北京安定医院 杨蕴萍 教授
有关焦虑障碍、人格障碍的概念不同的诊断系统有不同的定义。国内CCMD—3（2001）提出焦虑性神经症的概念，包括惊恐障碍和广泛性焦虑障碍(GAD)，这是狭义的焦虑障碍。在国际上，ICD—10（1992）提出焦虑障碍属于神经症性障碍的范畴，包括恐怖性焦虑障碍和其它焦虑障碍，前者分为广场恐怖、社交恐怖、特定（孤立）的恐怖，后者又分为惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑和抑郁障碍。而美国的DSM—Ⅳ（1994）抛弃了神经症这一概念，焦虑障碍的范畴更加扩大，除恐怖障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍外，还把强迫障碍(OCD)、创伤后应激障碍(PTSD)、急性应激障碍纳入焦虑障碍的范畴，这是广义的焦虑障碍的范畴。
随着国际间学术交流的开展，美国DSM-Ⅳ诊断系统对焦虑障碍与人格障碍的分类逐渐被认同。本文主要根据这一定义范围，对有关焦虑障碍共病人格障碍的现状进行总结与分析。已有研究发现焦虑障碍患者常常共病一种或数种人格障碍，其症状较非共病者更加严重，社会功能受损更加明显等特点，给诊断和治疗带来了难度[1－5]。
1．流行病学
由于诊断标准、样本例数、评估方法等不同，各研究之间有很大差异。取决于对焦虑障碍的定义和分类。Sanderson WC 等（1994）对美国一门诊347例焦虑障碍患者进行DSM-Ⅳ-TR轴Ⅱ障碍定式临床检查（SCID-II）评估，结果发现至少35%的焦虑障碍患者共病一种人格障碍，共病的人格障碍多来自焦虑/恐惧组（27%至少有一个C组的诊断），最多见的是回避型和强迫型人格障碍[1]。美国Oldham JM（1995）发现焦虑障碍依次与边缘型、回避型、依赖型人格障碍有较强的关联[2]。Sareen J等（2004）对加拿大两个大的社区的调查发现，DSM-III-R焦虑障碍和DSM-III-R反社会性人格障碍之间有很强的关联[3]。
社交焦虑障碍多与回避型、强迫型人格障碍共病。如Gokalp,PG等（2001）对87例社交焦虑障碍患者的研究发现54%共病回避型人格障碍[4]。Marteinsdottir,I等（2001）对32例社交焦虑障碍患者的研究发现共病人格障碍的现患率和终生患病率分别是28%和53%，共计59%至少有一种人格障碍，其中，47%是回避型人格障碍[6]。王丽颖等（2004）对50例社交焦虑障碍患者、40例OCD患者和40例GAD患者进行测查。结果发现社交焦虑障碍与回避型、强迫型人格障碍共病率较高，社交焦虑障碍组的回避型人格障碍得分和人格障碍总分明显高于OCD组和GAD组[7]。
OCD与人格障碍的共病率在15.6％~75％，各研究之间差异性较大。Denys D 等（2004）对荷兰420例OCD进行了研究发现15.6%共病人格障碍[8]，王振等（2003）对47例OCD和47例正常对照组的研究发现，OCD患者中人格障碍的发生率为61%，伴两种以上人格障碍者占34.0%，明显高于对照组的17.0%和0.1%，其中，OCD组共病强迫型、消极型、偏执型、回避型、抑郁型人格障碍的发生率明显高于对照组[9]。Bejerot S等（1998）对36例OCD患者研究发现75%符合人格障碍的诊断，大多数（55%）是C组人格障碍[10]。
PTSD与人格障碍的共病率在13.3％~79.4％。Malta,LS等（2002）对美国158例交通事故幸存者中PTSD的研究发现，13.3%共病人格障碍，其中，52.4%为强迫性人格障碍[11]。Bollinger AR等（2000）对107例诊断PTSD的老兵的研究发现79.4%共病至少一种人格障碍，回避型47.2%，偏执型46.2%，边缘型34.5％，强迫型28.3%，反社会型15.1%[12]。
GAD、单纯恐怖症、惊恐障碍这三组亚型与人格障碍共病的研究较少。Sanderson WC等（1994）研究发现，49%的广泛性焦虑障碍共病人格障碍，单纯恐怖症很少共病人格障碍（12%）[1]。Skodol AE等（1995）发现惊恐障碍经常共病边缘型、回避型、依赖型人格障碍[13]。Reich J（1994）等发现惊恐障碍患者中54%病前有偏执型人格障碍[14]。
