛性焦虑症必须表现出所有列举的特征。该诊断引用自美国精神病学协会《精神疾病统计与诊断手册》第五版。

鉴别诊断

1. 健康焦虑障碍(曾称为疑病症)的先占观念局限患某特定疾病的;

2. 强迫症的穷思竭虑与不合理的信念有关(如对污染的信念),并常出现强迫行为(如洗手);

3. 社交焦虑症的恐惧和担心在于他人的详细审查,或者是与他人交流或当众的行为举止产生的尴尬;

4. 惊恐障碍的焦虑是突然的、意料外、短暂的恐惧发作和躯体症状;

5. 创伤后应激障碍的焦虑始于既往的严重精神创伤史,后续仍与创伤事件有关。

共病

广泛性焦虑症的病人患其他精神和躯体疾病(如慢性疼痛、哮喘、慢性阻塞性肺病和炎症性肠病)的风险增加;约 35% 的病人用酒精和药物自行减轻焦虑症状,从而增加酒精或药物滥用的风险;双胞胎研究提示本病有中度遗传风险,约 15%~20%。鉴于共病的高发病率,治疗中要注意潜在的复杂心理和躯体症状,这些可能和主要疾病症状相互作用。

抑郁症是广泛性焦虑症的常见共病,两者有许多症状(如疲劳和失眠)相同。不同的是,抑郁症会持续兴趣缺失(无法体会快乐),病人可能感到绝望。广泛性焦虑症病人常常表示无助,蓄意自我伤害(包括自杀企图)的风险增加。

该病病程迁延,患者在感到压力很大的时期可能出现抑郁发作,表现为「焦虑型抑郁」。疾病风险因素包括女性、低社会经济状态和童年的不幸经历(如家庭暴力、疏于照顾、照养问题、酒精依赖和药物滥用,躯体虐待或性虐待)。

广泛性焦虑症病人对不确定性难以耐受的心理模式为特点,病人倾向消极应对不确定的场景。功能神经影像学研究表明本病病人部分边缘系统(如杏仁核)激活增加,前额叶皮质激活减少,且上述区域间的功能性联系减少。

初步的研究数据表明有效治疗可能修复脑内这些功能异常,如认知行为治疗后高代谢的杏仁核激活减少,对不确定性的不耐受也相应减少。

治疗策略

1. 评估与管理

当病人出现失眠、抑郁情绪、长期胃肠道和其他疼痛症状或其他无法解释的反复担忧健康时,医生有必要询问「你是否过分担心细小问题?」。

广泛性焦虑自评量表(GAD-7)常用于筛查本病和纵向监测治疗结果(表 1),对疑似病例询问其是否使用酒精或药物以减轻焦虑或紧张,并筛查抑郁和自杀风险。


表 1:广泛性焦虑自评量表

总分(0~21)是各单项总和。5~9 分提示轻度焦虑,很可能是亚临床焦虑,推荐监测。10~14 分提示中度焦虑,可能是临床显著焦虑,推荐进一步评估和治疗(如有必要)。15~21 分提示严重焦虑,很可能是临床显著焦虑,很可能需要治疗。

2. 生活方式

病人开始药物或心理治疗前,应指导其获取有关焦虑障碍的正确信息资源(如美国焦虑与抑郁学会)。鉴于失眠是广泛性焦虑症的突出症状,应鼓励病人练习积极的睡眠习惯(如保持规律的睡眠作息,避免夜间吸烟或使用尼古丁,避免睡前饮酒和长时间使用发光屏设备如智能手机、笔记本电脑和电视)。

开始治疗时,作者推荐采用阶梯治疗(表 2),初始治疗的选择主要根据病人偏好(大部分病人选择心理治疗)。非精神科的内科医师常对这些病人开具处方药,对他们应监测治疗结果。选择心理治疗或复杂药物治疗方案的病人需转诊,期间主治医师应鼓励支持病人的心理治疗工作。

3. 药物治疗

药物治疗可减轻疾病症状和失能,并改善健康相关生活质量。大部分抗抑郁药物(但不是全部)、部分苯二氮卓类、普瑞巴林、丁螺环酮是有效的,选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和 5- 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)通常是本病的一线药物治疗,反应率为 30%~50%。

最近的一项荟萃分析发现此类研究存在发表偏倚但效应量不至于有系统偏差,故药物选择应基于费用和病人的既往反应,或医生对特定药物的熟悉程度。

SSRIs 和 SNRIs 可使用治疗抑郁症的相同剂量、同样的期望反应时间(4~6 周)、防护措施和潜在不良反应;治疗儿童和青少年焦虑障碍时,应在有经验的治疗师进行心理治疗失败后,按照循证基础逐渐加量。


表 2:广泛性焦虑症的阶梯治疗管理方式

引用英国国家健康与照顾卓越研究院指南。SNRI 表示 5- 羟色胺 - 肾上腺素再摄取抑制剂,SSRI 表示选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂。

