躁郁症动力取向治疗原则
作者: 《动医》 / 2939次阅读 时间: 2016年6月25日
标签: 躁郁症
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除非躁症的症状已经获得药物控制,否则患者很难从动力取向的心理治疗中得到什么帮助。在此治疗的重点在于预防复发,注重药物的遵嘱性和病识感的建立等问题。这类个案有几个经常出现的精神动力主题,像是患者经常会否认自己有病,认为躁症症状是某部分真实自我的表现,并对此争执不休。此外,众所皆知,躁郁症患者缺乏病识感是众所皆知的,有个研究收集了28 个住院接受治疗的躁症个案,测量入院与出院时的病识感,结果发现即使其余的症状都已经改善,甚至完全消失,患者往往还是没什么病识感。心理学空间Xtv&t7jh*f

T"U.M4fAIn#P%r0与否认有关的精神动力主题还包括分裂或心灵内在的断裂(psychic disconrinuity)。许多躁郁症患者在情绪回稳之后,仍然不肯承认先前经历过躁期,他们常常只是轻描淡写地说,那些行为只是没有好好照顾自己的后果罢了,绝对不会再有下一次。透过分裂的防卫机制,与躁症相关的自体表征与情绪恢复后的自体之间被切断关联,而这种断裂对个案本身来说往往不成问题,困扰的反倒是身边的家人和治疗者。因此,治疗者必须要试着去拼凑这些自体的片断,把它们重新拼合成一块完整的人生叙事,这种情况下给予持续药物治疗的建议才更具说服力。有些时候预先录下患者在躁症期间的表现(必须征得患者的同意),躁期过后再播给他看,对于说服患者也有很大的帮助。

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如果从克莱恩学派的观点来看,处理躁郁症个案时最基本的动力主题可能是要去促进哀悼(mourning)的进行。事实上,早期失去双亲,特别是母亲,早已被证实和躁郁症有很强的关联性。五岁以前失去母亲的孩子日后得到躁郁症的比例比一般的孩子要高出四倍之多,也有研究指出孩童时期的身体创伤与成年后的躁症有关。很有可能这种否认攻击性的需求可以在生命的早期找到根源,由于感受到外来的攻击性与威胁,个案发展出各种自我膨胀的躁式防卫机制来否认这些危险,也因为如此,躁症过去之后,个案有可能突然意识到自己的毁灭性,并进而对躁症期间带给他人的伤害感到罪疚。治疗师必须要慎选时机介入,帮助个案统合内在自体与客体表征中的爱与攻击性,倘若个案继续把自己的两面分裂开来,尽管可以避免一时的痛苦,忧郁性的焦虑却无法获得解决。克莱恩曾经提到,受到威胁与攻击的感觉退去之后,躁式防卫也就不再那么必要,因此治疗的另外一个目标是帮助个案内化新的客体关系,在新的关系里,善与爱要凌驾于恶意与恨意之上。心理学空间m6G;})G8zs&f

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在一项针对61名躁郁症患者所作的两年追踪研究里,复发与否无法以锂盐浓度的改变或药物的遵嘱性来解释,反而是压力事件与复发有比较明显的关联性。据此研究者建议,在压力产生时提供心理上的帮忙对于预防复发非常重要。动力观点的精神科医师除了给予药物之外,还必须要留意特定压力源对个案生活的重要意义为何。

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5z5nY2\9?+c0锂盐或其他种类的情绪稳定剂对个案来说,可能会具有某些特殊意义。对一部分的患者来说,药物夺走了他们躁症时享受到的那种与自我协调一致的愉悦感;对于有家族病史,甚至曾有家人在发病期间自杀身亡的个案来说,药物可能会勾起这些往事的回忆。杰米森曾经描述自己与躁郁症拉锯的痛苦,并且认为心理治疗给予她很大的帮助,使她能够持续用药,同时明了自己对于遵嘱服药的恐惧,透过心理治疗,她领悟到自己对于用药更深层的恐惧,“事实上,在表象深处,我偷偷地害怕着,万一我乖乖吃药却还是发病了,该怎么办呢?因此只要我不吃药,我最害怕的事也就不会发生了。”

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Y]:@]U0V*Ck0尽管药物治疗的重要性不容忽视,然而长期来说,药物预防复发的效果仍然有限。在一项研究里,只有四成左右的锂盐服用者在五年的追踪里没有再复发过。此外,工作上的不顺利和家庭纷争也是很常见的问题,因为如此,心理治疗的目标必须要更广泛,而不只是局限在确保遵嘱性,确认压力源、促进家庭功能,以及处理疾病对患者和周遭他人的影响也都同样重要。米克罗维兹等人在一项设计严谨的研究中指出,给予家人若干心理卫教,可以促进患者的服药持续度及逐渐复原后的症状调适。

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萨曼曾经大力疾呼合并药物与心理治疗来处理躁郁症的重要性。建立良好的治疗关系往往是治疗不可或缺的第一步,这必须透治疗性的探索、同理和给予卫教来达成,而不是双方争辩不休。用一张表把情绪的变化记录下来往往很有帮助。在治疗的过程中,移情关系从过度理想化一下子掉到贬抑治疗师是很常见的,治疗师在面对挫折与愤怒时,必须要小心处理,以避免自己的反移情见诸行动。

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身为患者之一的杰米森也肯定合并药物与心理治疗的必要性,“尽管是那样地难以言喻,心理治疗的确具有疗效,透过治疗,可以对混乱赋予意义,控制那些骇人的想法和感觉,恢复控制感与希望,使我有可能从这磨难中学得一些什么……没有一种药物可以帮忙我解决不想吃药的问题,同样地,再怎么多的心理治疗也不可能单靠它来避免再一次的发作,我需要它们一起合作来帮忙我。”心理学空间 N6Oe(w s@

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