2．病因学
焦虑障碍与人格障碍的共病现象如此普遍，说明二者同时发生在一个患者身上绝非是偶然事件，共病的因素引起了许多学者的研究兴趣。
焦虑障碍与人格障碍可能存在共同的遗传因素，如Reichborn-Kjennerud T等（2007）基于1427对双生子的研究发现，社交焦虑障碍与回避型人格障碍有共同的遗传易患因素[15]。又如Samuels J等（2000）发现OCD患者及其亲属中有较高的强迫型人格障碍，提示OCD和强迫型人格障碍之间有家族聚集现象[16]。
童年期经历可能是焦虑障碍与人格障碍共病的心理社会因素之一。如Yen S等（2002）对分裂型、边缘型、回避型和强迫型人格障碍的研究发现，双相情感障碍（BPD）有较高的创伤暴露（尤其是性的创伤，包括儿童期性侵犯）,有较高的PTSD发生率，首次创伤事件发生时的年龄较小[17]。Golier JA 等（2003）对美国180例人格障碍的研究也有类似的发现，有早年创伤的人格障碍和PTSD的关系非常明显[18]。Feeny NC等（2002）对72例女性慢性PTSD患者的研究发现共病BPD组较非共病组报告儿童期性侵害的数目多[19]。这些研究都不约而同的提示童年期创伤，尤其是遭遇性侵犯是PTSD与BPD共病最常见的心理社会因素。
焦虑障碍与人格障碍的共病有脑神经影像学的支持。Driessen M等（2004）研究发现早期创伤及其所导致的PTSD经常发生在BPD患者身上。运用功能性磁共振成像技术（fMRI）对12例诊断为BPD的患者（其中6例共患PTSD，6例无PTSD）研究发现，所有受试双侧大脑半球前额叶、前颞叶和枕部皮质区活动受到过度激活。共病组，右侧前颞叶、中央颞叶、小脑较左侧活动增强。非共病组，双侧前额叶皮质和Broca区活动占优势,提示BPD是否共病PTSD，其大脑的神经联系存在差异[20]。为何共病者与非共病者存在大脑结构的异常，可能会有不同的解释，Teicher MH等（2002）给出了这样的答案，他们认为早期严重的应激和虐待产生的灾难性事件有改变大脑发育的可能性。灾难性事件的第一阶段包括应激事件导致糖皮质激素、去甲肾上腺素和血管加压素应激反应系统提高应激反应水平。这些神经激素对于神经形成、突触释放、递质和髓鞘形成产生影响。主要结果是胼胝体中部体积减小，左侧新皮质、海马和扁桃体发育受阻，前颞叶电活动异常，小脑蚓部功能活动减弱。这些改变反过来提供了一种神经生物框架，籍此早期的虐待增加了PTSD、抑郁、注意缺陷/多动综合征、边缘型人格障碍、身份分离障碍和物质滥用等发生的风险[21]。
3．治疗学
有关焦虑障碍共病人格障碍的治疗方面的研究较少，且多是个案报道。较大样本的相关研究是Phillips,KA等，2001年发表的对526例焦虑障碍患者进行了为期5年的前瞻性纵向研究，发现伴有人格障碍者较不伴有人格障碍者更多的接受药物治疗，而伴有边缘型人格障碍者更多的接受抗抑郁剂和精神动力学、认知治疗等方面的干预；认知行为治疗对焦虑障碍共病人格障碍的治疗效果还是比较肯定的；共病者对各种治疗的反应较非共病者差，总体预后也不如非共病者好[22]。Hansen B等（2007）对伴有人格障碍的强迫症实施行为认知治疗，结果发现伴有C组人格障碍的强迫症较伴有A组和B组人格障碍者的疗效好[23]。
4．焦虑障碍共病人格障碍的问题与展望
焦虑障碍共病人格障碍是一个常见的临床现象，已是一个不争的事实。但二者为何如同姊妹一样经常发生在同一个患者身上，目前仍是一个未解的谜。
在生物遗传学方面，目前研究较少，尚未得到有关共病的确定证据。有人从心理社会学方面，探寻二者共病的因素，并取得一定的研究成果，是非常可喜的。但相关研究所涉及的焦虑障碍与人格障碍的种类以及个体心理发育过程、早年成长的环境、养育方式等心理社会学方面的内容非常有限甚至缺乏。我们界定人格障碍的年龄标准是18岁以上，即认为18岁以后人格才趋于稳定。如果焦虑障碍发生在18岁以前，会对人格的形成以及人格障碍的发生产生怎样的影响？另一方面，人格障碍或早年人格发育缺陷对焦虑障碍的发生又是怎样影响的？某种人格障碍是否预示着有更大的可能性会发生某种焦虑障碍？所有这些，有待于进一步研究。
参考文献（略）
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