随机对照研究表明新型抗抑郁药物维拉佐酮有效,但广泛性焦虑症病人使用该药是否比 SSRIs 或 SNRIs 具有优势尚无证据。

同时,作者也不推荐使用普瑞巴林、沃替西汀和抗组胺药物如羟嗪,因为在研究中没有持续证据。三环类抗抑郁药物如丙咪嗪,效果虽类似于 SSRIs,但安全性较低,因而可能在 SSRIs 或 SNRIs 无反应的病人中使用。


表 3 广泛性焦虑症的常用治疗药物

* 该列表不全面。CR 表示控释,XR 表示缓释。† 老年人目标剂量应为范围下限。‡ 该药已由食品药品监督管理局(FDA)批准治疗广泛性焦虑症。

当病人对 SSRIs 或 SNRIs 无反应,或无法耐受这些药物的不良反应,或当临床表现因共病而复杂(例如物质使用障碍或自杀)时,可转诊精神科医生。

此时可用替代或增效治疗,包括丁螺环酮(非苯二氮䓬类药物,非抗抑郁药氮杂螺酮类药物,似乎只对广泛性焦虑症有效而对其他焦虑障碍无效)、普瑞巴林(虽未被 FDA 批准用于广泛性焦虑症,但已在随机临床试验中显效)、喹硫平(未经 FDA 批准用于广泛性焦虑症,但有随机试验数据的支持)。

使用喹硫平或其他非典型抗精神病药物治疗应谨慎进行,鉴于药物对代谢的作用,需密切监测病人体重、脂肪水平和糖化血红蛋白水平。

苯二氮䓬类药物如地西泮和氯硝西泮(两者均为长效制剂)也可用于广泛性焦虑症中,但因顾虑误用与药物依赖而未得到一些医生的使用。许多专家认为密切监测使用苯二氮䓬类药物是药物无效或副反应较重病人(如当前或过去无酒精或物质滥用问题者)的合适选择。

4. 心理治疗

广泛性焦虑症的心理治疗技术包括认知行为治疗、心理动力治疗、内观治疗和放松治疗,其中认知行为治疗的研究证据最强是一线治疗方式。认知行为治疗认为病人过度估计所处环境的危险困难,害怕不确定性,低估其处理能力。该治疗包括认知重建以帮助病人理解其担心适得其反,暴露治疗使病人学到其担心和回避行为可塑,然后是放松训练。

认知行为治疗的结构是:个体治疗,每周一次,60 分钟,共 12~16 次;团体治疗,8~12 次,每周一次,虽然这种管理焦虑的方式比药物治疗(停药后则治疗作用消失)维持更久的效果,但目前尚缺乏比较认知行为治疗和药物治疗的头对头试验的长期随访数据。

临床实战

作者在结尾部分根据本文的策略对一例典型案例给出具体临床建议。

一名 46 岁已婚女性主诉为失眠、头痛、肌肉紧张和背痛,长期担心包括健康、经济、工作在内的多种生活场景,焦虑加重与子女离家上大学相关,因此每天饮酒缓解紧张感、帮助睡眠。该患者去年因躯体症状已多次来访,此时应如何建议?

根据患者的情况,首先按照阶梯治疗方法(表 2),医生应对其症状(使用标准量表如 GAD-7)、共病、失能水平和自杀风险的详细评估,给予改变生活方式的建议,包括锻炼、睡眠习惯和减少咖啡因摄入,注意强调不使用酒精减轻焦虑症状。

合理的初始治疗可以是 SSRI 或 SNRI,根据病人偏好选择认知行为治疗或心理 - 药物联合治疗。本例有酒精使用减轻焦虑的病史,应避免苯二氮䓬类药物。

监测治疗结果, 若治疗 3 月后未见改善(与治疗前评分相比 GAD-7 评分减少 50% 及以上),则给予不同治疗方案或选择增效治疗,并强烈建议患者向精神健康专家寻求帮助。

临床重点

1. 广泛性焦虑症的特征是持续焦虑和不可控的担心至少 6 个月;

2. 本病常与抑郁、酒精和物质滥用、躯体疾病中一项或多项疾病相关;

3. 初级保健机构的病人常常表现为如头痛、肌肉紧张、胃肠道症状、背痛和失眠等躯体症状;

4. 应用简明有效的广泛性焦虑自评(GAD-7)量表作为筛选工具和治疗反应;

5. 广泛性焦虑症的一线治疗是认知行为治疗、选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或 5- 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)的药物治疗,或认知行为治疗联合一种 SSRI 或 SNRI。普瑞巴林和丁螺环酮是二线或增效治疗药物;

6. 虽然对长期使用苯二氮䓬类药物有潜在的误用和长期使用认知方面副作用的顾虑而备受争议,但这些药物仍可在严谨监测下对合适的难治性病人长期使用。

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